方源 李江 郭曉征

南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院兒科一病區(qū) 473000

新生兒窒息是指因生產(chǎn)前后或分娩時(shí)各種原因?qū)е碌奶喝毖?、娩出? min內(nèi)無法自主呼吸，并出現(xiàn)以低氧血癥、高碳酸血癥、酸中毒為主要病理性改變的疾病〔1〕。新生兒窒息的主要臨床癥狀為面部和全身皮膚青紫色，或皮膚蒼白，口唇暗紫，同時(shí)，容易引發(fā)缺氧缺血性腦病和多器官功能衰竭等并發(fā)癥，嚴(yán)重危及患兒生命〔2〕。因此，對(duì)新生兒窒息患者采取及時(shí)有效的護(hù)理措施，可在一定程度改善患兒預(yù)后。目前的常規(guī)治療護(hù)理的主要方式是先由醫(yī)生對(duì)新生兒窒息原因進(jìn)行診斷，再和護(hù)士實(shí)施新生兒自主呼吸措施〔3-4〕。但鑒于新生兒的特殊性，在與之建立親密聯(lián)系方面，常規(guī)治療護(hù)理仍存在欠缺。有研究指出，袋鼠式護(hù)理(KMC)在增進(jìn)母嬰情感交流、幫助母親角色成長(zhǎng)方面具有一定優(yōu)勢(shì)〔5〕。但目前KMC主要集中在新生兒能量代謝、睡眠、呼吸以及循環(huán)等多方面的護(hù)理〔6〕，關(guān)于KMC對(duì)新生兒窒息方面研究甚少。本研究擬探究KMC配合循證干預(yù)措施對(duì)新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)窒息患兒神經(jīng)行為及家長(zhǎng)滿意度的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年12月南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院診治的NICU窒息患兒186位，按隨機(jī)數(shù)表法分兩組，均93例。對(duì)照組行常規(guī)治療護(hù)理，研究組行袋鼠式護(hù)理配合常規(guī)治療護(hù)理。其中對(duì)照組男53例，女40例；胎齡31～35周，平均(33.0±0.6)周；出生時(shí)體重2.25～3.50 kg，平均(3.00±0.15)kg；出生后1 min阿普加(Apgar)評(píng)分3～7分，平均(5.5±0.8)分；患兒母親年齡23～43歲，平均(31.0±3.6)歲；患兒父親年齡25～45歲，平均(33.0±3.8)歲；患兒母親學(xué)歷：高中以下42例、?？?1例、本科以上20例；患兒父親學(xué)歷：高中以下38例，專科33例，本科以上22例。研究組男55例，女38例；胎齡31～34周，平均(33.0±0.5)周；出生時(shí)體重2.30～3.45 kg，平均(3.00±0.18)kg；出生后1 min Apgar評(píng)分3～7分，平均(5.6±0.7)分；患兒母親年齡22～45歲，平均(32.0±3.5)歲；患兒父親年齡24～46歲，平均(34.0±3.5)歲；患兒母親學(xué)歷：高中以下40例，專科32例，本科以上21例；患兒父親學(xué)歷：高中以下36例，?？?5例，本科以上22例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合新生兒窒息相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔7〕：出生后1 min的Apgar 評(píng)分0～3 分為重度窒息，4～7分為輕度窒息。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①出生后1 min的Apgar評(píng)分<7分；②患兒家屬知情且簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①家長(zhǎng)伴有肝炎、梅毒等傳染性疾??；②家長(zhǎng)一方或雙方是無民事或限制民事行為能力人；③中途退出者。

1.2 方法

(1)對(duì)照組行常規(guī)治療護(hù)理，具體措施包括:①維持自主呼吸：配合醫(yī)生按通暢氣道-建立呼吸-恢復(fù)循環(huán)-藥物治療-評(píng)價(jià)的程序進(jìn)行呼吸復(fù)蘇。②加強(qiáng)監(jiān)護(hù)：患兒取側(cè)臥位，密切監(jiān)測(cè)患兒情況，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)通知醫(yī)生，直至患兒呼吸狀態(tài)穩(wěn)定。③對(duì)患兒進(jìn)行保暖：將患兒置于遠(yuǎn)紅外保暖床上，病情穩(wěn)定后，可置于暖箱中，維持肛溫在36.5～37.0℃。(2)研究組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上加用行配合干預(yù)。①KMC前：告知家長(zhǎng)患兒目前的病情，并向家長(zhǎng)講解有關(guān)皮膚接觸的基本原理，根據(jù)家長(zhǎng)的文化程度向家長(zhǎng)提供手冊(cè)、視頻等資料讓其了解相關(guān)信息，面對(duì)面對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行的培訓(xùn)。②KMC中：對(duì)窒息新生兒采取措施，并評(píng)估心率在正常范圍內(nèi)、新生兒的皮膚充盈良好時(shí)即可開始KMC。在家長(zhǎng)進(jìn)行KMC時(shí)，提示家長(zhǎng)注意抱患兒的姿勢(shì)和體位，一方面是患兒放置在家長(zhǎng)胸前，保持患兒順暢呼吸的姿勢(shì)，患兒的頸部以下至腳被完全包裹與胸前；另一方面是父母姿勢(shì)的舒適度，因KMC時(shí)間較長(zhǎng)，需要家長(zhǎng)長(zhǎng)時(shí)間保持姿勢(shì)，才能給予患兒安靜穩(wěn)定的睡眠環(huán)境，家長(zhǎng)KMC過程中可以變換姿勢(shì)，但動(dòng)作幅度要輕柔舒緩，可以給護(hù)理的家長(zhǎng)一面小鏡子，便于家長(zhǎng)從鏡子里觀察寶寶的表情和狀態(tài)。③隨時(shí)備好搶救儀器，密切監(jiān)測(cè)患兒生命體征，特別是KMC前15 min和結(jié)束后15 min，要進(jìn)行體溫、呼吸、心率和血氧飽和度(SaO2)監(jiān)測(cè)。做好保暖措施，并調(diào)節(jié)光線強(qiáng)度、播放輕柔音樂等，使新生兒感受到溫暖、安全、放松和愉悅。每次持續(xù)時(shí)間為1 h，3～4次/w，兩組均干預(yù)2 w。

1.3 觀察指標(biāo)

①神經(jīng)行為評(píng)分：采用新生兒20項(xiàng)行為神經(jīng)評(píng)分法〔8〕(NBNA)分析兩組新生兒神經(jīng)行為變化，包括5個(gè)方面的內(nèi)容:行為能力(6項(xiàng))、被動(dòng)肌張力(4項(xiàng))、主動(dòng)肌張力(4項(xiàng))、原始反射(3項(xiàng))和一般反應(yīng)(3項(xiàng))共20項(xiàng),每項(xiàng)0～2分，滿分為40分。評(píng)分越高表明新生兒神經(jīng)行為越良好。②家長(zhǎng)滿意度：采用醫(yī)院自制的護(hù)理滿意度調(diào)查表，主要包括患者的心理狀態(tài)、健康知識(shí)掌握情況、住院環(huán)境及護(hù)理人員的服務(wù)態(tài)度等，總分100分，非常滿意：≥90分，滿意：80～89分，一般：70～79分，不滿意：≤69分，得分越高顯示患者對(duì)護(hù)理滿意度越高?？倽M意度=(總例數(shù)-不滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組神經(jīng)行為評(píng)分比較

研究組神經(jīng)行為評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組神經(jīng)行為評(píng)分比較(分，

2.2 兩組家長(zhǎng)滿意度比較

研究組家長(zhǎng)滿意度(95.70%，非常滿意55例，滿意20例，一般14例，不滿意4例)顯著高于對(duì)照組家長(zhǎng)滿意度(87.10%，非常滿意42例，滿意17例，一般22例，不滿意12例)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.376，P<0.05) 。

3 討論

新生兒窒息是新生兒圍產(chǎn)期死亡的主要原因之一。一般來說，胎兒和新生兒對(duì)缺氧的耐受力比成人強(qiáng)，如果短時(shí)間缺氧而引起的輕度窒息，較少留下后遺癥，但如果持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)4 min以上，則會(huì)對(duì)患兒造成不可逆的腦損傷，如生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、智力低下、癲癇、癱瘓等。因此，密切監(jiān)測(cè)胎兒、患兒的呼吸狀況，在發(fā)現(xiàn)窒息后的第一時(shí)間積極搶救和做好后續(xù)護(hù)理措施，可有效減少因窒息造成的不利影響〔9-10〕。NICU是治療新生兒危重疾病的集中病室，是為了對(duì)高危新生兒進(jìn)行病情的連續(xù)監(jiān)護(hù)和及時(shí)有效的搶救治療和護(hù)理而建立的，目的是減少新生兒的病死率，促進(jìn)新生兒的生長(zhǎng)發(fā)育。常規(guī)治療護(hù)理面對(duì)新生兒呼吸中樞發(fā)育不成熟、調(diào)節(jié)功能差、呼吸不規(guī)則、易出現(xiàn)呼吸暫停等情況時(shí)，第一步是診斷新生兒窒息原因，根據(jù)原因?qū)嵤┚S護(hù)自主呼吸等護(hù)理措施，是目前常見的新生兒窒息治療護(hù)理措施〔11-12〕。本研究表明，常規(guī)治療護(hù)理具有一定的可操作性，但在家長(zhǎng)滿意度方面仍有待提高。

KMC是一種新興的護(hù)理理念，其主要方式是在積極治療的基礎(chǔ)上，要求新生兒父母同新生兒經(jīng)常進(jìn)行長(zhǎng)期、大規(guī)模的皮膚接觸，在護(hù)理的過程中，可讓父母用語言與新生兒交流，促進(jìn)觸覺和聽覺的傳遞。KMC的主要原理在于，利用皮膚這一人體最大的感覺器官，通過皮膚的感覺功能，在新生兒與父母溫和的皮膚接觸中，充分刺激分布在皮膚上的各種感受器，從而將這類觸覺刺激傳遞到大腦〔13〕。蔣曄暉等〔14-15〕研究發(fā)現(xiàn)，視覺和聽覺形成的信息也能通過皮膚上的感受器傳遞到人體的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從而激發(fā)中樞感受點(diǎn)，促進(jìn)新生兒神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育和智力的形成。在新生兒窒息中，雖然經(jīng)過積極的治療可暫時(shí)脫離生命危險(xiǎn)，但短暫的窒息可能會(huì)導(dǎo)致新生兒神經(jīng)行為發(fā)育遲緩以及腦癱等嚴(yán)重后遺癥，對(duì)新生兒的智力發(fā)育造成影響。KMC可以在新生兒這一特殊的群體中，利用父母與嬰兒的天然親密感，通過長(zhǎng)時(shí)間大面積密切接觸進(jìn)行觸覺刺激，從而促進(jìn)新生兒的神經(jīng)發(fā)育。本研究結(jié)果顯示，研究組神經(jīng)行為評(píng)分以及家長(zhǎng)滿意度均優(yōu)于對(duì)照組，提示KMC能為新生兒提供一個(gè)安全適宜的環(huán)境，穩(wěn)定其生理狀態(tài)，增加有效睡眠時(shí)間，減少身體消耗。與此同時(shí)，運(yùn)用KMC過程中，一方面父母可以擁抱和愛撫新生兒，另一方面父母通過語言對(duì)新生兒進(jìn)行交流和安撫，可以增加父母與新生兒之間的感情，讓家長(zhǎng)實(shí)時(shí)關(guān)注患兒的具體情況，提高家長(zhǎng)滿意度，同時(shí)引發(fā)新生兒整個(gè)神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)的正反饋，對(duì)新生兒的生長(zhǎng)發(fā)育有利。

綜上，對(duì)NICU窒息患兒采用KMC配合循證干預(yù)措施，更有利于促進(jìn)神經(jīng)發(fā)育，提高家長(zhǎng)滿意度。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突