許周美 李莉 沈薇

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院北院,上海 201907

腹主動(dòng)脈瘤是指腹主動(dòng)脈呈瘤樣擴(kuò)張，好發(fā)于老年男性群體，尤其是吸煙人群，多數(shù)腹主動(dòng)脈瘤患者無(wú)明顯癥狀，少數(shù)患者可出現(xiàn)腰腹部疼痛等〔1〕。目前對(duì)于腹主動(dòng)脈瘤主要采取手術(shù)治療，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，操作簡(jiǎn)單且臨床療效較好，受到醫(yī)學(xué)界的廣泛認(rèn)可〔2〕。然而在臨床治療過(guò)程中，常因患者對(duì)腹主動(dòng)脈瘤缺乏認(rèn)知，致使患者的健康行為水平較低，加之患者術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥，且恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，患者的負(fù)面情緒可能會(huì)造成心理狀態(tài)不佳、睡眠質(zhì)量低下等，不僅影響到患者的自我管理行為，也對(duì)患者預(yù)后造成不利影響。在傳統(tǒng)的護(hù)理過(guò)程中，患者往往是被動(dòng)地接受護(hù)理人員所灌輸?shù)闹R(shí)，不僅難以發(fā)揮出患者的主觀能動(dòng)性，難以將其有效應(yīng)用于實(shí)際生活中，無(wú)法從根本上扭轉(zhuǎn)患者的負(fù)面情緒，達(dá)到提高患者術(shù)后心理韌性、自尊狀況及睡眠質(zhì)量的效果。認(rèn)知-信念-行為(Cognition-Belief-Behavior，CBB)理念導(dǎo)向式管理是指一種圍繞患者認(rèn)知、信念及行為的干預(yù)模式，其首先從源頭上糾正患者錯(cuò)誤認(rèn)知，再幫助其堅(jiān)定正確的信念，進(jìn)而促使其主動(dòng)改變自身行為〔3〕。本文擬探討CBB理念導(dǎo)向式管理對(duì)腹主動(dòng)脈瘤患者術(shù)后心理韌性、自尊狀況和睡眠質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年12月復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院北院收治的腹主動(dòng)脈瘤術(shù)后患者84例，采用隨機(jī)數(shù)值表法分為觀察組和對(duì)照組各42例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)腹主動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層血管造影等臨床檢查確診為腹主動(dòng)脈瘤；②均行腔內(nèi)隔絕術(shù)治療，病情穩(wěn)定；③年齡≥18周歲；④意識(shí)清醒，智力正常，能正常溝通；⑤依從性好，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴其他惡性腫瘤、嚴(yán)重心腦血管疾病者；②存在嚴(yán)重視聽(tīng)障礙，不能正常溝通者；③既往有酒精或藥物濫用史、精神疾病史者；④依從性差，拒絕配合本研究者。對(duì)照組男28例，女14例；年齡47～78歲，平均(64.24±5.95)歲；既往史：高血壓21例，糖尿病2例；文化程度：初中及以下19例，高中及以上23例。觀察組男29例，女13例；年齡48～77歲，平均(63.02±6.37)歲；既往史：高血壓23例，糖尿病3例；文化程度：初中及以下21例，高中及以上21例。兩組患者各方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情同意。

1.2 方法

對(duì)照組予常規(guī)護(hù)理，主要包括監(jiān)測(cè)患者病情變化、遵醫(yī)囑用藥、健康宣教、心理護(hù)理及飲食指導(dǎo)等。觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行CBB理念導(dǎo)向式管理：(1)建立 CBB管理小組。由血管外科醫(yī)師1名擔(dān)任組長(zhǎng)，主要負(fù)責(zé)組員培訓(xùn)工作及干預(yù)過(guò)程中問(wèn)題指導(dǎo)。組員包含責(zé)任護(hù)士長(zhǎng)1名、?？谱o(hù)士2名，主要負(fù)責(zé)實(shí)施對(duì)研究對(duì)象的干預(yù)措施。所有成員均通過(guò)CBB理論專業(yè)培訓(xùn)考核。(2)建立個(gè)人檔案。由組員對(duì)患者進(jìn)行充分了解后，根據(jù)患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度、文化水平等為其建立個(gè)人電子檔案，以便用于后續(xù)干預(yù)方案的制定及實(shí)施。(3)制定并實(shí)施干預(yù)方案。①認(rèn)知干預(yù)：結(jié)合患者個(gè)人電子健康檔案信息，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)，可采取發(fā)放健康手冊(cè)、一對(duì)一講解、定期舉辦健康講座等方法，重點(diǎn)告知患者腹主動(dòng)脈瘤的相關(guān)專業(yè)知識(shí)、腔內(nèi)隔絕術(shù)治療的優(yōu)缺點(diǎn)、當(dāng)前治療的實(shí)施情況及效果，術(shù)后可能存在的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、自身疾病轉(zhuǎn)歸等。在溝通交流時(shí)，組員應(yīng)注意觀察患者的反饋情況，根據(jù)患者的文化程度選擇行之有效的講解方式。若患者表現(xiàn)出術(shù)后并發(fā)癥的擔(dān)憂恐懼，可向患者展示成功病例或臨床數(shù)據(jù)來(lái)緩解其過(guò)分擔(dān)心的情緒，減少其對(duì)疾病的恐懼程度。②信念干預(yù)：從加強(qiáng)患者信念層面著手，強(qiáng)調(diào)個(gè)人堅(jiān)強(qiáng)意識(shí)對(duì)于改變疾病預(yù)后的重要性，重塑其積極向上的心態(tài)，提升患者的自我管理能力，使其堅(jiān)信通過(guò)積極治療和自我護(hù)理能改善疾病預(yù)后。在與患者交流的過(guò)程中，重點(diǎn)告知患者長(zhǎng)期負(fù)面情緒對(duì)于康復(fù)進(jìn)程的危害，注意了解患者負(fù)面情緒來(lái)源，如果是源于患者自身，可對(duì)患者多進(jìn)行鼓勵(lì)，并邀請(qǐng)家屬參與到干預(yù)進(jìn)程中，使患者感受到來(lái)自親人的關(guān)心，盡可能地在物質(zhì)、精神等各方面滿足患者需求，每日精心呵護(hù)，及時(shí)疏導(dǎo)其負(fù)面情緒，幫助其堅(jiān)定戰(zhàn)勝疾病的信心。每日干預(yù)1次，每次約25～35 min。③行為干預(yù)：全方位干預(yù)患者的行為方式，幫助其自覺(jué)踐行正確、積極的行為，強(qiáng)化患者的自我調(diào)適力。具體干預(yù)措施可以結(jié)合患者喜好制定，充分調(diào)動(dòng)患者主觀能動(dòng)性，如冥想式干預(yù)模式、正性強(qiáng)化干預(yù)模式等。出院后通過(guò)電話每周回訪，了解其自我養(yǎng)護(hù)行為及心理狀態(tài)，及時(shí)指導(dǎo)，并囑其按時(shí)復(fù)診。兩組患者持續(xù)干預(yù)1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

①負(fù)面情緒：采用焦慮自評(píng)量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)、抑郁自評(píng)量表(Self-Rating Depression Scale，SDS)評(píng)價(jià)患者干預(yù)前后負(fù)面情緒，SAS、SDS均有20個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)均采用1～4分計(jì)分，分值越高提示焦慮、抑郁情況越重〔4〕。②心理韌性：采用中文版心理韌性量表(Connor-Davidson Resilience Scale，CD-RISC)〔5〕評(píng)估患者干預(yù)前后心理韌性水平，該量表包括堅(jiān)韌、自強(qiáng)、樂(lè)觀3個(gè)維度，共25個(gè)條目，每個(gè)條目均采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，總分25～100分，分?jǐn)?shù)越高提示心理韌性越好。③自尊狀況：采用Rosenberg 自尊量表(Rosenberg Self-Esteem Scale，RSES)〔6〕評(píng)估患者干預(yù)前后自尊狀況，該量表共10個(gè)條目，每個(gè)條目均采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，總分10～40 分，分?jǐn)?shù)越高提示自尊程度越高。④自我效能感：采用一般自我效能感量表(General Self-Efficacy Evaluation，GSES)〔7〕評(píng)估患者干預(yù)前后自我效能狀況，該量表共10項(xiàng)，滿分40分，分值越高提示自我效能感越強(qiáng)。⑤睡眠質(zhì)量：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)量表〔8〕評(píng)估患者干預(yù)前后睡眠質(zhì)量，該量表滿分21分，分?jǐn)?shù)越高提示睡眠質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的負(fù)面情緒情況比較

干預(yù)后，兩組患者的SAS、SDS評(píng)分均較治療前明顯下降；且觀察組干預(yù)后的SAS、SDS評(píng)分較對(duì)照組干預(yù)后下降得更為顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分比較(分，

2.2 兩組患者的心理韌性情況比較

干預(yù)后，兩組患者在堅(jiān)韌、自強(qiáng)、樂(lè)觀3個(gè)維度的CD-RISC評(píng)分均較治療前明顯上升；且觀察組干預(yù)后的各維度CD-RISC評(píng)分較對(duì)照組干預(yù)后上升得更為顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后CD-RISC評(píng)分比較(分，

2.3 兩組患者的自尊狀況及自我效能感比較

干預(yù)后，兩組患者的RSES、GSES評(píng)分均較治療前明顯上升；且觀察組干預(yù)后的RSES、GSES評(píng)分較對(duì)照組干預(yù)后上升得更為顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后RSES、GSES評(píng)分比較(分，

2.4 兩組患者的睡眠質(zhì)量比較

觀察組干預(yù)前后的PSQI評(píng)分分別為(12.78±3.27)分、(6.35±1.75)分；對(duì)照組分別為(13.06±3.43)分、(8.21±2.03)分，兩組干預(yù)后的PSQI評(píng)分較干預(yù)前明顯下降，且觀察組干預(yù)后的PSQI評(píng)分較對(duì)照組干預(yù)后下降得更為顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

3 討論

動(dòng)脈粥樣硬化是腹主動(dòng)脈瘤的常見(jiàn)病因之一，且與吸煙、高脂血癥、高血壓、肥胖等因素密切相關(guān)〔9-10〕。一半以上的腹主動(dòng)脈瘤早期無(wú)不適癥狀，隨著瘤體的不斷增大，患者可能會(huì)出現(xiàn)壓迫癥狀，如腹脹、尿頻、便秘等，瘤體破裂后可引發(fā)劇烈腹痛甚至休克，而瘤體內(nèi)的血栓脫落可致內(nèi)臟、肢體動(dòng)脈栓塞等嚴(yán)重后果，嚴(yán)重威脅患者的生命安全〔11〕。由于患者常對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)缺乏正確了解，且經(jīng)歷疾病及手術(shù)治療后易出現(xiàn)心理應(yīng)激反應(yīng)，心理狀態(tài)不佳，不利于術(shù)后日常養(yǎng)護(hù)及預(yù)后改善。因此，探尋有效的護(hù)理措施改善患者心理狀態(tài)意義重大。

本研究對(duì)比傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理模式及CBB理念導(dǎo)向式管理護(hù)理模式發(fā)現(xiàn)，接受CBB理念導(dǎo)向式管理干預(yù)的患者，盡管兩組患者的SAS、SDS評(píng)分均明顯下降，但觀察組的上述評(píng)分更低，提示CBB理念導(dǎo)向式管理能更有效地減輕腹主動(dòng)脈瘤患者的焦慮、抑郁程度。在常規(guī)護(hù)理中，盡管護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行健康宣教及心理輔導(dǎo)，幫助患者了解手術(shù)治療及腹主動(dòng)脈瘤相關(guān)知識(shí)，但短時(shí)間的知識(shí)講解難以完全消除患者的顧慮，多數(shù)患者仍會(huì)擔(dān)心術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)展及轉(zhuǎn)歸情況等，造成巨大的心理困擾〔12〕。而通過(guò)CBB理念導(dǎo)向式管理護(hù)理干預(yù)，能對(duì)患者的認(rèn)知進(jìn)行正確干預(yù)，制定與之相適應(yīng)的干預(yù)措施，如向患者展示成功病例或臨床數(shù)據(jù)等，幫助患者糾正對(duì)疾病的錯(cuò)誤認(rèn)知，使其能夠更為客觀地看待疾病并樹(shù)立堅(jiān)定戰(zhàn)勝疾病的信念，同時(shí)合理運(yùn)用良好的溝通交流技巧來(lái)緩解患者的負(fù)面情緒〔13-14〕。本研究還觀察到，干預(yù)后觀察組在各維度的CD-RISC評(píng)分均更優(yōu)，提示CBB理念導(dǎo)向式管理有助于提升患者心理韌性水平，促使患者保持相對(duì)穩(wěn)定、健康的心理水平。心理韌性是積極心理學(xué)的重要組成，其水平反映了個(gè)體在遭受重大創(chuàng)傷或應(yīng)激后復(fù)原的能力〔15〕。在CBB理念導(dǎo)向式管理護(hù)理干預(yù)中，通過(guò)信念干預(yù)來(lái)向患者強(qiáng)調(diào)個(gè)人堅(jiān)強(qiáng)意識(shí)對(duì)于改變疾病預(yù)后的重要性，使其心態(tài)逐漸從悲觀、消極轉(zhuǎn)變?yōu)闃?lè)觀、積極的狀態(tài)，加之對(duì)疾病有了更為準(zhǔn)確的認(rèn)知，因而在面對(duì)挫折時(shí)心理適應(yīng)性更佳〔16〕。

由于腹主動(dòng)脈瘤患者不僅要承受手術(shù)創(chuàng)傷所帶來(lái)的生理及心理傷害、術(shù)后活動(dòng)不便的困擾以及治療費(fèi)用等多種負(fù)擔(dān)，這勢(shì)必會(huì)影響患者自尊狀況及自我效能感水平。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后的RSES、GSES評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，提示CBB理念導(dǎo)向式管理能增強(qiáng)患者自尊程度及自我效能感。與常規(guī)護(hù)理相比，CBB理念導(dǎo)向式管理模式更加注重對(duì)于患者信念及行為的干預(yù)，在護(hù)理過(guò)程中通過(guò)護(hù)理人員及家屬對(duì)患者給予足夠的關(guān)心、支持，并幫助其自覺(jué)踐行正確、積極的行為，能讓患者感受到自我價(jià)值的實(shí)現(xiàn)，更加積極地參與到自我養(yǎng)護(hù)中，對(duì)于提升患者自尊程度及自我效能感具有重要意義〔17〕。此外，對(duì)比兩組干預(yù)后睡眠質(zhì)量情況發(fā)現(xiàn)，觀察組的PSQI評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，提示患者接受CBB理念導(dǎo)向式管理護(hù)理干預(yù)后，睡眠情況得到明顯改善，這可能與患者的自我控制感增強(qiáng)及負(fù)面情緒改善有關(guān)，其能幫助患者更快得讓軀體進(jìn)入一種放松的狀態(tài)，從而提升睡眠質(zhì)量。

綜上所述，CBB理念導(dǎo)向式管理對(duì)腹主動(dòng)脈瘤患者術(shù)后負(fù)面情緒、心理韌性、自尊狀況均有明顯改善，有助于提升患者自我效能感及睡眠質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突