張周文 李文霞 夏聯(lián)山 鄧靜 劉明焱

[摘要]目的 探究亞甲藍(lán)、羅哌卡因混合液聯(lián)合奧布卡因凝膠對(duì)混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。方法 根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，選取廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院（佛山市順德區(qū)龍江醫(yī)院）普外科2021年1—10月收治的椎管內(nèi)麻醉下行外剝內(nèi)扎術(shù)混合痔患者90例為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組、對(duì)照A組、對(duì)照B組，每組各30例。對(duì)照A組予以1%亞甲藍(lán)2ml、生理鹽水8ml，制成0.2%亞甲藍(lán)液10ml進(jìn)行傷口皮下注射;對(duì)照B組予以1%亞甲藍(lán)2ml、5%羅哌卡因5ml、生理鹽水3ml配制成0.2%亞甲藍(lán)混合液10ml進(jìn)行傷口皮下注射;觀察組予以亞甲藍(lán)、羅哌卡因混合液聯(lián)合奧布卡因凝膠進(jìn)行傷口皮下注射。觀察三組療效指標(biāo)[各時(shí)間節(jié)點(diǎn)視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分、不良反應(yīng)發(fā)生率及生活質(zhì)量]。結(jié)果觀察組術(shù)后2h、首次大便前、首次換藥前、換藥中以及換藥后30min的VAS評(píng)分均低于對(duì)照A組、對(duì)照B組（P<0.05）;觀察組傷口灼燒感、尿潴留、創(chuàng)緣水腫及術(shù)后排便困難不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對(duì)照A組、對(duì)照B組（P<0.05）;觀察組生活質(zhì)量量表各評(píng)分均高于對(duì)照A組、對(duì)照B組（P<0.05）。結(jié)論針對(duì)混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛治療，為患者聯(lián)合應(yīng)用亞甲藍(lán)、羅哌卡因及奧布卡因凝膠更能有效改善患者術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)，可促進(jìn)患者術(shù)后的康復(fù)，更具臨床實(shí)用性及安全性。

[關(guān)鍵詞]亞甲藍(lán);羅哌卡因;奧布卡因凝膠;混合痔;鎮(zhèn)痛治療

[中圖分類號(hào)]R657.18

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]2095-0616（2022）12-0070-04

痔瘡是發(fā)病率較高的一種疾病，雖然在很多人眼里，這種病對(duì)人體不構(gòu)成太大的生命威脅，但是它的出現(xiàn)同樣降低了患者的生活質(zhì)量，甚至?xí)绊懫涔ぷ骷吧?。目前臨床上治療III～I(xiàn)V期混合痔常用的方法是手術(shù)治療，但多數(shù)人都因懼怕術(shù)后疼痛，而放棄手術(shù)治療，從某種層面來(lái)說(shuō)術(shù)后疼痛也成為制約痔瘡手術(shù)發(fā)展及推廣的障礙[1-4]。為了提高痔瘡患者臨床治療的依從性，推動(dòng)痔瘡手術(shù)治療發(fā)展，可以在傳統(tǒng)的麻醉基礎(chǔ)上為患者聯(lián)合應(yīng)用其他藥物，以提供更好的麻醉效果。本研究以廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院（佛山市順德區(qū)龍江醫(yī)院）（我院）2021年1—10月收治的椎管內(nèi)麻醉下行外剝內(nèi)扎術(shù)混合痔患者90例為研究對(duì)象，旨在探究亞甲藍(lán)、羅哌卡因混合液聯(lián)合奧布卡因凝膠對(duì)混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2021年1—10月收治的椎管內(nèi)麻醉下行外剝內(nèi)扎術(shù)混合痔患者90例為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組、對(duì)照A組、對(duì)照B組，每組各30例。觀察組男女比例為12∶18，年齡22～67歲，平均（45.69±5.62）歲，病程2～8個(gè)月，平均（3.36±0.31）個(gè)月;對(duì)照A組男女比例為11∶19，年齡21～69歲，平均（46.25±5.46）歲，病程2～9個(gè)月，平均（3.24±0.29）個(gè)月;對(duì)照B組男女比例為14∶16，年齡20～66歲，平均（45.69±5.21）歲，病程2～11個(gè)月，平均（3.59±0.48）個(gè)月。三組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：1年齡≥18歲;2經(jīng)臨床診斷，均確診為III～I(xiàn)V度混合痔，符合《肛腸外科手術(shù)學(xué)》中的診斷指標(biāo)，接受椎管內(nèi)麻醉下行混合痔外剝內(nèi)扎手術(shù)治療[4];3術(shù)前所有患者血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖及胸片均提示為正常;4無(wú)肛腸手術(shù)及內(nèi)痔注射術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：1肛腸感染或出現(xiàn)腫瘤性病變者;2本身有血友病、糖尿病及免疫性疾病等影響傷口愈合者;3妊娠期或哺乳期女性;4精神狀態(tài)有問(wèn)題無(wú)法自理或配合臨床治療者。

1.2方法

觀察組：1術(shù)中用1%亞甲藍(lán)2ml、5%羅哌卡因5ml、生理鹽水3ml配制成0.2%亞甲藍(lán)混合液10ml，沿切口皮緣及創(chuàng)面皮下點(diǎn)狀注射，注射深度為2mm，每次0.5ml;2術(shù)后每次換藥前及大便前10min將5ml奧布卡因凝膠注入肛管內(nèi)并均勻涂抹于肛周創(chuàng)面處。

對(duì)照A組：術(shù)中用1%亞甲藍(lán)2ml、生理鹽水8ml，制成0.2%亞甲藍(lán)液10ml，進(jìn)行創(chuàng)面注射。

對(duì)照B組：術(shù)中用1%亞甲藍(lán)2ml、5%羅哌卡因5ml、生理鹽水3ml配制成0.2%亞甲藍(lán)混合液10ml，進(jìn)行創(chuàng)面注射。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用視覺(jué)模擬量表（visual analogue scales，VAS）評(píng)分[6]對(duì)患者術(shù)后2h、首次大便前、首次換藥前、換藥中及換藥后30min的疼痛情況進(jìn)行評(píng)分，分值范圍為0～10分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明患者疼痛問(wèn)題越嚴(yán)重。觀察三組術(shù)后不良反應(yīng)，常見臨床不良反應(yīng)為傷口燒灼感、尿潴留、創(chuàng)緣水腫及術(shù)后排便困難。采用生活質(zhì)量量表（QLQ-C30）[7]對(duì)患者功能領(lǐng)域生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，該量表包括軀體、認(rèn)知、情緒、角色、社會(huì)功能等方面，滿分為100分，分值越高說(shuō)明患者的生活質(zhì)量越好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，行t檢驗(yàn)或單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三組各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分情況比較

觀察組各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分結(jié)果明顯低于對(duì)照A組、對(duì)照B組（P<0.05）。見表1。

2.2三組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后鎮(zhèn)痛治療中出現(xiàn)各不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對(duì)照A組、對(duì)照B組（P<0.05）。見表2。

2.3三組術(shù)后生活質(zhì)量改善情況比較

觀察組術(shù)后經(jīng)鎮(zhèn)痛治療后各生活質(zhì)量量表評(píng)分均高于對(duì)照A組、對(duì)照B組（P<0.05）。見表3。

3討論

臨床上將痔瘡分為內(nèi)痔、外痔與混合痔三種，內(nèi)痔位于齒狀線以上，即直腸下端，一般不會(huì)超出患者的肛門邊緣，只有極少數(shù)的患者可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的脫露問(wèn)題;而外痔位于齒狀線以下，在肛管的內(nèi)部，患者可以在肛門邊緣處摸到痔贅，外痔患者會(huì)感覺(jué)到肛周有疼痛、腫脹、異物感以及瘙癢;而混合痔在齒狀線的附近，是由痔內(nèi)、外痔靜脈叢曲張并相互吻合貫通而成，因此具有內(nèi)、外痔的特征[8]。痔瘡患者排便時(shí)，在外力推動(dòng)下很容易誘發(fā)出血問(wèn)題，而在出血的同時(shí)，還會(huì)感受到強(qiáng)烈的疼痛刺激，因此對(duì)患者的日常生活、工作學(xué)習(xí)等都構(gòu)成嚴(yán)重威脅。目前臨床上可為痔瘡患者提供保守治療及手術(shù)治療，當(dāng)患者病情越發(fā)嚴(yán)重時(shí)，需要借助手術(shù)治療來(lái)處理痔瘡問(wèn)題[9-12]。然而對(duì)于多數(shù)痔瘡患者而言，手術(shù)治療雖然能夠?qū)χ摊忂M(jìn)行有效處理，但是很多患者都難以忍受痔瘡術(shù)后的疼痛問(wèn)題，術(shù)后早期并沒(méi)有從根本上改善患者的生活質(zhì)量，甚至很多患者的正常生活、工作學(xué)習(xí)等都因此而受到影響。所以在痔瘡臨床治療中，一直都在尋找最佳的止痛方案，盡量降低患者術(shù)后的疼痛程度。

目前臨床尚不明確痔瘡的病因，最常被提及的兩個(gè)原因是肛墊下移學(xué)說(shuō)與靜脈曲張學(xué)說(shuō)。肛墊下移學(xué)說(shuō)認(rèn)為人體的肛管內(nèi)側(cè)有個(gè)環(huán)狀的血管墊，稱為肛墊，由豐富的靜脈血管網(wǎng)、平滑肌、結(jié)締組織等組成，其生理作用是閉合肛管、控制排便，當(dāng)人在排便時(shí)，肛墊就會(huì)受到向下的壓力，因此會(huì)被推向下，而排便結(jié)束后又會(huì)再次收縮回肛管中[13-15]。當(dāng)肛墊的彈性回縮作用減弱后，就會(huì)因?yàn)槌溲?、下移等?wèn)題而出現(xiàn)增生肥大，長(zhǎng)此以往形成痔;靜脈曲張學(xué)說(shuō)則認(rèn)為，人體的肛墊中有十分豐富的靜脈，稱為靜脈叢，這些靜脈叢都比較特殊，不但內(nèi)部沒(méi)有靜脈瓣，且位于腹盆腔的最低處，周圍的組織較為松弛，導(dǎo)致靜脈叢很容易出現(xiàn)充血、瘀血等問(wèn)題，同時(shí)又因?yàn)殪o脈壁承受了壓力，時(shí)間一長(zhǎng)就會(huì)出現(xiàn)靜脈曲張的問(wèn)題，如果此時(shí)再出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間坐立、便秘、妊娠、肝硬化等問(wèn)題，靜脈曲張的問(wèn)題將加重，痔瘡也就更容易發(fā)生[16-19]。

針對(duì)混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后的止痛方法較多，其中較為常見的是應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵或讓患者服用非甾體類、精麻類止痛藥等，此外還可以為患者應(yīng)用物理治療及中藥熏浴等方法。從實(shí)際應(yīng)用情況分析，鎮(zhèn)痛泵雖然止痛效果好但價(jià)格較貴，且可能導(dǎo)致患者在術(shù)后早期出現(xiàn)活動(dòng)不便等問(wèn)題，而非甾體止痛藥則可能增加患者胃腸道受損的風(fēng)險(xiǎn)?？偠灾?，目前常用的幾種鎮(zhèn)痛方法，都存在一定的局限性。本研究為患者應(yīng)用的亞甲藍(lán)與人體神經(jīng)纖維有著較高的親和力，應(yīng)用后可在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到阻滯神經(jīng)傳導(dǎo)的作用，以此來(lái)減輕患者的痛覺(jué)，而這些被損傷的神經(jīng)髓質(zhì)完全恢復(fù)則需要30d左右的時(shí)間;奧布卡因凝膠是臨床上常用的外用型局部麻醉藥，它的作用是通過(guò)與神經(jīng)細(xì)胞膜鈉通道內(nèi)側(cè)受體結(jié)合，阻止Na+內(nèi)流，從而產(chǎn)生局部麻醉作用。奧布卡因凝膠吸收迅速、起效速度快，應(yīng)用4min后即可生效，且不會(huì)增加患者心血管方面不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，能有效改善痔瘡患者術(shù)后的生活質(zhì)量，有利于促進(jìn)患者的康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組同時(shí)接受亞甲藍(lán)、羅哌卡因混合液聯(lián)合奧布卡因凝膠進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療后，術(shù)后2h、首次大便前、首次換藥前、換藥中以及換藥后30min的VAS評(píng)分均低于對(duì)照A組、對(duì)照B組（P<0.05）;傷口灼燒感、尿潴留、創(chuàng)緣水腫及術(shù)后排便困難不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對(duì)照A組、對(duì)照B組（P<0.05）;觀察組各生活質(zhì)量量表評(píng)分均明顯高于對(duì)照A組、對(duì)照B組（P<0.05）。亞甲藍(lán)、羅哌卡因混合液聯(lián)合奧布卡因凝膠進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療具備在臨床實(shí)踐中進(jìn)行應(yīng)用的可能性[20-21]。然而，本研究樣本量較少，麻醉藥物應(yīng)用情況具有一定的局限性，需要在此基礎(chǔ)之上加大樣本量，以完善研究結(jié)論。

綜上所述，針對(duì)混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛治療，應(yīng)用亞甲藍(lán)、羅哌卡因混合液聯(lián)合奧布卡因凝膠更能有效改善患者術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，更具臨床實(shí)用性及安全性。

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（收稿日期：2021-11-22）