秦玫瑰

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院，上海 200127

作為一種惡性腫瘤，食管癌是因食管黏膜上皮細(xì)胞病變而形成的，大部分都是局部入侵。在全球各國(guó)中，我們國(guó)家此疾病的發(fā)病率及死亡率排在首位。有資料顯示，全世界約有53.82%的此疾病新發(fā)病例出現(xiàn)在我們國(guó)家，而且主要是鱗癌〔1〕?，F(xiàn)如今，手術(shù)是醫(yī)治此疾病的關(guān)鍵方式，而放療、化療則為輔助手段。食管癌根治術(shù)是開(kāi)胸手術(shù)，易于造成比較大的創(chuàng)傷，術(shù)后需要留置多根導(dǎo)管，而且在手術(shù)復(fù)雜度上也遠(yuǎn)高于普通手術(shù)，在整個(gè)住院時(shí)期，患者的睡眠質(zhì)量都很差。有關(guān)研究指出，食管癌術(shù)后出現(xiàn)睡眠障礙的約占63.00%〔2〕。此次研究主要是對(duì)食管癌患者術(shù)后的睡眠質(zhì)量現(xiàn)實(shí)狀況進(jìn)行調(diào)查，并且就其影響因素展開(kāi)分析，以期為臨床工作者提供支持和參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用方便抽樣挑選于2018年1月至2020年6月入住上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院的食管癌術(shù)后患者372例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床確切診斷為食管腫物或者食管占位并行手術(shù)治療者，②年齡≥18歲，③術(shù)后>5 d且已轉(zhuǎn)進(jìn)普通病房，④過(guò)去沒(méi)有精神病史和睡眠障礙史，⑤知曉且自愿加入此次研究并在知情同意書(shū)上簽寫(xiě)姓名。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前同時(shí)存在多項(xiàng)并發(fā)癥，譬如COPD、哮喘、呼吸衰竭、肺部感染等；②同時(shí)存在其他臟器功能障礙或者重度器質(zhì)性病變；③術(shù)中出現(xiàn)重度損傷、出血；④術(shù)后出現(xiàn)重度并發(fā)癥、意識(shí)障礙、嗜睡、吻合口瘺、呼吸衰竭、喉返神經(jīng)損傷、食管氣管瘺等。

1.2 方法

1.2.1調(diào)查工具 ①一般資料調(diào)查表：由研究組自擬而成，涵蓋了性別、年齡、接受教育水平、家庭收入、疾病認(rèn)知、付費(fèi)方式、術(shù)后導(dǎo)管數(shù)等內(nèi)容。②匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)〔3〕：最早由Buysse等編制而成，在精神障礙、睡眠障礙患者的睡眠質(zhì)量評(píng)估方面比較適宜運(yùn)用，亦可用以評(píng)估正常人的睡眠質(zhì)量狀況。1996年，劉賢臣等將其翻譯修訂為中文版，用以對(duì)個(gè)體近1個(gè)月的睡眠狀況進(jìn)行檢測(cè)和評(píng)價(jià)，要求被測(cè)者在5～10 min 內(nèi)自己填完。有研究指出，PSQI量不但信效度較佳，而且簡(jiǎn)單易操作，能夠用以綜合評(píng)估失眠患者的睡眠質(zhì)量〔4〕。中文版PSQI的條目總數(shù)為19個(gè)，因子共有7個(gè)，即主觀睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)間、入睡時(shí)間、睡眠障礙、催眠藥物、睡眠效率、日間功能障礙。以0～3分對(duì)各因子進(jìn)行計(jì)分，將其分?jǐn)?shù)相加所得之和就是PSQI總分，為0～21分，所獲分值愈低則提示睡眠質(zhì)量愈佳。倘若>7分則可判定為存在睡眠障礙〔5〕。

1.2.2收集資料方法 由接受過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的兩位護(hù)理工作者在現(xiàn)場(chǎng)對(duì)所選入的患者做調(diào)查，并在正式開(kāi)始之前先把具體的填寫(xiě)方法和需要重點(diǎn)注意的內(nèi)容告訴患者。其中1位護(hù)士主要進(jìn)行問(wèn)卷發(fā)放，并對(duì)患者的提問(wèn)進(jìn)行釋疑；另外1位護(hù)士則專(zhuān)門(mén)對(duì)患者的答案進(jìn)行記錄，以免對(duì)后者的主觀選擇造成影響，以使問(wèn)卷的無(wú)誤性得到確保。當(dāng)場(chǎng)收回所有的量表，并且進(jìn)行細(xì)致的檢查，若發(fā)現(xiàn)有遺漏存在則要求患者當(dāng)場(chǎng)進(jìn)行補(bǔ)充填寫(xiě)。此次共發(fā)出372份問(wèn)卷，均以收回，有效回收率達(dá)到了100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者睡眠質(zhì)量總體狀況和影響因素的單因素分析

此次研究入選的患者中，男320例(86%)，女52例(14%)；年齡32～81歲，平均(63.95±5.81)歲。其術(shù)后PSQI總均分為(13.70±2.97)分，日間功能障礙、主觀睡眠質(zhì)量平均得分分別為(2.45±0.70)分、(1.69±0.73)分，相應(yīng)的單因素分析，見(jiàn)表1。不難看出，對(duì)食管癌術(shù)后患者的睡眠質(zhì)量造成影響的因素有害怕疾病本身、夜間量血壓、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供給方式、臥位不適、有無(wú)腹瀉、是否拔除胸管、夜間輸液、疼痛、是否拔除胃管、有無(wú)反酸/呃逆、有無(wú)腹脹、導(dǎo)管數(shù)量過(guò)多、擔(dān)心家庭支出等(P<0.05)。

表1 患者睡眠質(zhì)量影響因素的單因素分析(n=372)，(分，

2.2 患者睡眠質(zhì)量影響因素的 Logistic回歸分析

將自變量、應(yīng)變量分別擬定為單因素分析有價(jià)值的因素、是不是出現(xiàn)睡眠障礙，從而展開(kāi) Logistic回歸分析，各個(gè)變量的賦值情況見(jiàn)表2，表3是相應(yīng)的回歸分析結(jié)果。從中不難看出，患者睡眠障礙的危險(xiǎn)因素是反酸呃逆、疼痛、臥位不適、是否拔除胸管、是否拔除胃管、營(yíng)養(yǎng)供給方式、夜間咳嗽、導(dǎo)管數(shù)量太多等。

表2 患者睡眠質(zhì)量影響因素分析各變量賦值情況

表3 患者睡眠質(zhì)量的Logistics回歸分析

3 討論

3.1 食管癌術(shù)后患者睡眠質(zhì)量的實(shí)際狀況

睡眠是基于中樞神經(jīng)系統(tǒng)所形成的一種神經(jīng)調(diào)節(jié)經(jīng)過(guò)，是充分休息的狀態(tài)，也是機(jī)體消除疲勞所必不可少的。有研究指出，睡眠的欠缺會(huì)使患者精神處于高度緊張的狀態(tài)，致使淋巴細(xì)胞數(shù)減少、自身防御細(xì)胞功能亦會(huì)減弱，此外還會(huì)對(duì)生長(zhǎng)激素的釋放以及蛋白質(zhì)的合成造成干擾〔6〕。睡眠-覺(jué)醒期間所展現(xiàn)出來(lái)的各種功能障礙即為日常所言的睡眠障礙，它對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的有效調(diào)節(jié)以及機(jī)體功能的恢復(fù)都會(huì)造成一定的阻礙，致使個(gè)體的活動(dòng)能力有所減弱，重者甚至出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能異常、切口恢復(fù)速度變緩、感染概率加大、住院時(shí)間增加等〔7〕。在腫瘤患者當(dāng)中，睡眠模式改變的發(fā)生率約為18%～70%。從此次研究的結(jié)果可以看出，在食管癌患者中，出現(xiàn)此障礙者約占62.9%，這和有關(guān)研究的結(jié)論基本無(wú)異。從本次調(diào)查可以看出，此疾病患者術(shù)后 PSQI總分稍高于相關(guān)研究〔8〕。由此可見(jiàn)，食管癌術(shù)后患者存在睡眠障礙。因?yàn)槭彻馨┦中g(shù)的創(chuàng)傷比較大，長(zhǎng)時(shí)間的睡眠障礙會(huì)使機(jī)體的生理活動(dòng)變得有所不同，使患者出現(xiàn)一些消極情緒，如煩躁等，從而引發(fā)消化障礙等，還會(huì)使機(jī)體的免疫力減弱，進(jìn)而形成惡性循環(huán)，對(duì)患者健康的恢復(fù)以及生活質(zhì)量的提升都造成了較大的干擾。

3.2 食管癌術(shù)后患者睡眠質(zhì)量影響因素和應(yīng)對(duì)策略

3.2.1疼痛 手術(shù)會(huì)使機(jī)體組織受損，從而刺激到傷害性感受器，使患者出現(xiàn)極其強(qiáng)烈的急性疼痛，引發(fā)復(fù)雜度較高的病理生理反應(yīng)。食管癌開(kāi)胸手術(shù)有著比較大的創(chuàng)設(shè)，而且切口在肋間位置，手術(shù)中難免不會(huì)傷及肋間神經(jīng)及其分支，而且手術(shù)之后隨著患者呼吸運(yùn)動(dòng)的改變，切口張力會(huì)變大，從而致使機(jī)械性刺激加大，使其痛感更強(qiáng)，在咳嗽、深呼吸以及翻身的時(shí)候這種感覺(jué)尤為突出。有資料指出，在外科手術(shù)里，疼痛感最強(qiáng)的就是胸外科手術(shù)〔9〕。所以，在手術(shù)前要做好相應(yīng)的宣傳教育工作，將疼痛的真正原因告訴患者，教會(huì)他們?nèi)绾螌?duì)自控鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行無(wú)誤運(yùn)用，待其麻醉清醒之后對(duì)其疼痛狀況進(jìn)行評(píng)分，并予以合適的鎮(zhèn)痛藥，撤掉鎮(zhèn)痛泵之后可以考慮對(duì)非甾體止痛藥進(jìn)行預(yù)防性運(yùn)用。讓患者知曉在咳嗽的時(shí)候，將傷口用枕頭輕壓，而且調(diào)慢呼吸，能夠使痛感減弱。

3.2.2臥位不適 食管癌術(shù)后一般都要讓患者取半臥位，將床頭上抬 30°～60°，這不但能夠降低膈肌，使胸腔容量加大，對(duì)胸液引流、呼吸都十分有益，而且還可以促進(jìn)咳嗽排痰，使疼痛感減弱〔10〕；此外還能夠使鼻飼的時(shí)候出現(xiàn)食管反流的概率有所減小，對(duì)吻合口瘺、反流性食管炎進(jìn)行有效的預(yù)防。然而，就臨床中的現(xiàn)實(shí)狀況來(lái)看，許多患者對(duì)此臥位比較抗拒，或者是堅(jiān)持不了太長(zhǎng)時(shí)間。究其根本，或許是由于保持此體位的時(shí)候患者尾骶部、北部的剪切力會(huì)使其感覺(jué)不適。相較于低坡臥位、平臥位而言，半臥位的時(shí)候，患者的尾骶部所擔(dān)負(fù)的壓力遠(yuǎn)勝于前二者，從而使其睡眠質(zhì)量降低，故而不斷地改變睡姿。張玉嬌和廖小青〔10〕指出，夜間運(yùn)用頭高位(15°～30°)或者低角度半臥位(30°～45°)可以促使患者更好地入睡，而且更易于被其所接受。在臨床中盡可能將夜間治療減到最少，另外還要告訴患者在手術(shù)后應(yīng)該及早下床，并且進(jìn)行一些適度的活動(dòng)，加快胃腸蠕動(dòng)的速度，同時(shí)按其主訴的胃脹狀況來(lái)對(duì)鼻飼速度加以調(diào)節(jié)。結(jié)合患者的現(xiàn)實(shí)狀況來(lái)對(duì)其臥位的角度進(jìn)行適度的更改，使其知曉如何在床上正確地進(jìn)行翻身活動(dòng)，以使其舒適感有所提升，夜間睡眠質(zhì)量有所提升。

3.2.3反酸/呃逆 食管癌術(shù)后，食管下段括約肌、膈食管韌帶膈肌腳、食管胃角均重度受損，易于造成胃食管反流〔11〕。手術(shù)中會(huì)切斷胃迷走神經(jīng)干的切斷，而且手術(shù)后胸胃生理解剖也會(huì)變得不一樣，這些都會(huì)造出術(shù)后胸胃排空延遲，從而引發(fā)反酸和呃逆〔12〕。故而，術(shù)后在對(duì)患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)候，要把床頭上抬，助其保持半臥位，同時(shí)鼓勵(lì)其及早下床進(jìn)行活動(dòng)，然而切不可下蹲、低頭等，從而使胃功能及早康復(fù)。此外，還要找找醫(yī)囑對(duì)嗎丁啉等促胃腸蠕動(dòng)藥加以運(yùn)用。若有反酸和呃逆發(fā)生，就要幫助患者馬上坐起來(lái)，在及時(shí)吐出反流物之后做好口腔清潔，以免出現(xiàn)誤吸導(dǎo)致肺部感染或是窒息。對(duì)于能夠經(jīng)口進(jìn)食的患者，要告訴他們食物要易于消化、清淡，而且要每餐少吃一點(diǎn)，可以多吃幾餐，盡可能不對(duì)刺激性強(qiáng)、太涼和太熱、脂肪含量高等食物進(jìn)行使用。除了這些以外，還要告訴患者在臥位的時(shí)候切不可進(jìn)食。

3.2.4導(dǎo)管留置狀況 從此次研究的結(jié)果可以看出，是否拔除胃管、是否拔除胸管和導(dǎo)管數(shù)量都是影響患者睡眠質(zhì)量的因素，而且導(dǎo)管數(shù)愈少則睡眠指數(shù)得分愈高。有研究發(fā)現(xiàn)，管道會(huì)極大地干擾患者的睡眠。食管癌術(shù)后患者一般情況下留置的導(dǎo)管數(shù)量較多，這會(huì)使其活動(dòng)、體位等都受到約束?；颊吆ε伦约悍戆压茏訅旱剑噪y以安心地入睡。楊芳蘭等〔13〕提出，術(shù)后非限制體位可以使患者的舒適感有所提升，促使其及早恢復(fù)健康。胃管與胸管是所有食管癌術(shù)后都需要留置的，是不是拔管會(huì)極大地影響其睡眠質(zhì)量。具體來(lái)說(shuō)，或許是由于胸管末端在胸腔里會(huì)隨著呼吸的改變而對(duì)胸壁形成一定的刺激，從而使患者發(fā)生咳嗽，并形成痛感。因而，在現(xiàn)實(shí)工作當(dāng)中，護(hù)理工作者在助患者翻身的時(shí)候動(dòng)作不可太重，盡可能柔和一些，以防造成管道脫出和疼痛，把所有的導(dǎo)管固定好，以防壓折，同時(shí)還要做好對(duì)患者的心理干預(yù)，弱化其消極情緒。對(duì)其設(shè)立個(gè)性化的康復(fù)方案，促使其肺復(fù)張，盡可能讓胸管留置的時(shí)間有所減短。術(shù)后之所以要進(jìn)行胃腸減壓，主要就是為了使胃腸道里的壓力有所減輕，使腹脹和胃腸壁的血液循環(huán)情況得以改善，及早恢復(fù)胃腸功能。待患者麻醉醒來(lái)之后，要鼓勵(lì)其及早下床進(jìn)行活動(dòng)，讓胃腸運(yùn)動(dòng)的速度有所加快，以使留置胃管的時(shí)間盡可能短。

3.2.5營(yíng)養(yǎng)供給方式 由于每位患者的腫瘤的部位都不一樣，所以所行手術(shù)的方法亦有區(qū)別。腹部-頸部?jī)汕锌谑彻芮谐g(shù)、胸-腹-頸三切口食管次全切除術(shù)、食管-胃頸部吻合術(shù)、食管-胃頸部吻合術(shù)等都是現(xiàn)如今比較多見(jiàn)的食管癌手術(shù)。按所運(yùn)用的手術(shù)方式，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管的留置也有一定的相異性。當(dāng)前，主要是空腸造瘺管、鼻-胃-十二指腸管。從表2不難看出，相較于空腸造瘺患者來(lái)說(shuō)，留置鼻飼營(yíng)養(yǎng)管患者發(fā)生睡眠障礙的概率相對(duì)更高。究其根本，或許是因?yàn)楹笠环N導(dǎo)管是經(jīng)鼻放進(jìn)胃和十二指腸，患者的異物感勝于空腸造瘺管，再加上主要是以3M 膠布卷曲來(lái)固定鼻胃管的，若是留置的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，那么鼻部皮膚黏膜就易于出現(xiàn)壓力性損傷。因而，在開(kāi)展臨床工作期間要對(duì)膠布進(jìn)行勤換，從而使鼻部壓力有所減輕，避免上述損傷的出現(xiàn)。

3.2.6咳嗽 食管癌手術(shù)之后，不管是留置胸管還是胃管，或是胸腔積液，都會(huì)對(duì)患者形成一定的刺激，使其咳嗽。術(shù)中受損的肺組織等會(huì)弱化呼吸運(yùn)動(dòng)，尤其是在肺組織進(jìn)行牽拉或者擠壓的時(shí)候，極易使健康肺受損，而且還會(huì)導(dǎo)致開(kāi)胸側(cè)肺組織出現(xiàn)肺水腫，這定會(huì)傷及肺功能，減弱患者咳嗽排痰的能力。手術(shù)之后，因?yàn)榍锌诒容^疼，再加上膈肌受損所導(dǎo)致的咳嗽無(wú)力等，同時(shí)氣管上皮細(xì)胞纖毛運(yùn)動(dòng)能力降低，反射比較滯緩，從而使得痰液匯聚在一起，進(jìn)而導(dǎo)致肺部感染和不張。所以，有效的咳嗽咳痰頗為關(guān)鍵，對(duì)于年紀(jì)較大的患者更是如此。在臨床中，要按醫(yī)囑對(duì)患者進(jìn)行霧化吸入，同時(shí)以輕拍背部等方式助其把痰液向外排出。

3.2.7其他影響因素 ①害怕疾病本身。 患者由于過(guò)于憂慮自己所得的疾病，不斷地出現(xiàn)消極情緒，或許會(huì)因此而使其網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)活動(dòng)變得更強(qiáng)，而且交感神經(jīng)更興奮、血漿里的去甲腎上腺素水平也有所提升等，造成的結(jié)果就是快動(dòng)眼運(yùn)動(dòng)睡眠、深睡眠重度不足，睡眠狀態(tài)持續(xù)改變、夜間多次醒來(lái)〔14〕。所以，醫(yī)護(hù)工作者，特別是責(zé)任制護(hù)士，要做好對(duì)患者心理狀況的及時(shí)、有效評(píng)估，鼓勵(lì)其將具體的原因說(shuō)出來(lái)，并對(duì)此展開(kāi)分析。針對(duì)具體的原因，可以借助多個(gè)途徑來(lái)開(kāi)展立體式宣教方式，以使患者對(duì)疾病的認(rèn)知有所提升，樹(shù)立起信心，以使其心理壓力有所減輕，睡眠質(zhì)量有所提升。②夜間測(cè)血壓和輸液。夜間輸液和測(cè)量血壓都要對(duì)患者的體位進(jìn)行更改，而且在完成其中后者的時(shí)候的充氣壓力會(huì)讓患者感到更難受。所以，醫(yī)護(hù)工作者要對(duì)患者的生命體征的平穩(wěn)性進(jìn)行無(wú)誤評(píng)估，減少非必要的測(cè)量，倘若必須要測(cè)，就盡可能在患者未睡著的時(shí)候測(cè)，或是動(dòng)作盡可能輕一些。護(hù)理工作者要借助多個(gè)途徑來(lái)對(duì)感染進(jìn)行預(yù)防，使預(yù)防性的抗生素運(yùn)用盡可能少一些，而且將治療、補(bǔ)液等最好集中在一起進(jìn)行，從而使對(duì)患者的夜間打擾得以減少。③擔(dān)心家庭支出。近些年以來(lái)，食管癌的診療成本在不斷地提高，而且藥費(fèi)較高〔15〕。隨著醫(yī)療水準(zhǔn)的持續(xù)提升，胸腔鏡手術(shù)逐漸被作為首選方式，盡管能夠有效地控制術(shù)后并發(fā)癥，但是由于手術(shù)期間要對(duì)諸多的一次性醫(yī)療器械加以運(yùn)用，從而患者所需支付的醫(yī)藥費(fèi)較高，患者心理上難以接受。故而，醫(yī)護(hù)工作者要結(jié)合每個(gè)患者的現(xiàn)實(shí)狀況，對(duì)具體的治療以及藥品運(yùn)用進(jìn)行合理規(guī)劃，以使費(fèi)用有所減少。另外，醫(yī)院工作者在對(duì)交款單進(jìn)行送交的時(shí)候，盡可能不要讓患者知曉，以使其心理壓力得以減輕。

綜上所述，睡眠障礙幾乎是每個(gè)食管癌術(shù)后患者都存在的問(wèn)題，但是每個(gè)食管癌患者術(shù)后睡眠質(zhì)量都比較差，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)其影響因素有所了解，而且要基于此設(shè)立相應(yīng)的干預(yù)策略并將其落到實(shí)處，以使患者的睡眠質(zhì)量有所提升，及早恢復(fù)健康。此次研究尚有一些不足之處，所選的樣本數(shù)量比較少，選用的工具也比較少，今后的研究要在這些方面做改進(jìn)，以使最終所獲的結(jié)果更加精準(zhǔn)無(wú)誤。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突