劉杰 成晶晶 姜亦倫

1江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院重癥監(jiān)護室，南京 210028；2東南大學附屬中大醫(yī)院無錫分院，無錫 214100

腦性昏迷是由重型的顱腦損傷、顱內(nèi)出血、腦疝等產(chǎn)生的繼發(fā)性腦干損傷、顱內(nèi)壓持續(xù)增高進而引起的顱腦嚴重缺氧缺血而導致持續(xù)昏迷不醒，甚至發(fā)生呼吸心臟驟停，經(jīng)治療后，生命體征基本平穩(wěn)，顱內(nèi)壓基本恢復正常，但患者依然處于昏迷的狀態(tài)〔1-2〕。目前，臨床對主要以促進該病患者恢復意識，改善大腦皮層腦電生理，降低并發(fā)癥發(fā)生率為目的〔3〕。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)〔4〕，對腦部受損的神經(jīng)元細胞實施有效的外界刺激(如聲音、光纖等)，可恢復細胞的自我修復，重塑神經(jīng)電位傳導系統(tǒng)，有利于腦昏迷患者的蘇醒。感知喚醒干預是專門針對處于“昏迷”狀態(tài)患者而應用的護理行為，然而有關(guān)該法的臨床有效性及對患者覺醒意識和神經(jīng)功能影響的研究相對較少〔5〕。因此，本研究收集該院重癥監(jiān)護室收治的腦性昏迷患者114例，采用不同方法干預，觀察其效果，得出結(jié)論，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究收集2018年3月至2020年5月該院重癥監(jiān)護室收治的腦性昏迷患者114例，納入標準：①腦性昏迷的診斷參照《外科學》(第7版，人衛(wèi)出版社)中的相關(guān)標準，并經(jīng)顱腦磁共振、腦電圖和格拉斯哥昏迷評分確診的患者；②昏迷時間>10 d；③行氣管切開機械通氣，通氣時間≥7 d；④顱腦活動性出血的情況已基本得到控制；⑤患者呼吸、循環(huán)功能正常；排除標準：①合并心肝肺腎等臟器嚴重疾病或功能異常的患者；②哺乳期、妊娠期的婦女；③既往有顱腦損傷或腦血管意外史的患者；④顱腦損傷前伴癲癇的患者。采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組57例與對照組57例。其中觀察組男31例，女26例，年齡41～73歲，平均(51.3±6.2)歲，其中顱內(nèi)出血28例，腦挫傷17例，腦干損傷12例。對照組男29例，女28例，年齡40～75歲，平均(50.7±6.7)歲，其中顱內(nèi)出血27例，腦挫傷16例，腦干損傷14例；兩組患者在性別、年齡、損傷類型等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

本研究將114例腦性昏迷患者分為兩組，其中對照組實施常規(guī)護理，觀察組患者采用常規(guī)護理聯(lián)合感知喚醒干預護理。對照組護理措施包括吸氧、排痰、降低顱內(nèi)壓、抗凝血及抗感染等對癥處理，在救治過程中密切監(jiān)測患者的生命體征，預防并發(fā)癥的發(fā)生，并給予基礎(chǔ)護理、康復運動及營養(yǎng)支持等護理。觀察組采用常規(guī)護理聯(lián)合感知喚醒干預護理。具體如下：①給予語言喚醒干預：責任護士與其家屬溝通，了解興趣愛好等情況，然后與患者進行一一交流，呼喚其姓名，講述其感興趣的生活趣事等，同時給予家屬情感支持，鼓勵其與患者共同回憶曾經(jīng)難忘的經(jīng)歷，每次45 min左右，每天早晚各1次；②給予音樂喚醒干預：結(jié)合患者的個人喜好，為患者播放音樂，音樂以純粹的樂器聲或單純的生物鳴叫為主，每次20 min左右，每天3次；③給予觸覺喚醒干預：將裝有冷、熱水的橡膠袋放置于患者的腳心、手心，交替進行，每次2 min，每天早晚各1次，用溫水采用環(huán)形擦拭法為患者擦洗面部，活動并按摩患者的肢體關(guān)節(jié)，每次3遍，每天早晚各1次；④給予視覺喚醒干預：責任護士用手電筒照射患者雙側(cè)瞳孔，每只眼睛照射30 s，左右交替進行，每次重復進行5遍，每天進行3次，還可再每天早上的6點和晚上10點進行開燈和關(guān)燈刺激，每次1 min，交替進行，重復進行5遍。兩組患者均連續(xù)進行4 w的干預，然后觀察其臨床效果。

1.3 觀察指標

①比較兩組患者干預前后的意識障礙評分，采用格拉斯哥昏迷評分量表(Glasgow coma scale,GCS)分別對患者干預前、干預2 w和4 w后的意識障礙評分進行比較，分值在3～15分，得分越低意識障礙越嚴重。②對兩組患者干預前后的神經(jīng)功能缺損評分進行比較，采用美國國立衛(wèi)生研究院的神經(jīng)功能缺損評分量表(NIHSS)進行評分，該量表從上肢運動、視野、凝視、面癱及意識水平等方面進行評分，總分42分，得分越高神經(jīng)功能越差。③對兩組患者干預后的意識恢復效果進行比較，其中意識恢復效果的評價采用中文版CRS-R量表進行評價，若該量表中物體使用或交流評分為2分時，表明為脫離最小意識狀態(tài)，若運動、喚醒度或聽覺為3分/視覺為2分/交流為1分，表明為最小意識狀態(tài)，若患者處于植物狀態(tài)，表明為昏迷，總有效率=脫離最小意識狀態(tài)率+最小意識狀態(tài)。以最小意識狀態(tài)作為蘇醒的標準。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預前后意識障礙情況評分的比較

兩組患者干預2 w后和干預4 w后的GCS評分均高于干預前，且觀察組干預2 w、4 w后的GCS評分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預前后意識障礙情況評分的比較

2.2 兩組患者干預前后神經(jīng)功能缺損評分的比較

兩組患者干預2 w后和干預4 w后的NIHSS評分均低于干預前，且觀察組干預2 w、4 w后的NIHSS評分均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預前后神經(jīng)功能缺損評分的比較

2.3 兩組患者干預后意識恢復效果及蘇醒率的比較

兩組患者干預4 w后意識恢復效果的構(gòu)成之間的差異具有統(tǒng)計學意義。且觀察組干預4 w后的總有效率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預后意識恢復效果及蘇醒率的比較〔n(%)〕

3 討論

重癥監(jiān)護室顱腦損傷患者常伴重度昏迷，而長期處于昏迷狀態(tài)可產(chǎn)生多種并發(fā)癥，增加患者的殘疾率、死亡率，延緩疾病的恢復時間〔6〕。而當前對本病的治療主要以盡早解除患者意識障礙，促進蘇醒為主，但目前國內(nèi)外尚缺乏有效的促醒方案，因此，如何提高腦昏迷患者促醒治療成為該領(lǐng)域研究的熱點問題〔7〕。感知喚醒干預護理是一種利用外界刺激來激活患者神經(jīng)通路，誘發(fā)神經(jīng)元形成新突觸，進而提高神經(jīng)功能的措施〔8-9〕。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)〔10〕，該護理干預能改善腦昏迷患者的意識狀況，促進蘇醒。因此，本研究在總結(jié)相關(guān)研究的基礎(chǔ)上擬定本研究方案，旨在進一步觀察該護理措施的有效性及可行性，進而為本病的治療提供方案。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組干預2 w、4 w后的GCS評分高于干預前，NIHSS評分低于干預前，觀察組干預2 w、4 w后的GCS評分均高于對照組，NIHSS評分均低于對照組，且干預4 w后觀察組的總有效率高于對照組，說明感知喚醒干預可提高腦性昏迷患者覺醒意識，增強神經(jīng)功能，改善預后?？紤]可能與以下幾方面的原因有關(guān)：①感知喚醒干預護理通過呼喚患者的姓名，為患者講述記憶深刻的往事，播放音樂、皮膚擦拭等方式，對患者的感官形成有效刺激，進而達到改善患者意識狀態(tài)的目的。②該方式能從方面刺激改善患者腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及邊緣系統(tǒng)功能，提高大腦血流灌流和神經(jīng)元興奮性，達到促進意識狀態(tài)恢復的效果〔11〕。③光線感知通過影響視反應，進而減弱大腦皮層相關(guān)區(qū)域閾值，利于患者覺醒。④音樂刺激能夠誘發(fā)神經(jīng)沖動，使聲波沿聽神經(jīng)傳至腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動系統(tǒng)，增強大腦皮層的興奮度，有利于蘇醒狀態(tài)腦電波的形成，促進意識喚醒〔12〕。⑤言語、音樂刺激還可以促使大腦皮質(zhì)乙酰膽堿的合成和分泌，增加副交感神經(jīng)的張力，促進患者蘇醒。⑥此外，在患者大腦皮質(zhì)覺醒系統(tǒng)被激活的同時，使得患者腦組織側(cè)支循環(huán)重建，這可以改善病灶部位血供，減輕病灶部位水腫狀態(tài)，利于神經(jīng)元功能的恢復，進而促進意識的蘇醒〔13〕。

綜上所述，感知喚醒干預護理可以提高重癥監(jiān)護室腦性昏迷患者的覺醒意識，加快神經(jīng)功能恢復，改善預后，推薦在臨床上應用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突