呂邦策，侯憲海，王 毅

（慶陽市人民醫(yī)院，甘肅 慶陽 745000）

近幾年，由于醫(yī)療科技的發(fā)展，臨床上開放性膽囊切除術已逐漸被腹腔鏡膽囊切除術（Laparoscopic Cholecystectomy，LC）所替代，且發(fā)展成為了首選治療膽囊炎癥和膽囊結石的手段之一[1]。對于患者而言，腹腔鏡膽囊切除術的優(yōu)勢在于康復快、創(chuàng)傷小，且受到了臨床醫(yī)生和廣大患者的關注和重視。但在實施此種手術的過程中，患者也極易出現(xiàn)血管損傷、迷走膽管損傷、肝外膽管損傷等一系列并發(fā)癥，特別是有時處理膽囊三角（Calot's triangle）黏連的難度相對較大，所以大多數(shù)患者中途需轉為開腹手術[2-3]。有調查數(shù)據表明，腹腔鏡膽囊切除術約有2.0%～5.4%左右的并發(fā)癥率，而入路方式的不同，其手術效果和并發(fā)癥情況存在一定差異[4]。因此本研究選擇2019年2月—2020年8月，對象為接受腹腔鏡膽囊切除術治療的患者60例，根據不同方案分組研究，設置2組對比，各為30例，即分析了在腹腔鏡膽囊切除術中膽囊后三角解剖入路的應用效果，現(xiàn)將報告內容闡述如下。

1 資料與方法

1.1 資料

選擇2019年2月—2020年8月，研究對象為接受腹腔鏡膽囊切除術治療的患者60例，根據不同方案分組研究，設置2組對比，各為30例。采用統(tǒng)計學處理患者數(shù)據資料：試驗組男性數(shù)量17例、女性數(shù)量13例；年齡范圍及均值為21～69（45.2±5.2）歲。參照組男性數(shù)量18例、女性數(shù)量12例；年齡范圍及均值為21～68（46.2±4.9）歲。各組數(shù)據信息經臨床統(tǒng)計學檢驗和處理，發(fā)現(xiàn)結果P＞0.05，無明顯差異，可比較。

入選及排除條件[5-6]：均存在腹腔鏡膽囊切除術的相關指征；均無其他慢性感染性疾病；均無凝血功能障礙；均意識清楚，且認知功能正常；均知曉本次試驗，且簽訂知情同意書。排除心肝肺腎等功能嚴重障礙者；哺乳期妊娠期女性；存在本次手術及麻醉禁忌證者；血液系統(tǒng)疾病者；精神疾病者。本試驗滿足倫理委員會要求。

1.2 方法

參照組采取膽囊前三角入路，即對患者實施常規(guī)麻醉處理，采取四孔法常規(guī)操作，建立人工氣腹，入腹腔后，將肝門部與膽囊三角充分顯露，經膽囊三角入路，并將該區(qū)域漿膜層完全打開，然后將膽囊順行切除。試驗組采取膽囊后三角解剖入路，對患者實施常規(guī)麻醉處理，建立二氧化碳人工氣腹，腹內壓維持12～14 mmHg，將器械置入后對腹腔內部情況進行探查，對肝十二指腸韌帶走向、膽總管窗等進行辨別，向左上牽拉翻轉處理膽囊壺腹部，將膽囊后三角區(qū)充分暴露后，經膽囊底交界后緣將漿膜向膽囊管、壺腹部切開至膽總管上段5 cm左右部位，將壺腹部與膽囊輪廓實施鈍性解剖，以確保充分顯露。在操作的過程中，需對變異右肝管、膽囊后支動脈等進行處理，對頸管關系加以明確后，將膽囊管離斷，夾閉處理膽囊動脈，靠近壺腹部將膽囊管解剖分離至壺腹部，然后將膽囊做切除處理。

1.3 評價指標

比較參照組和試驗組手術指標（手術時間及出血量）、并發(fā)癥率（觀察記錄膽道損傷、輕度出血、膽瘺等發(fā)生情況）、恢復情況（恢復腸功能及住院時間）及生存質量（工具采用SF-36量表[7]，評估項目為4個功能因子，即社會、軀體、情緒、生理等功能，滿分為100分）。

1.4 數(shù)據處理

分析和處理各項數(shù)據，工具為統(tǒng)計學SPSS19.0，計數(shù)資料表示形式為（%），計量資料表示形式為“”，分別用χ2、t檢驗組間差異并對比，由統(tǒng)計學人員選擇SPSS21.00進行數(shù)據分析，確認結果與P值關系，當P＜0.05時，差異符合統(tǒng)計要求。

2 結果

2.1 對比研究參照組和試驗組手術指標

表1中，參照組和試驗組對比手術時間、出血量等的數(shù)據表明試驗組更優(yōu)，滿足統(tǒng)計要求（P＜0.05）。

表1 對比研究參照組和試驗組手術指標（）

表1 對比研究參照組和試驗組手術指標（）

2.2 對比研究參照組和試驗組并發(fā)癥率

表2中，參照組和試驗組對比術后并發(fā)癥率的數(shù)據表明試驗組更優(yōu)，滿足統(tǒng)計要求（P＜0.05）。

表2 對比研究參照組和試驗組并發(fā)癥率[例（%）]

2.3 對比研究參照組和試驗組恢復情況

表3中，參照組和試驗組對比恢復腸功能及住院時間的數(shù)據表明試驗組更優(yōu)，滿足統(tǒng)計要求（P＜0.05）。

表3 對比研究參照組和試驗組恢復情況（）

表3 對比研究參照組和試驗組恢復情況（）

2.4 對比研究參照組和試驗組生存質量

表4中，參照組和試驗組對比各項生存質量項目評分的數(shù)據表明試驗組更優(yōu)，滿足統(tǒng)計要求P＜0.05）。

表4 對比研究參照組和試驗組生存質量（，分）

表4 對比研究參照組和試驗組生存質量（，分）

3 討論

隨著腹腔鏡技術的飛速發(fā)展，目前在外科治療良性膽囊疾病的過程中，腹腔鏡膽囊切除術已成為“金標準”，但其存在一定的術后并發(fā)癥和手術損傷，其中最嚴重的且最常見的即為膽管損傷，且主要是因無法清晰解剖膽囊三角所致。膽囊三角在解剖學中，主要指的是肝右葉臟面、肝總管上段、膽囊管、膽囊壺腹部后壁等共同形成的三角形間隙[8]。在手術期間，該三角區(qū)域內有打馕動脈自肝右動脈經過，所以發(fā)生損傷的概率較高。膽囊壁頸后壁位于膽囊后三角右前界，而左前界則為肝總管上段及膽囊管，后外側位開放，后界為肝右葉臟面[9]。頸部一般無重要結構，位于膽囊管與膽囊頸交界部位，所以實施腹腔鏡膽囊切除術時可達到較高的安全系數(shù)。膽囊三角是此種手術常見入路方式，但在脂肪堆積、水腫增厚、黏連、炎癥等情況下，膽囊三角區(qū)域組織分離難度較高，無法將膽囊三角單純分離，且無法對“三管一壺腹”準確辨認，所以會導致膽管及膽囊動脈損傷概率增加[10]。膽囊后三角在腹腔鏡下，其操作間隙與膽囊三角相比明顯增大，因其與膽囊漿膜之間緊貼，因此解剖過程中膽囊動脈較少，且可減少出血量，提升手術操作視野的清晰度。同時，由于炎癥對膽囊后三角影響相對較輕，存在相對恒定的解剖位置，加之組織疏松度良好，所以分離的效果更好。通過采取膽囊后三角入路方式開展手術，不僅能減少機體刺激，還能降低各種并發(fā)癥和損傷的概率，所以安全性更高[11-12]。本研究結果顯示，參照組和試驗組對比手術時間、出血量等數(shù)據表明試驗組更優(yōu)，滿足統(tǒng)計要求（P＜0.05）。這表明在腹腔鏡膽囊切除術中膽囊后三角解剖入路可減少手術損傷。參照組和試驗組對比術后并發(fā)癥率的數(shù)據表明試驗組更優(yōu)，滿足統(tǒng)計要求（P＜0.05）。這表明在腹腔鏡膽囊切除術中膽囊后三角解剖入路可減少術后并發(fā)癥。參照組和試驗組對比恢復腸功能及住院等時間的數(shù)據表明試驗組更優(yōu)，滿足統(tǒng)計要求（P＜0.05）。這表明在腹腔鏡膽囊切除術中膽囊后三角解剖入路利于患者術后恢復。參照組和試驗組對比各項生存質量項目評分的數(shù)據表明試驗組更優(yōu)，滿足統(tǒng)計要求（P＜0.05）。這表明在腹腔鏡膽囊切除術中膽囊后三角解剖入路可改善患者生存質量。可見，在腹腔鏡膽囊切除術中膽囊后三角解剖入路發(fā)揮著極大的優(yōu)勢和作用。

綜上所述，在腹腔鏡膽囊切除術中膽囊后三角解剖入路的效果顯著，即可減少出血量和手術創(chuàng)傷，且可減少術后并發(fā)癥，縮短住院時間，利于患者病情康復，可做進一步研究和推廣。