孟凡斌，邱旭東，杜興旭，趙炳顯，馮星明

(北華大學附屬醫(yī)院，吉林 吉林 132011)

慢性創(chuàng)面又稱慢性創(chuàng)口、慢性難愈性創(chuàng)面，是指在原發(fā)基礎病的基礎上因受各種因素(如氧化反應、感染、年齡、性激素、壓力、肥胖、煙酒及營養(yǎng)狀況)影響，無法通過正常有序且及時的修復過程而達到解剖學功能上的生理狀態(tài)，從而發(fā)生病理性炎性反應狀態(tài)的創(chuàng)面，或經(jīng)1個月以上治療未能愈合也無愈合傾向的創(chuàng)面[1]，或創(chuàng)面每周縮小<15%或1個月縮小<50%的創(chuàng)面[2].慢性創(chuàng)面主要包括糖尿病、壓瘡、手術、外傷、感染性創(chuàng)面、下肢動脈硬化性閉塞癥潰瘍以及腫瘤等引起的創(chuàng)面，尤其以四肢、骶尾部及肛周多見[3-4].慢性創(chuàng)面患者占外科住院患者總數(shù)的1.5%～3.0%[5]，并且大多數(shù)患者住院周期較長，治療效果欠差，容易進展為肢體壞疽，嚴重時可導致畸形、截肢，更嚴重者甚至會危及生命.研究[6-7]表明，因慢性創(chuàng)面而導致的患者死亡率為2.5%.目前，常用VSD覆蓋、清創(chuàng)、換藥等治療方法促進創(chuàng)面愈合，或行局部皮膚移植，但是仍有部分合并糖尿病、下肢動脈硬化閉塞癥等基礎疾病的患者術后常常存在供皮區(qū)、創(chuàng)面易感染及不愈合等問題.富血小板血漿(PRP)技術為一種新型的生物技術，目前應用較廣泛，主要應用于骨科、心臟外科、運動醫(yī)學等學科，而且效果較好[8-9]，也應用于皮膚科、整形美容科、口腔頜面外科等領域[10-11].相關研究[12]發(fā)現(xiàn)：PRP技術對皮膚在上皮再生及新生血管形成中的作用明顯，在糖尿病慢性創(chuàng)面的治療上也取得了良好的實驗與臨床療效[13-15].PRP技術對小創(chuàng)面可直接愈合，對于較大創(chuàng)面則可為后續(xù)行植皮或皮瓣修復治療提供有利條件，并且治療費用相對較低.目前，PRP技術在治療慢性創(chuàng)面方向受到了很大關注.

新型中藥敷料(本研究應用巴微克，即巴克)是運用特殊復雜工藝加工制成的創(chuàng)面敷料，以無紡布或紗布加蜂蠟、凡士林為基質，不但具有保濕效果，同時還可以促進表皮生長，提高組織細胞修復質量，減少瘢痕增生.此外，油性敷料可以減少敷料與傷口的粘連、縮小換藥時的疼痛，也可降低對創(chuàng)面的損傷，可以縮短創(chuàng)面的愈合時間.本研究應用新型中藥敷料聯(lián)合PRP技術治療慢性創(chuàng)面，不僅可以縮短植皮或皮瓣修復治療時間，還可減少慢性創(chuàng)面的瘢痕增生.

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取40例北華大學附屬醫(yī)院2021年3月—2021年12月手足外科住院的慢性創(chuàng)面患者，根據(jù)患者隨機及自愿的原則將其分為新型中藥敷料聯(lián)合PRP技術組、常規(guī)換藥聯(lián)合PRP技術組，每組20例.其中，新型中藥敷料聯(lián)合PRP技術組患者男16例，女4例，年齡32～78歲，平均(56.35±11.76)歲.常規(guī)換藥聯(lián)合PRP技術組患者男15例，女5例，年齡41～82歲，平均(57.25±10.33)歲.所有患者均簽署知情同意書.

兩組患者常規(guī)基礎治療相同，其中控制糖尿病患者餐后2 h血糖≤11.1 mmol/L，低白蛋白血癥患者血白蛋白≥36.0 g/L；具有感染性滲出的患者給予細菌培養(yǎng)+藥敏試驗，并應用抗菌藥物治療；常規(guī)治療包括降低糖尿病患者血糖、提高低白蛋白血癥患者血白蛋白、抗感染、改善循環(huán)等.

1.2 入選標準及排除標準

入選標準：1)無法通過正常有序且及時的修復過程而達到解剖學功能上的生理狀態(tài)，從而發(fā)生病理性炎癥反應狀態(tài)的創(chuàng)面；2)經(jīng)1個月以上治療未能愈合，也無愈合傾向的創(chuàng)面；3)創(chuàng)面每周縮小<15%或1個月縮小<50%的創(chuàng)面.

排除標準：1)動脈閉塞且未行血管再通，即創(chuàng)面無血運者；2)血糖控制不佳者；3)血白蛋白≤36 g/L者；4)伴有心、肝、肺、腎功能障礙等嚴重疾病者；5)特殊菌群感染，抗菌藥物控制不佳者；6)依從性差，不能按照規(guī)定治療者.

1.3 治療方法

新型中藥敷料聯(lián)合PRP技術組患者入院后根據(jù)患者基礎疾病給予調整血糖、調整血白蛋白、控制感染、改善循環(huán)等治療措施，行清創(chuàng)、PRP技術治療后給予新型中藥敷料換藥；常規(guī)換藥聯(lián)合PRP技術組患者入院后，常規(guī)基礎治療同新型中藥敷料聯(lián)合PRP技術組，行清創(chuàng)、PRP技術治療后給予常規(guī)換藥.

1.4 療效判定

分別在清創(chuàng)、PRP技術治療后3 、7 、14 d觀察創(chuàng)面肉芽組織生長情況，比較兩組患者行植皮或皮瓣修復時間.

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結 果

2.1 一般資料

兩組患者性別、年齡、低蛋白血癥、糖尿病、吸煙、酗酒等比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05).見表1.

表1 兩組患者基本情況Tab.1 Basic conditions between two groups

2.2 兩組患者植皮或皮瓣修復時間

兩組臨床療效比較發(fā)現(xiàn)，新型中藥敷料組有1例患者創(chuàng)面較小，7 d換藥創(chuàng)面面積縮小較明顯，未給予植皮或皮瓣修復；常規(guī)換藥組有1例患者放棄植皮或皮瓣修復.新型中藥敷料組7 d植皮或皮瓣修復的有效率為70.0%(14例)，14 d植皮或皮瓣修復的有效率為25.0%(5例)；傳統(tǒng)換藥組7 d植皮或皮瓣修復的有效率為20.0%(4例)，14 d植皮或皮瓣修復的有效率為75.0%(15例)，兩組總有效率均為95.0%，兩組患者有效率比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05).見表2.

表2 兩組患者植皮或皮瓣修復情況Tab.2 Flap or skin graft between the two groups

2.3 典型病例

新型中藥敷料聯(lián)合PRP技術治療慢性創(chuàng)面典型病例：患者，女性，82歲，頭部皮膚損傷40 d，入院時查體：頭部皮膚缺損面積約3.2 cm×1.8 cm，周圍略紅腫，見炎性組織增生，未見感染性滲出.主要診斷為頭部皮膚缺損，高血壓Ⅲ級.入院后給予抗感染等對癥治療，3 d后行清創(chuàng)術、PRP治療，并給予新型中藥敷料換藥，術后第6天換藥時，創(chuàng)面肉芽組織生長良好，第7天給予取皮植皮術治療.

3 討 論

創(chuàng)面的愈合包括炎癥期、增生修復期及重塑成熟期，每個時期需要各種細胞及生長因子作用促進組織愈合.慢性創(chuàng)面主要是創(chuàng)面愈合的3個時期出現(xiàn)異常所導致，并且創(chuàng)面的溫濕度也對慢性創(chuàng)面的愈合有較明顯的影響，過于干燥或過于潮濕均破壞了細胞形成的正常環(huán)境，不利于創(chuàng)面的愈合.

PRP技術是通過離心的方法從自體血中提取出來的血小板濃縮物，其血小板濃度為全血中血小板濃度的3倍之多.血小板經(jīng)活化能釋放出多種生長因子，包括血小板源性生長因子(PDGF)、轉化生長因子(TGF-B)、血管內皮生長因子(VEGF)、表皮生長因子(EGF)等，均在細胞增殖、細胞分化、趨化作用和血管形成等方面發(fā)揮重要作用，這些生長因子參與組織愈合過程，且相互之間具有協(xié)同作用，可促進軟組織及皮膚愈合[16].PRP含有高濃度的白細胞，具有抗炎及抗細菌的特性，在炎癥反應和控制感染方面有重要作用[17-19].血小板中的致密顆粒中存在血清素、組織胺、多巴胺、鈣和腺苷等生物活性因子，在創(chuàng)口愈合方面也具有重要作用.PRP中含有具有為干細胞或原始細胞提供遷移和增生臨時支架的纖維蛋白，其具有生物膠作用，可影響創(chuàng)面愈合，達到收縮創(chuàng)面的功效，并能夠促進細胞修復[20].

新型中藥敷料(巴克)主要包含藏紅花、黃連、黃柏等生物技術混合提取物，其主要成分藏紅花是一種鳶尾科番紅花屬的多年生花卉，味甘性平，能活血化瘀，散郁開結，止痛；黃連具有抗菌、抗腫瘤和抗心律失常等藥理活性及清熱燥濕、瀉火解毒的功效，也具有抗菌、降血糖、抗腫瘤、保護胃黏膜等活性；黃柏具有清熱解毒、清熱燥濕的功效.敷料本身為油性敷貼，可以防止水分蒸發(fā)，具有良好的保濕效果，同時能夠快速釋放細胞再生所需的各種營養(yǎng)物質，提供皮膚及組織細胞再生所需要的濕潤環(huán)境，激發(fā)人體釋放各種再生因子，使受損細胞快速修復，同時使其和正常組織細胞一起快速分裂增殖，從而達到皮膚組織細胞修復再生、促進表皮生長、提高組織細胞修復質量、減少瘢痕增生的效果.此外，油性敷料可以減少敷料與傷口的粘連，減輕換藥時的疼痛，也降低對創(chuàng)面的損傷，可以縮短創(chuàng)面的愈合時間.

新型中藥敷料聯(lián)合PRP技術治療慢性創(chuàng)面的優(yōu)勢：1)PRP是自身提取的，不會出現(xiàn)外源性生長因子的免疫排斥，不存在異體移植中存在的傳播疾病的危險；2)PRP中有多種高濃度的生長因子，各生長因子的比例與體內正常比例較為相符，使生長因子之間有協(xié)同作用；3)新型中藥敷料不僅透氣透水性好，可以保持創(chuàng)面濕潤，還可以促進細胞增殖，換藥時減少創(chuàng)面的二次損傷，縮短創(chuàng)面愈合時間；4)新型中藥敷料為純綠色植物提取，安全無毒，其中中藥成分能夠有效抑制有害菌的繁殖，增強局部殺菌能力，同時還可以保護神經(jīng)末梢，有效減輕傷口疼痛；5)新型中藥敷料還可以修復損傷細胞，從而達到修復創(chuàng)面的作用，減少創(chuàng)面瘢痕增生；6)新型中藥敷料可以為皮下注射富血小板血漿提供濕潤的環(huán)境，延長富血小板血漿的作用時間.

綜上所述，新型中藥敷料聯(lián)合PRP技術治療慢性創(chuàng)面，既可以有效促進慢性創(chuàng)面的愈合，縮短病程周期，還可以更早地為植皮或皮瓣修復治療提供有利條件，減輕患者疼痛，減少創(chuàng)面瘢痕增生，值得臨床推廣.