地力木拉提·艾山江 孫清超 李德生 宗亮 楊凡 張力為

[摘要]目的比較劍突下入路胸腔鏡手術（S-VATS）與側胸入路電視胸腔鏡手術（I-VATS）同期行雙側肺大皰切除的近期療效。方法檢索中國知網、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據庫、維普、萬方、The Cochrane Library、 Embase、PubMed 等數(shù)據庫，檢索時間從建庫至2021年9月，采用RevMan 5.4軟件對數(shù)據進行定量分析，合并后進行 meta 分析。結果總共納入7篇文獻，總病例數(shù)為788例。meta 分析結果顯示：S-VATS 組的手術時間、術中出血量、術后帶管時間、術后24 h 疼痛評分、術后并發(fā)癥發(fā)生率較 I-VATS 均顯著減少，差異有統(tǒng)計學意義（ P <0.05）。兩組的術后引流量差異無統(tǒng)計學意義（ P >0.05）。結論現(xiàn)有證據表明， S-VATS 可縮短手術時間、術后帶管時間，減少術中出血量、術后并發(fā)癥發(fā)生率、術后24 h 疼痛評分，更有利于患者術后恢復。

[關鍵詞]雙側肺大皰;劍突下入路電視胸腔鏡;同期切除;近期療效

[中圖分類號] R655.3[文獻標識碼] A [文章編號]2095-0616（2022）10-0060-05

Meta -analysisontheshort -termefficacyof simultaneousbilateral bullectomy with S-VATS versus I-VATS

Dilimurati ·Eshanjan1SUNQingchao1LIDesheng1ZONGLiang1YANGFan2

ZHANGLiwei

1. Department of Thoracic Surgery， the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University， Xinjiang， Urumqi 830054， China;

2. Department of Thoracic Surgery， the Second People's Hospital of Aksu Region in Xinjiang， Xinjiang， Aksu 843000， China

[Abstract] Objective To compare the short-term efficacy of simultaneous bilateral bullectomy with subxiphoid video-assisted thoracoscopic surgery （S-VATS） versus intercostal video-assisted thoracoscopic surgery （I-VATS）. Methods Literature included in China National Knowledge Internet， China Biology Medicine disc， VIP and Wanfang databases， The Cochrane Library， Embase， PubMed and other databases from the establishment of the databases to September 2021 was retrieved， and the obtained data were quantitatively analyzed and combined using RevMan5.4 before meta-analysis was conducted. Results 7 literature were included in this study， with a total of 788 cases. The results of the meta-analysis showed that the surgical duration， intraoperative bleeding volume， postoperative catheter indwelling time， postoperative 24-hour pain score， and the incidence of postoperative complications in the S-VATS group were significantly shorter/ lower than those in the I-VATS group， with statistically significant differences （P <0.05）. There was no statistically significant difference between the two groups in postoperative drainage （P >0.05）. Conclusion It has been proved that S-VATS can shorten the surgical duration and postoperative catheter indwelling time， reduce intraoperative bleeding volume and the incidence of postoperative complications， as well as lower the postoperative 24-hour pain score， which is more beneficial to patients'postoperative recovery.

[Key words] Bilateral pulmonary bulla; Subxiphoid video-assisted thoracoscopic surgery; Simultaneous bilateral bullectomy; Short-term efficacy

肺大皰是胸外科的常見疾病之一，其破裂可引起自發(fā)性氣胸。自發(fā)性氣胸以單側發(fā)作最為常見，雙側同時發(fā)作較少見，經保守治療、胸腔穿刺術或胸腔閉式引流術可使氣胸自行吸收，但復發(fā)率較高[1]，隨著薄層 CT 篩查普及，雙側肺大皰檢出率逐漸增加。劍突下入路胸腔鏡手術（subxiphoid video- assisted thoracoscopic surgery，S-VATS）可同期治療雙側肺大皰且無需改變體位，目前也廣泛用于雙側肺大皰切除術[2-4]。S-VATS 切口在劍突下，減輕了肋間神經損傷造成的疼痛，因而術后疼痛較側胸入路電視胸腔鏡手術（intercostal video-assisted thoracoscopic surgery， I-VATS）明顯減輕[5]。本研究通過 meta 分析比較 S-VATS 與 I-VATS 的手術時間、術中出血量、術后帶管時間、術后引流量、術后24 h 疼痛評分以及術后并發(fā)癥發(fā)生情況指標來評價 S-VATS 雙側肺大皰切除的近期療效。

1資料與方法

1.1納入與排除標準

1.1.1納入標準①隨機對照試驗（RCT）或病例對照研究;②語種限于中英文;③術前薄層 CT 確診為雙側肺大皰;④研究對象中不包括分期手術;⑤干預措施：試驗組行 S-VATS、對照組行 I-VATS。1.1.2排除標準①干預措施不一致，研究方法不明確;②排除綜述、會議和個案報道;③重復發(fā)表的文獻;④無數(shù)據可提取的文獻;⑤非人群研究，如動物實驗。

1.2檢索策略

檢索數(shù)據庫：中國知網、萬方、維普、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據庫、The Cochrane Library、Embase、 PubMed 等，檢索時限為自建庫起至2021年9月，檢索語種為中、英文。中文檢索詞：雙側肺大皰;劍突下胸腔鏡;同期切除。英文檢索詞： Bilateral Bullae; subxiphoid approach video-assisted thoracoscopicsurgery; Simultaneous surgery.

1.3文獻篩選與質量評價

數(shù)據處理由2位成員分別完成。閱讀題目、摘要和全文，根據納入和排除標準進行篩選。如遇分歧，通過討論或第三方討論協(xié)商來確定。

對所納入的 RCT，采用 Cochrane[6]偏倚評價工具進行評價，并用Jadad評分評估，包括：①隨機方法;②分配隱藏;③對研究者和受試者施盲;④研究結果盲法評價;⑤選擇性報告偏倚;⑥結局資料的完整性;⑦其他。納入≥3分的研究。對病例對照研究采用 NOS[7]量表進行評分，包括：①病例的選擇;②可比性;③結局暴露。納入≥5分的研究。

1.4統(tǒng)計學分析

應用RevMan 5.4軟件分析數(shù)據，比值比（OR）、均數(shù)差（MD）分別作為二分類數(shù)據、連續(xù)性數(shù)據的效應量，當結局指標單位不一致時采用標準化均數(shù)差（SMD），計算相應的95%可信區(qū)間（CI）。 I2作為檢驗統(tǒng)計量進行異質性分析。當 I2<50%時采用固定效應模型，反之則采用隨機效應模型，P <0.05為差異有統(tǒng)計學意義。分析結果以森林圖呈現(xiàn)。用漏斗圖來判斷可能的偏倚。

2結果

2.1納入研究基本信息

檢索到相關研究408篇，最終納入7篇文獻[8-14]，見圖1，其中5篇為 RCT[9-13]，2篇為病例對照研究[8，14]。共納入788例觀察對象，其中 S-VATS 組390例、 I-VATS 組398例，納入研究基線數(shù)據無明顯差異，見表1。

2.2納入文獻的質量評價

納入的5篇 RCT 中，2篇使用隨機數(shù)字表法[10-11]，2篇使用奇偶數(shù)法[9，13]，5篇文獻未提及盲法。結局指標完整，臨床開放試驗由于倫理限制、患者知情權難以實現(xiàn)三盲和分配隱藏。

2.3 meta 分析結果

2.3.1手術時間7 篇文獻[8-14]報道了手術時間，但異質性較強（I2=96%），隨機效應模型結果： S-VATS 組的手術時間較 I-VATS 組的手術時間顯著減少（MD=-13.12，95%CI：-18.40～-7.84），差異有統(tǒng)計學意義（Z=4.87，P <0.00001），見圖2。

2.3.2術中出血量6篇文獻[8-9，11-14]報道了術中出血量，但異質性較強（I2=93%），隨機效應模型結果：S-VATS 組的術中出血量較 I-VATS 組的術中出血量顯著減少（MD=-8.14，95%CI：-11.67～-4.61），差異有統(tǒng)計學意義（Z=4.52，P<0.00001），見圖3。

2.3.3術后帶管時間 7篇文獻[8-14]報道了術后帶管時間，但異質性較強（I2=94%），隨機效應模型結果：S-VATS 組的術后帶管時間較 I-VATS 組的術后帶管時間顯著減少（SMD=-0.76，95%CI：-1.45～-0.07），差異有統(tǒng)計學意義（Z=2.15，P=0.03<0.05），見圖4。

2.3.4術后引流量5篇文獻[8-10，12-13]報道了術后引流量，但異質性較強（I2=99%），隨機效應模型結果：S-VATS 組的術后引流量與 I-VATS 組的術后引流量比較（MD=-30.58，95%CI：-81.92～20.76），差異無統(tǒng)計學意義（Z=1.17，P=0.24>0.05），見圖5。

2.3.5術后24 h 疼痛評分3篇文獻[9，13-14]報道了術后24 h 疼痛評分，但異質性較強（I2=76%），隨機效應模型結果：S-VATS 組的術后24 h 疼痛評分較I-VATS 組的術后24 h 疼痛評分顯著減少（MD=-0.96，95%CI：-1.64～ -0.27），差異有統(tǒng)計學意義（ Z=2.73，P=0.006<0.05），見圖6。2篇文獻[10-11]中雖未提及術后24 h 疼痛評分具體數(shù)值，但其中1篇文獻[10]用輕度（1～3 分）、中度（4～6 分）、重度（7～9分）表示，另一篇[11]直接給出結論，兩篇文獻結果顯示 S-VATS 組術后24 h 疼痛評分均明顯低于 I-VATS 組，差異有統(tǒng)計學意義（ P <0.05），這與納入分析得出的最后結果一致。

2.3.6術后并發(fā)癥發(fā)生率6篇文獻[8-9，11-14]報道了術后并發(fā)癥發(fā)生情況，術后并發(fā)癥主要包括感染、血胸、胸腔積液、肺不張、肺漏氣、呼吸衰竭等，各研究間無異質性（I2=0%，P=0.43）。固定效應模型結果： S-VATS 組的術后并發(fā)癥發(fā)生率較 I-VATS 組的術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著減少（ OR=0.38，95%CI：0.23～0.62），差異有統(tǒng)計學意義（Z=3.83， P=0.0001<0.05），見圖7。

2.4發(fā)表偏倚分析

根據漏斗圖對本研究結局指標進行發(fā)表偏移分析。結果提示手術時間、術后帶管時間的漏斗圖呈現(xiàn)良好的對稱性，說明不存在明顯的發(fā)表偏倚，見圖8～9。

3討論

肺大皰大部分為單側，少部分為雙側，其破裂可引起雙側氣胸[15]。既往手術行雙側開胸或從胸骨正中劈開，手術適應證窄、損傷大、術后并發(fā)癥多[16]，甚至因切口愈合不良造成胸骨畸形，是典型的小手術大切口。特別對于年輕女性，難以接受。而 VATS 的出現(xiàn)，因其自身創(chuàng)傷小、患者恢復較快、切口更美觀的優(yōu)勢，已成為肺大皰切除術主流術式廣泛應用[17-21]。Wu 等[22]首次報道了 VATS 應用于雙側肺大皰切除術。從此 VATS 為雙側肺大皰患者開辟了新的治療途徑。但是分期手術住院費用較高，手術創(chuàng)傷也較大，患者難以接受;同期手術常需翻身操作，手術時間較長，對患者肺功能影響較大。 S-VATS 則避免了 I-VATS 的上述缺點，越來越受到外科醫(yī)生的青睞。目前 S-VATS 廣泛用于各種疾病，如縱隔腫瘤或轉移瘤的切除、心臟手術、胸交感神經切除術、膈疝修補術、食管切除術、原發(fā)性自發(fā)性氣胸手術和肺切除術等[23]。

本研究共納入7篇文獻，納入文獻總數(shù)少，納入的文獻均為中文文獻，缺少高質量的外文文獻，可能對結果產生一定影響。并且部分研究納入的總樣本量較少，各結局指標可能受手術醫(yī)生技術影響，因此納入研究間的臨床異質性較大，期待更高水平的 RCT 研究，以保證研究結果的可信度。

本研究結果提示：①在術后帶管時間、術后24 h 疼痛評分、術后并發(fā)癥發(fā)生率等方面， S-VATS 要優(yōu)于 I-VATS。I-VATS 需單肺通氣，一側肺被壓縮之后，另一側肺需強制高濃度氧氣通氣，并且患者可能不敢用力咳嗽，容易導致術后肺不張、肺部感染的發(fā)生，而 S-VATS 患者取平臥位，可行單腔氣管插管或無插管麻醉，故可減少并發(fā)癥的發(fā)生。由于肋間神經損傷或刺激，約1/3的 I-VATS 患者出現(xiàn)不同程度的疼痛，影響生活及睡眠[24-25]，而 S-VATS 不經過肋間，避免壓迫、損傷肋間神經，切口疼痛明顯減輕。②術后引流量方面，S-VATS 與 I-VATS 之間無明顯差異，可能由于患者個體差異等因素出現(xiàn)較大偏倚，導致差異無統(tǒng)計學意義。③ S-VATS 組的手術時間、術中出血量明顯優(yōu)于 I-VATS 組?？赡苁怯捎?I-VATS 先行一側手術后，需重新擺體位后，再行另一側手術，而 S-VATS 患者取平臥位，雙側病變可以通過同一切口進行處理，且切口更佳美觀，故更容易為患者所接受。同一體位手術也減少了手術風險。雖然 S-VATS 組的術中出血量顯著低于 I-VATS 組，但是 S-VATS 在大出血的處理上要劣于 I-VATS。采用 I-VATS，大出血時可迅速進行各種止血、夾閉和縫合等操作，中轉開胸的操作也較易實施，這些在 S-VATS 中實施起來難度較大。故 S-VATS 術中大出血對術者具有較大挑戰(zhàn)性。

本研究存在以下局限性：①最終納入的文獻數(shù)量少，且部分研究樣本量較少，存在一定的發(fā)表偏倚等。②臨床開放試驗由于倫理限制、患者知情權難以實現(xiàn)三盲和分配隱藏，因此，觀察者偏倚是一個重要的限制。③兩組之間部分結果異質性較高，即使使用隨機效應模型也未能顯著降低其異質性。異質性來源可能與納入研究中的樣本量較小，且各個研究中術者的水平不盡相同有關。

綜上所述，與 I-VATS 比較， S-VATS 在手術時間、術中出血量、術后并發(fā)癥發(fā)生情況、術后帶管時間、術后疼痛等方面有優(yōu)勢，是一種安全可行的術式。可廣泛應用于臨床，期待未來更高質量的完全隨機對照試驗研究加以證實，為臨床決策提供依據。

[參考文獻]

[1]楊震，閆天生，賀未.自發(fā)性氣胸電視胸腔鏡術后復發(fā)的相關預后因素研究現(xiàn)狀[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2017，17（5）：461-465.

[2]熊健，羅運成，王留江，等.胸腔鏡劍突下單切口治療雙側肺大皰16例臨床分析[J].實用醫(yī)藥雜志，2020，37（7）：631-632.

[3]胡曉，江茜，黃繁，等.胸腔鏡同期雙側肺大皰切除手術治療效果分析[J].中外醫(yī)學研究，2018，16（10）：6-8，192.

[4]馮俊成，蔣國軍，周健.經劍突下單孔全胸腔鏡雙側肺大皰切除20例分析[J].江蘇醫(yī)藥，2016，42（16）：1830-1831.

[5]梁寶磊，魏豪，石珂，等.劍突下入路與側胸入路胸腔鏡手術治療縱隔腫瘤近期療效和安全性 Meta 分析[J].中華胸部外科電子雜志，2019，6（2）：115-124.

[6] Higgins JP，Altman DG，G?tzsche PC，et al.TheCochrane Collaboration's tool for assessing risk of bias in randomised trials[J].BMJ，2011，343（7829）：d5928.

[7] Lo CK，Mertz D，Loeb M.Newcastle-Ottawa Scale：comparing reviewers' to authors' assessments[J].BMC Med Res Methodol，2014，14（1）：45.

[8]周楊.采用經劍突下入路的單孔胸腔鏡手術對雙側肺大皰行同期切除的臨床效果及預后分析[J].世界復合醫(yī)學，2021，7（1）：49-51.

[9]付金松，楊剛，鄭獻身，等.劍突下單孔胸腔鏡肺大皰手術療效隨機對照研究[J].臨床肺科雜志，2018，23（12）：2234-2238.

[10] 梁寶磊，蔡慶勇，梁貴友，等.劍突下單孔胸腔鏡與雙側單孔胸腔鏡同期處理雙側肺大皰的對比研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2018，18（10）：881-884.

[11] 魏秀波，王曉棟.劍突下與肋間單孔電視輔助胸腔鏡手術治療雙側肺大泡的療效分析[J].臨床外科雜志，2021，29（6）：530-533.

[12] 李志敏，張志鋒.經劍突下單孔胸腔鏡雙側肺大皰切除與傳統(tǒng)術式的對比研究[J].中國實用醫(yī)藥，2016，11（20）：94-96.

[13] 張志鋒，蔡南，李志敏，等.同期經劍突下單孔胸腔鏡雙側肺大皰手術療效分析[J].臨床與病理雜志，2016，36（10）：1569-1573.

[14] 朱葉青，陶立偉，顧江魁，等.胸腔鏡劍突下小切口治療雙側肺大皰臨床效果分析[J].臨床肺科雜志，2016，21（3）：453-455，459.

[15] Shi - ping LUH . Video - assisted thoracoscopicsurgery （VATS） for bilateral primary spontaneous pneumothorax[J].Journal of Zhejiang University（Science B： An International Biomedicine & Biotechnology Journal），2008（4）：335-340.

[16] 梁寶磊，蔡慶勇，梁貴友，等.劍突下單孔胸腔鏡同期處理雙側胸部疾病的療效分析[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2018，25（12）：1064-1067.

[17] 葉華平.胸腔鏡下同期雙側術治療單側氣胸合并雙側肺大皰的應用[J].醫(yī)學信息，2020，33（7）：121-122.

[18] 胡曉，江茜，黃繁，等.胸腔鏡同期雙側肺大皰切除手術治療效果分析[J].中外醫(yī)學研究，2018，16（10）：6-8.

[19] 孫清超，張海平，王曉駿，等.電視胸腔鏡下雙側肺大皰同期手術的療效分析[J].臨床肺科雜志，2016，21（3）：468-470.

[20] 沈明敬，徐中華，徐忠恒，等.單孔腔鏡手術治療單側自發(fā)性氣胸伴雙肺大皰55例報告[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2016，16（11）：1016-1018.

[21] Li XJ，Xiao J，Wang，et al.Unilateral single-portthoracoscopic surgery for bilateral pneumothorax or pulmonary bullae[J].Journal of Cardiothoracic Surgery，2019，14（1）：71.

[22] Wu YC，Chu Y，Liu YH，et al .Thoracoscopicipsilateral approach to contralateral bullous lesion in patients with bilateral spontaneous pneumothorax[J].Ann Thorac Surg，2003，76（5）：1665-1667.

[23] Martínez-Téllez，Elisabeth，Trujillo-Reyes，et al.Subxiphoid video-thoracoscopy[J].J Thorac Dis，2018，10（22）：S2643-S2648.

[24] Siu E，Quick JS，Xu X，et al.Evaluation of theDeterminants of Satisfaction with Postoperative Pain Control after Thoracoscopic Surgery： A Single-Center， Survey-Based Study[J].AnesthAnalg，2019，128（3）：555-562.

[25] Bayman EO，Parekh KR，Keech J，et al.A ProspectiveStudy of Chronic Pain after Thoracic Surgery[J]. Anesthesiology，2017，126（5）：938-951.

（收稿日期：2021-11-27）