扶忠超 程小桂 姬靜 史冉庚

[摘要]目的 探討玻璃酸鈉在不同關(guān)節(jié)間隙膝骨關(guān)節(jié)炎患者中的療效差異及安全性。方法 選取2020年3月至2021年9月在深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科住院和門診治療的80例膝骨關(guān)節(jié)炎患者，按照膝骨關(guān)節(jié)炎X線的K/L分級標(biāo)準(zhǔn)分為三組。I級：關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，設(shè)為A組（26例），II級：關(guān)節(jié)間隙輕度變窄，設(shè)為B組（30例），III級：關(guān)節(jié)間隙變窄較明顯，設(shè)為C組（24例）。三組均使用玻璃酸鈉治療5次，分析比較各組患者治療后的西大略湖和麥克斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）評分、有效率及不良反應(yīng)。結(jié)果三組治療后4周有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但治療后12周的有效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），B組有效率更高，優(yōu)于A、C組;三組患者治療后4周、12周較治療前WOMAC評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其中B組比A、C組關(guān)節(jié)功能改善更明顯（P<0.05）;三組患者治療期間不良反應(yīng)均較少。結(jié)論玻璃酸鈉治療不同關(guān)節(jié)間隙膝骨關(guān)節(jié)炎均有效，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄的效果比其他兩組更優(yōu)，長期改善關(guān)節(jié)功能更佳，不良反應(yīng)均較輕微。

[關(guān)鍵詞]玻璃酸鈉;關(guān)節(jié)腔;膝骨關(guān)節(jié)炎;疼痛

[中圖分類號]R684.3

[文獻標(biāo)識碼]A

[文章編號]2095-0616（2022）12-0044-04

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是臨床上最常見的嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的關(guān)節(jié)退行性疾病，是一大類致殘性疾病，給患者、家庭和社會造成巨大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。其典型臨床癥狀包括疼痛、活動受限及生活質(zhì)量降低，甚至可導(dǎo)致殘疾，最終行膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療[1]。然而目前治療KOA的藥物十分有限，內(nèi)科保守治療，延緩膝關(guān)節(jié)退變的進程是目前研究的重點。臨床上關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉（intra-articular hyaluronic acid，IA-HA）是一種可行方案，然而臨床經(jīng)驗顯示并非所有患者均有效，且療效亦有差異。目前玻璃酸鈉（hyaluronic acid，HA）治療不同關(guān)節(jié)間隙的分級研究報道較少。是否一旦診斷KOA就應(yīng)該或者可以使用HA治療呢？本研究就深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院（我院）采用IA-HA治療不同關(guān)節(jié)間隙的KOA患者的療效及安全性進行分析。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2020年3月至2021年9月我院門診和住院收治的使用HA治療的80例KOA患者。根據(jù)X線平片K/L分級標(biāo)準(zhǔn)，按不同級別分為三組，I級：關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，設(shè)為A組（26例），II級：關(guān)節(jié)間隙輕度變窄，設(shè)為B組（30例），III級：關(guān)節(jié)間隙變窄較明顯，設(shè)為C組（24例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：1所有患者均符合KOA的標(biāo)準(zhǔn)[2];2膝關(guān)節(jié)活動無明顯受限;3全體受試者以自愿為原則，均簽署知情同意書，并能按時隨診;4年齡48～70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：1關(guān)節(jié)間隙嚴(yán)重變窄的VI級KOA;2合并其他膝關(guān)節(jié)病變;3合并嚴(yán)重疾病及有關(guān)節(jié)手術(shù)史的患者。A組26例，男8例，女18例，年齡48～65歲，平均（55.53±4.81）歲，平均病程（5.86±2.15）年;B組30例，男10例，女20例，年齡50～68歲，平均（57.75±5.43）歲，平均病程（5.77±2.06）年;C組24例，男8例，女16例，年齡51～70歲，平均（58.72±5.14）歲，平均病程（5.70±2.01）年。三組患者的性別、年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過。

1.2方法

三組均使用玻璃酸鈉注射液（日本化學(xué)工業(yè)株式會社高萩工廠，國藥準(zhǔn)字H20140533）進行治療，無其他聯(lián)合用藥。具體方案：嚴(yán)格進行膝關(guān)節(jié)腔注射2.5mlHA，每周1次，共5次。

1.3觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)

采用西大略湖和麥克斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）評分[3]對治療進行評分。WOMAC評分總分0～96分，分?jǐn)?shù)越低，提示膝關(guān)節(jié)改善狀況越好。同時觀察并記錄不良反應(yīng)，通過比較三組患者治療前及治療后4周、12周的WOMAC評分評估患者膝關(guān)節(jié)的改善情況。計算改善率（RIS）=（治療前-治療后）分值/治療前分值×100%，改善率>25%為治療有效，改善率≤25%為無效[4]，比較治療前后的有效率。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

本研究采用SPSS26.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用單因素方差分析比較，組間比較采用LSD-t檢驗;計數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三組有效率比較

治療后4周，三組的有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。三組治療后12周的有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;A組與B組、B組與C組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其中B組療效優(yōu)于A組、C組（P<0.05）。三組治療后4周、12周的有效率組內(nèi)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2三組治療前及治療后4周、12周的WOMAC評分比較

三組治療前WOMAC評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;三組患者治療后4周、12周與治療前WOMAC評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。其中B組較A組、C組關(guān)節(jié)功能改善更優(yōu)（P<0.05）。見表2。

2.3三組不良反應(yīng)比較

三組共有7例不良反應(yīng)，其中B組1例，A組和C組各2例注射時疼痛加劇，B、C組各1例注射后局部腫脹，三組不良反應(yīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.485，P=0.324），均無需特殊治療，2～3d后癥狀消失。

3討論

我國癥狀性KOA的患病率為8.1%，是發(fā)病率最高，對個體和社會損害最大的骨關(guān)節(jié)炎之一[5]。KOA患者中，身體功能和活動的限制導(dǎo)致殘疾與全因病死率呈正相關(guān)，使用藥物治療的益處有限，而風(fēng)險似乎高于預(yù)期[6]。目前沒有理想的治療方法，許多晚期KOA最終選擇關(guān)節(jié)置換[7]。

HA除能改善關(guān)節(jié)液的機械性能外，還可通過逆轉(zhuǎn)促炎途徑來緩解膝關(guān)節(jié)癥狀[8]。IA-HA鎮(zhèn)痛效果持續(xù)時間長，功能改善好，可在一定程度上減少非甾體抗炎藥（NSAIDs）的用量，防止NSAIDs長期使用帶來的不良反應(yīng)[9]。Bannuru等[10]分析HA與NSAIDs治療KOA的療效無顯著差異。對年紀(jì)大、胃腸道出血風(fēng)險高的患者，HA更是一種替代治療。另外，IA-HA可延緩關(guān)節(jié)置換術(shù)的時間，降低醫(yī)療費用[11]。

國際科學(xué)協(xié)會推薦IA-HA作為KOA治療的一部分[12]，IA-HA對KOA療效的證據(jù)盡管有很多[13-14]，但療效不一致[15-16]。目前較少針對不同關(guān)節(jié)間隙的KOA患者進行對比研究。文獻報道不同骨關(guān)節(jié)分期可影響富血小板血漿關(guān)節(jié)腔注射的療效，K/L為I～II級骨關(guān)節(jié)患者效果較好[17]。本研究旨在探討IA-HA在不同關(guān)節(jié)間隙KOA中的療效差異，為不同類型KOA患者提供個體化治療依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，三組治療后4周的有效率分別為：A組65.4%、B組80.0%、C組62.5%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），可能注射后4周大部分患者癥狀有改善，所以三組總體有效率相似。治療后12周的有效率分別為：A組46.2%、B組83.3%、C組54.2%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;經(jīng)過組內(nèi)比較，A組與B組、B組與C組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），A組與C組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），提示B組治療后12周的療效優(yōu)于A組、C組，即關(guān)節(jié)間隙輕度變窄的患者使用HA的療效更持久。導(dǎo)致12周后有效率不一致，分析原因，A組患者本身病變較輕微，對疾病緩解的預(yù)期值較高，因患者關(guān)節(jié)間隙本身無明顯狹窄，注射藥物后長期效果不能達到患者預(yù)期，所以自我感覺療效差;B組患者較A組病情相對較重，但關(guān)節(jié)間隙變窄尚可，IA-HA使患者關(guān)節(jié)間隙有一定的支撐作用，患者骨摩擦減少，疼痛緩解較明顯，功能活動有較大提高;C組患者一般癥狀較重，曾經(jīng)多次就醫(yī)，使用各種治療方案，關(guān)節(jié)間隙已狹窄較為嚴(yán)重，注射玻璃酸鈉后，間隙無明顯變化，骨贅摩擦仍明顯，疼痛緩解欠佳，故長期療效欠佳。因此，KOA早期或太晚期的治療效果均沒有關(guān)節(jié)輕度變窄時的效果好。選擇一個合適的時機注射HA對KOA長期功能改善較為重要。

根據(jù)三組患者治療后4周、12周的WOMAC評分得出關(guān)節(jié)功能情況均有改善，與?zkan等[16]研究IA-HA可以改善膝關(guān)節(jié)功能4～13周結(jié)果類似。且B組與同時間點A組、C組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明B組關(guān)節(jié)改善情況更優(yōu)。原因可能與上述治療后12周不一致的有效率類似。本研究結(jié)果顯示并不是所有KOA注射HA后其功能改善都一樣，根據(jù)K/L分級，KOA屬于II級，即關(guān)節(jié)間隙輕度變窄患者的關(guān)節(jié)改善情況更佳。

IA-HA已被證明治療KOA安全有效[8]，有8.5%～10.0%的患者發(fā)生局部疼痛、紅腫和輕微腫脹[16]。本研究顯示共有7例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中5例患者在注射時疼痛加劇，有2例患者注射后局部腫脹，共占比8.75%，與?zkan等[16]研究類似，均無需特殊處理。

IA-HA治療不同關(guān)節(jié)間隙的KOA是有效的，且不良反應(yīng)少。值得注意的是關(guān)節(jié)間隙輕度變窄的治療效果更優(yōu)，關(guān)節(jié)功能長期改善情況越好。對于關(guān)節(jié)間隙無明顯狹窄或狹窄較嚴(yán)重患者，可考慮配合其他治療方法以達到更佳療效。

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（收稿日期：2021-12-08）