劉 勇，楊 恒，鄭 漢，駱 宏

(合肥市濱湖醫(yī)院麻醉科，安徽 合肥 230091)

胰島素抵抗在術后較為常見，一般麻醉開始后即可發(fā)生，術后24 h內達到高峰，2～5 d恢復，如無并發(fā)癥發(fā)生，2～3周可完全恢復[1-2]。影響胰島素抵抗的手術因素主要包括手術等級、術中出血量及麻醉情況[3]。丙泊酚是一種新型的靜脈全身麻醉藥物，目前被廣泛應用于全身麻醉的誘導和維持[4-5]。楊洪勝等[6]和郝琨等[7]的研究發(fā)現(xiàn)，與七氟醚相比，丙泊酚能夠更好地抑制手術應激反應，改善胰島素抵抗。但是臨床丙泊酚有1%、2%兩種濃度，目前對于輸注不同濃度丙泊酚對圍術期胰島素抵抗及炎癥反應的影響尚不清楚，故本研究對行擇期腹部手術的患者使用不同濃度丙泊酚進行全身麻醉，探究其對患者圍術期胰島素抵抗及炎癥反應的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2018年11月至2021年1月在本院于全身麻醉下行擇期腹部手術的患者80例。所有患者美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級，年齡30～65歲，男42例，女38例，BMI 18～25 kg/m2，2型糖尿病病程1～15年。將納入患者按照丙泊酚麻醉濃度不同分為低濃度組(40例)和高濃度組(40例)。其中低濃度組患者ASA分級Ⅰ級25例，Ⅱ級15例；年齡30～62歲，平均(51.68±4.32)歲；男23例，女17例；BMI 18～23 kg/m2，平均(21.57±1.58)kg/m2；2型糖尿病病程2～14年，平均(6.42±1.78)年。高濃度組患者ASA分級Ⅰ級21例，Ⅱ級19例；年齡34～65歲，平均(52.11±4.41)歲；男19例，女21例；BMI 20～22 kg/m2，平均(22.01±1.64)kg/m2；2型糖尿病病程1～15年，平均(6.56±1.84)年。2組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。納入標準：①術前血液電解質及肝腎功能檢查均正常，未出現(xiàn)明顯的糖尿病并發(fā)癥；②術前均常規(guī)口服降糖藥治療，血糖控制良好，空腹血糖水平低于8.7 mmol/L；③擇期行腹腔鏡膽囊切除術或子宮全切術。排除標準：①術中或術后24 h內出現(xiàn)血糖過高或過低，使用胰島素降血糖或用葡萄糖升血糖；②手術時間在30 min至4 h；③因手術或患者個人原因出現(xiàn)術中大出血，需要大量輸血；④術后因患者自身或手術麻醉影響，需要轉入重癥治療室治療；⑤因患者個人原因或采血方法不當致血樣溶血，或血樣受到污染。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準[倫研批第2018(56)號]，患者及家屬對研究知情同意。

1.2 方法

所有患者麻醉前30 min肌肉注射0.5 mg戊乙奎醚。進入手術室后使用多功能生理監(jiān)測儀常規(guī)監(jiān)測血壓、脈搏、氧飽和度、心電圖、心率、雙頻指數(shù)和肌松，并開放外周靜脈通路。面罩給氧下行麻醉誘導：芬太尼2～4 μg/kg、咪達唑侖0.05 mg/kg、2%丙泊酚1.5～2.5 mg/kg和順阿曲庫銨0.1～0.3 mg/kg，氣管插管后行機械通氣，潮氣量控制在8～10 mL/kg，呼氣末二氧化碳分壓維持在35～40 mmHg，呼吸頻率保持在10～12 次/分。麻醉維持：低濃度組使用1%丙泊酚6～12 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼0.1～0.3 μg·kg-1·min-1，高濃度組使用2%丙泊酚6～12 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼0.1～0.3 μg·kg-1·min-1。術中根據患者生命體征及雙頻指數(shù)(40～50)數(shù)值調整微泵泵速，并根據肌松監(jiān)測間斷靜脈注射維庫溴銨。手術結束時即刻停藥，待患者自主呼吸恢復、呼吸頻率及潮氣量恢復至正常值，且生命體征平穩(wěn)時拔管?；颊咭庾R恢復，且各項生命體征平穩(wěn)時送返病房。術后所有患者皆行舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛。根據患者病情術中常規(guī)使用乳酸鈉林格氏液及羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液補液，術后24 h內禁止輸入脂肪乳及胰島素。

1.3 觀察指標

主要指標：①圍術期胰島素抵抗指數(shù)，于清晨抽取患者4 mL空腹靜脈血，在室溫下以3 000 r/min離心15 min，置于EP管中，保存于-80 ℃冰箱內備用。使用生化儀檢測患者空腹血糖，放射免疫法檢測空腹血胰島素，胰島素抵抗指數(shù)=空腹血糖×空腹血胰島素/22.5。②炎癥細胞因子水平，分別于手術前后抽取患者空腹靜脈血3 mL，以3 000 r/min離心取上層血清，保存于-20 ℃冰箱內備用，采用美國Beckman有限公司的分光光度計檢測腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細胞介素-10(interleukin-10，IL-10)、白細胞介素-6(interleukin-6，IL-6)水平[8]。

次要指標：①意識狀態(tài)情況，以警覺—鎮(zhèn)靜量表(observer’s assessment of alertness/sedation，OAAS)[9-10]評估患者拔管后10 min、60 min、240 min意識狀態(tài)，評估標準：5分為完全清醒，對正常聲音呼名反應迅速；4分為對正常呼名聲音反應較為遲鈍，語速較慢；3分為僅在反復呼喚或大聲呼喚后有反應，目光呆滯，語言模糊；2分為僅對輕拍或輕推有反應，不能分辨語言；1分為昏睡，對輕拍或輕推無反應。②術后恢復情況，記錄并對比2組患者拔管時間、意識恢復時間及意識消失時間。③不良反應發(fā)生情況，記錄并對比2組患者呼吸抑制、躁動、嗜睡及惡心嘔吐等不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 圍術期胰島素抵抗指數(shù)

與術前比較，2組患者術后胰島素抵抗指數(shù)均明顯升高(P<0.05)；與低濃度組比較，高濃度組術后胰島素抵抗指數(shù)更低(P<0.05)，見表1。

表1 圍術期胰島素抵抗指數(shù)

2.2 炎癥細胞因子水平

與術前比較，2組患者術后血清TNF-α、IL-6水平均明顯升高(P<0.05)，但高濃度組術后血清TNF-α、IL-6水平低于低濃度組(P<0.05)；2組患者術后血清IL-10水平均明顯升高(P<0.05)，且高濃度組術后血清IL-10水平高于低濃度組(P<0.05)，見表2。

表2 炎癥細胞因子水平

2.3 意識狀態(tài)情況

2組患者拔管后60 min OAAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；但與高濃度組比較，低濃度組拔管后10 min、240 min OAAS評分均明顯更高(P<0.05)，見表3。

表3 OAAS評分分)

2.4 術后恢復情況

與高濃度組比較，低濃度組患者意識消失時間明顯縮短(P<0.05)，2組患者拔管時間、意識恢復時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 術后恢復情況

2.5 不良反應發(fā)生情況

2組患者呼吸抑制、躁動、嗜睡、惡心嘔吐發(fā)生率及總不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 不良反應發(fā)生情況[例(%)]

3 討論

丙泊酚是一種新型靜脈全身麻醉藥物，具有作用時間短、起效迅速、患者蘇醒較快、不良反應少和不留后遺癥等特點，目前已被廣泛用于臨床[11-12]。其中1%丙泊酚乳劑為長鏈脂肪乳制劑的高脂溶性藥物(脂類含量達10%)，大劑量或長期使用可干擾血漿脂蛋白代謝[13]。2%丙泊酚是一種丙泊酚長鏈脂肪乳注射液，其濃度較1%丙泊酚乳劑增加1倍，長鏈脂肪乳減少50%[14]。為探究不同濃度的丙泊酚在腹部全身麻醉手術中的效果，本研究選取病情較為穩(wěn)定的行擇期腹部手術患者為研究對象，分別應用1%、2%丙泊酚進行全身麻醉，結果顯示，2組患者拔管后60 min OAAS評分無顯著差異，但與高濃度組比較，低濃度組患者拔管后10 min、240 min OAAS評分均明顯更高；與高濃度組比較，低濃度組患者意識消失時間更短，2組患者拔管時間、意識恢復時間比較差異無統(tǒng)計學意義。提示1%丙泊酚用于全身麻醉起效更快，其原因可能為1%丙泊酚中含有較高含量的長鏈脂肪乳，能夠降低丙泊酚的親脂性，使麻醉迅速起效[15]。

胰島素抵抗是指胰島素的外圍靶組織(骨骼肌、肝及脂肪組織)對內源性或外源性胰島素的反應和敏感性降低，是機體對胰島素生理功能反應受損的表現(xiàn)，不僅影響創(chuàng)傷后代謝的能量供應，降低機體抗感染抗休克能力，影響傷口愈合；還可增加有效血容量及血壓，增強紅細胞聚集，導致微血栓形成，從而增加心腦血管事件發(fā)生的風險[16-17]。本研究結果顯示，與術前比較，2組患者術后胰島素抵抗指數(shù)均明顯升高，但是與低濃度組比較，高濃度組該指數(shù)明顯降低?？赡苁且驗?%丙泊酚長鏈脂肪乳含量更高，大劑量或長期使用長鏈脂肪乳可干擾血脂代謝，而血脂紊亂可通過多途徑破壞機體血糖自穩(wěn)狀態(tài)，進而加重胰島素抵抗。

炎癥反應與手術創(chuàng)傷密切相關，手術可激活TNF-α、IL-8、IL-6等促炎因子，抑制IL-10等抗炎因子釋放[18-19]。其中TNF-α、IL-6在炎癥或感染發(fā)生時呈過表達，可促進炎癥反應的發(fā)生；炎癥反應發(fā)生時IL-10水平升高，從而抑制TNF-α、IL-6的釋放，減輕炎癥反應。本研究發(fā)現(xiàn)，與術前比較，2組患者術后血清TNF-α、IL-6水平均明顯升高，但與低濃度組比較，高濃度組明顯更低；2組患者血清IL-10水平均明顯升高，且與低濃度組比較，高濃度組明顯更高。提示2%丙泊酚能夠有效減輕炎癥反應，分析原因可能為2%丙泊酚能降低中性粒細胞的趨化性及黏附性，抑制其浸潤創(chuàng)傷部位，使抗炎因子得以激活，進而減輕炎癥反應；此外，2%丙泊酚還可阻斷谷氨酸對星形膠質細胞的激活，降低星形膠質細胞分泌的TNF-α、IL-6等炎癥因子水平，從而提高其炎癥抑制效果[19]。本研究還發(fā)現(xiàn)，2組患者呼吸抑制、躁動、嗜睡及惡心嘔吐等不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，提示2%丙泊酚全身麻醉用于腹部手術患者的安全性與1%丙泊酚相當。

綜上所述，1%丙泊酚起效更快，而2%丙泊酚能夠有效減輕患者術后胰島素抵抗及炎癥反應。在臨床麻醉中1%丙泊酚的麻醉效果優(yōu)于2%丙泊酚，而2%丙泊酚對2型糠尿病患者的效果更優(yōu)，對此類患者維持使用2%丙泊酚，以發(fā)揮最好的藥效。