王秀偉 邢東可 王秀紅

1許昌市婦幼保健院兒科 461000；2許昌市婦幼保健院兒童保健科 461000；3許昌市人民醫(yī)院兒科 461000

新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)是指新生兒因窒息缺氧導致的腦神經功能病變〔1〕，是各種因素導致新生兒發(fā)生窒息引發(fā)的神經功能損傷，患兒可表現(xiàn)為腦性癱瘓、智力低下及共濟失調等神經功能障礙，給患兒自身及家庭均帶來了嚴重的影響，尤其是重度HIE，患兒預后更差。目前，臨床共識普遍認為對HIE患兒在出生后早期診斷及早期干預對于改善預后意義重大〔2-4〕，治療越早、康復干預越早越利于患兒神經功能的恢復，同時還可阻止及延緩病情的進一步進展。臨床報道顯示〔5-7〕，早期撫觸及針灸等措施均有助于促進HIE患兒發(fā)育，為此，本課題組對診治的重度HIE患兒采取早期撫觸聯(lián)合聲光刺激進行干預，以探討對HIE患兒發(fā)育的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1～10月在許昌市婦幼保健院診治的重度HIE患兒60例為研究對象。納入標準；①患兒均符合HIE的診斷標準及分期〔1〕，并經過頭顱CT等檢查進一步明確診斷，②患兒為足月新生兒，③日齡≤7 d，④家長知情同意，自愿參與本研究。排除標準：①有先天性代謝性疾病、遺傳性疾病或先天性心臟病等，②其他因素所致腦損傷，③低體重兒，④合并有心、肝、腎等其他重要臟器功能異常。將患兒隨機分為對照組與觀察組，每組30例。對照組中男17例，女13例；分娩孕周(39.11±0.79)周；出生體重(3.23±0.47)kg；出生后1 min阿普加(Apgar)評分(3.52±0.67)分；日齡(2.28±0.44)d；分娩方式：剖宮產22例，陰道助產6例，陰道自然分娩2例。觀察組中男16例，女14例，分娩孕周(39.15±0.76)周；出生體重(3.25±0.44)kg；出生后1 min Apgar評分(3.57±0.62)分；日齡(2.25±0.40)d；分娩方式：剖宮產21例，陰道助產7例，陰道自然分娩2例。兩組患兒性別、分娩孕周、出生體重、出生后1 min Apgar評分、日齡及分娩方式等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

兩組患兒在確診后均給予常規(guī)吸氧、降顱內壓、營養(yǎng)神經藥物等治療，同時給予護理干預。兩組除了進行常規(guī)護理干預之外均進行HIE護理干預，對照組給予早期撫觸，觀察組給予早期撫觸聯(lián)合聲光刺激干預。

1.2.1早期撫觸干預 ①環(huán)境要求。室溫28～30℃，濕度50%～60%。②撫觸時機?；純翰∏榉€(wěn)定，在哺乳后90 min或者哺乳前30～60 min時進行撫觸，可選擇在午后患兒沐浴后或及夜間睡覺清醒時。③撫觸方法。撫觸者先溫水洗手，然后將潤滑油涂抹于患兒身體，用雙手拇指指腹或雙掌進行撫觸，撫觸嚴格按照國際撫觸標準順序及手法進行〔8〕，部位依次為頭部、胸部、腹部、背部及四肢、手足，每次撫觸時間控制在25～30 min，2次/d。

1.2.2早期聲光刺激干預 聲光刺激干預可選擇撫觸干預結束后開展，環(huán)境溫濕度等同前。聲光刺激干預方法具體如下：將直徑大約為5 cm的紅色有亮光及擠壓可出聲音的小球(或選擇其他顏色鮮艷的小球)置于在患兒眼睛正前方20 cm處，沿著水平方向移動小球吸引患兒的注意力，觀察患兒眼睛是否跟隨小球轉動，同時擠壓小球發(fā)出聲音，要求小球發(fā)出的聲音柔和，頻率適中，訓練時間為15 min，2次/d，可根據(jù)患兒視覺及聽覺發(fā)育情況逐漸增加刺激的時間及頻率，也可讓患兒母親隨時根據(jù)需要進行刺激干預，同時患兒母親在每次哺乳時要用輕柔的語氣呼喚患兒，每天不定時和患兒對話，以刺激患兒的聽覺發(fā)育。

1.3 觀察指標

①采取智能發(fā)育指數(shù)(MDI)和運動發(fā)育指數(shù)(PDI)評估患兒干預前和干預12個月后的智力和運動發(fā)育情況，MID和PDI均越高提示患兒智力和運動功能越好。②在干預12個月后采取格賽爾(Gesell)發(fā)育量表評估患兒智力發(fā)育情況，此量表包括適應性、語言、大運動、精細運動、社交能力5個功能區(qū)，并計算各能區(qū)發(fā)育商。③觀察患兒干預前和干預12個月后的體重及身高情況。④觀察并比較患兒腦性癱瘓發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患兒干預前后MDI和PDI比較

兩組干預前MDI和PDI比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，干預12個月后較干預前明顯升高(P<0.05)，且觀察組高于對照組(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患兒干預前后MDI和PDI比較(分，

2.2 兩組患兒干預12個月后發(fā)育商比較

干預12個月后觀察組Gesell 發(fā)育量表中適應性、語言、大運動、精細運動、社交能力發(fā)育商均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患兒干預12個月后發(fā)育商比較(分，

2.3 兩組患兒干預前后體重及身高比較

兩組患兒干預前體重及身高比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，干預12個月后體重和身高均明顯高于干預前(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患兒干預前后體重及身高比較

2.4 兩組患兒腦性癱瘓發(fā)生情況比較

干預后12個月對照組腦性癱瘓發(fā)生率為30.00%(9/30)，高于觀察組的6.67%(2/30)，比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.445，P=0.020)。

3 討論

HIE的發(fā)生與多種因素有關，患兒會因致病因素導致腦神經細胞的缺血缺氧，最終引起神經功能損傷，從而致殘及致死，早期的干預治療可改善患兒的神經功能障礙，阻止及減輕神經系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生是治療的主要目的。新生兒的神經發(fā)生并不完全，如果在功能發(fā)生窘迫或者分娩過程中發(fā)生窒息，均可能導致腦神經細胞的缺氧缺血，導致神經能力代謝障礙，氧自由基生成增加，損傷腦神經細胞，在出生后1年之內新生兒的中樞神經具有發(fā)育速度快、可塑性強等特點〔9-11〕，因此這段時期對于HIE的干預治療較重要，在出生后的1年內如果能進行有效的治療及康復干預，對于新生兒的智力和運動發(fā)育均是有益的。

人類的皮膚是中樞神經系統(tǒng)的感受器，通過皮膚可感受到外界刺激，在撫觸的刺激下刺激信號可通過皮膚傳遞到中樞神經系統(tǒng)，在中樞神經系統(tǒng)的處理下再下傳到皮膚產生應答反應，再次過程中交感神經和迷走神經均有參與，因此撫觸不僅可刺激中樞神經系統(tǒng)還會對迷走神經及交感神經也有一定刺激作用，多重的作用可促進生長激素、胃泌素、促腎上腺皮質激素等多種與發(fā)育相關的激素分泌〔12-14〕，同時撫觸還可增加中樞神經系統(tǒng)的學習記憶能力及可塑性，促進神經纖維的生長，因此，觸摸HIE患兒已經成為治療HIE的主要康復干預方式，撫觸越早干預效果越好，早期撫觸對于促進智力和運動發(fā)育已經被大量臨床研究所證實〔15-17〕。視覺和聽覺是人體的原始感受功能，在出生的2 w即可注視問題，將視線集中在一個物體上，在大約1個月后就能隨著物體進行視覺的移動，在第4個月開始就能對顏色有一定的分辨能力，特別對鮮艷的顏色最興奮。在聽覺發(fā)育方面，出生后即可有一定的聽覺能力，在3個月左右聽覺即可集中，同時能感受到不同方位來源的聲音，同時還可對愉悅的聲音表現(xiàn)愉快?？梢钥闯?，視覺和聽覺在1歲內也發(fā)育較快，在1歲進行有效的視覺和聽覺刺激，將顏色較鮮艷的東西在患兒眼睛前晃動，可刺激和促進患兒視覺運動的發(fā)育，同時給予頻率較溫和的聲音讓患兒聽覺也參與其中，有助于促進聽覺發(fā)育。本研究提示，聯(lián)合聲光刺激干預有利于重度HIE患兒的智力和運動發(fā)育，這與相關研究結果一致〔15-20〕，分析原因是聲光刺激聯(lián)合撫觸干預是多途徑對中樞神經系統(tǒng)形成刺激，而早期撫觸相對干預刺激途徑單一，同時本研究也表明，早期撫觸聯(lián)合聲光刺激對于降低神經后遺癥更為有利。

綜上所述，對重度HIE患兒給予早期撫觸能明顯有助于促進智力和生長發(fā)育，改善運動功能，但是在早期撫觸的基礎上聯(lián)合聲光刺激，更能有助于患兒智力和生長、運動功能發(fā)育的改善，降低腦性癱瘓的發(fā)生率，而且早期撫觸及聲光刺激干預操作簡單，家長容易掌握，可隨時開展。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突