柘洋 陳晨 馮武兵

泌尿外科的微創(chuàng)技術(shù)日新月異，運用膀胱鏡、輸尿管硬鏡、輸尿管軟鏡、經(jīng)皮腎鏡、腹腔鏡、機器人輔助等微創(chuàng)設備和器械在臨床操作和微創(chuàng)手術(shù)中已十分成熟，絕大部分的泌尿外科手術(shù)都能通過微創(chuàng)的方式解決，相對于傳統(tǒng)開放手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、出血少、恢復快、住院時間短等優(yōu)點[1]。同其他外科專業(yè)相比，泌尿外科的專科手術(shù)教學主要表現(xiàn)在微創(chuàng)操作中的腔道思維的建立和深化[2]。如何在住培教學中培養(yǎng)住培醫(yī)師的專科手術(shù)意識和掌握操作技巧，已成為帶教教師探索的臨床教學重點內(nèi)容[3]。重慶大學附屬中心醫(yī)院泌尿外科運用腔道成像動態(tài)3D 數(shù)字模型進行了初步的教學研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年6 月—2021 年6 月在科室輪轉(zhuǎn)的88名住培學員為研究對象。將學員隨機分為兩組，對照組44 名，男30 名，女14 名，年齡22～26 歲，平均（23.0±1.1）歲；研究組44 名，男32 名，女12 名，年齡21～26 歲，平均（24.0±0.4）歲。在隨機對照試驗完成分組后對兩組研究對象的年齡、性別等一般資料進行差異性比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05)。

1.2 方法

在研究對象入科當日統(tǒng)一完成泌尿?qū)？苹A知識入科摸底考試，對研究對象的成績進行詳細登記并整理入初始參考數(shù)據(jù)。對照組學員繼續(xù)采取傳統(tǒng)的教學模式，由教師安排理論知識講座，列舉手術(shù)圖片或手術(shù)錄制的短視頻，講解泌尿系微創(chuàng)腔道手術(shù)的基本操作步驟及注意事項，手術(shù)操作時住培醫(yī)師旁側(cè)觀摩，邊操作邊答疑。研究組學員在接受理論知識講座的同時，將臨床實際病例的影像學原始資料按照已掃描的先后順序拷貝至3D 數(shù)字動畫形成軟件，并按不同層面堆疊和進行3D 腔道數(shù)字模型成像，在成像形成可操作控制的3D 動畫中選擇輸尿管腎鏡視野角度模式，可讓住培學員選擇佩戴合適的3D 眼鏡進行類似穿越隧道游戲一般的動畫過程，從尿道開口進入泌尿系腔道，在視野角度的變換下不斷推進上移直到腎盂，并在腔道觀察過程中了解結(jié)石、全程輸尿管管腔、腎積水以及腎盂腎盞結(jié)構(gòu)等情況，完成術(shù)前的預操作，把手術(shù)步驟和注意要點通過預操作的角度進行串聯(lián)、融合處理。兩組教學的時長安排均為每周4 次，持續(xù)8 周，保持教學過程同步化。

1.3 觀察指標

按照兩種教學方法進行臨床教學試驗，出科統(tǒng)一完成臨床實踐技能考試，同時對教學滿意度進行評價打分，二者均用于兩種教學方法效果的評價。

以兩組住培醫(yī)師對教學的滿意度的分值進行滿意度分級和對比分析，滿意度分為非常滿意、滿意以及不滿意；臨床實踐技能出科考試采取百分制，考查內(nèi)容嚴格按住培教學大綱命題和統(tǒng)一組織考試，出科考試成績等級分為：80～100 分評級為優(yōu)，60～79 分評級為良，＜60分評級為差。

1.4 統(tǒng)計學分析

分別對教學滿意度和考試成績采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件分析處理，計數(shù)資料用（n，%）表示，采用χ2檢驗；計量資料用（）表示，采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 教學滿意度結(jié)果的比較

對照組44 名住培學員對教學滿意度打分評價結(jié)果：非常滿意的12名（27.27%），滿意的17名（38.64%），不滿意的15 名（34.09%）；研究組44名住培學員對教學滿意度打分評價結(jié)果：非常滿意的23 名（52.27%），滿意的19 名（43.18%），不滿意的2 名（4.54%）。兩組學員對教學的滿意度（教學滿意度＝非常滿意比例＋滿意比例）評價比較，研究組學員對教學滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組住培學員對教學滿意度的評價比較[名（%）]

2.2 出科臨床實踐技能考試成績的比較

對照組住培學員的出科技能考試結(jié)果：成績優(yōu)10 名（22.7%），成績良24 名（54.5%），成績差10 名（22.7%）；研究組住培學員的出科技能考試結(jié)果：成績優(yōu)22 名（50.0%），成績良20 名（45.5%），成績差2 名（4.5%）。研究組住培學員的出科技能考試成績及格率（考試及格率=成績優(yōu)比例+成績良比例）評價比較，研究組學員及格率優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組住培學員出科技能考試成績比較[名（%）]

3 討論

3.1 泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)臨床教學面臨的問題

泌尿微創(chuàng)外科學的發(fā)展給術(shù)者帶來了極致的手術(shù)精度挑戰(zhàn)，術(shù)者在術(shù)中的手術(shù)操作對時間空間、無菌等因素的要求更高，每臺手術(shù)都對參與手術(shù)及觀摩手術(shù)的人數(shù)進行嚴格限制，同時由于設備、視野等因素要求術(shù)者集中更多注意力于腔道影像視界，從而無法分心細致給其他人員講解手術(shù)操作要點及要求[4]。不同于傳統(tǒng)的開放手術(shù)，泌尿外科常見主要疾病如泌尿系結(jié)石、尿路腫瘤及前列腺增生，這些疾病的手術(shù)治療方式基本上采取腔道微創(chuàng)外科手術(shù)，主要包括經(jīng)尿道輸尿管鏡/輸尿管軟鏡碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡激光碎石取石術(shù)、經(jīng)腹腔鏡下/機器人輔助下泌尿系腫瘤（腎上腺腫瘤、腎癌、腎盂癌、輸尿管癌、膀胱癌及前列腺癌等）切除手術(shù)以及經(jīng)尿道前列腺增生等離子/鈥激光切除手術(shù)，這樣的微創(chuàng)手術(shù)治療已然成為了現(xiàn)代泌尿外科的主流術(shù)式方案，手術(shù)幾乎避免了傳統(tǒng)的經(jīng)腹、經(jīng)腰的“大切口”通道，給病人帶來了更加微創(chuàng)或無創(chuàng)化的手術(shù)體驗，尤其在快速康復的理念下泌尿外科醫(yī)生不懈追求，微創(chuàng)外科手術(shù)學蓬勃發(fā)展，這樣不同術(shù)式的改變必然會引起手術(shù)者的傳統(tǒng)觀念的變換，在不斷的嘗試新的微創(chuàng)技術(shù)的過程中，也帶來了對年輕醫(yī)生和醫(yī)學生進行泌尿外科腔道微創(chuàng)外科學的授教研學的新思路和新挑戰(zhàn)。泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)主要由術(shù)者完成，教學對象及助手等主要是觀看手術(shù)，參與手術(shù)的機會不多，因此上手的速度就相對較慢。且我國醫(yī)學教育上缺乏對微創(chuàng)操作的具體培訓，住培生對微創(chuàng)手術(shù)的認知主要來自于網(wǎng)絡圖片、視頻等，缺乏對微創(chuàng)手術(shù)的具體操作認識。住培學員完成了課堂理論教學和基礎實踐實習階段，他們對外科的認識幾乎停留在書本的解剖學以及傷口切開、縫合等基本操作上，甚至尚未參與到真正的外科手術(shù)中，他們的手術(shù)及操作基本功薄弱，不適合直接參加微創(chuàng)手術(shù)的強化培訓。臨床指導教師在進行帶教活動時必然會根據(jù)學員的基礎進行評估，同時非常重視醫(yī)療安全，更多的微創(chuàng)外科手術(shù)操作培訓主要集中在模型訓練，住培醫(yī)師參與真實手術(shù)的機會極少。于是，住培醫(yī)師對微創(chuàng)外科手術(shù)缺乏直觀的認知，這也導致他們在微創(chuàng)外科手術(shù)的學習曲線明顯延長。在教學中，手術(shù)視頻可以幫助住培醫(yī)師對手術(shù)過程和解剖結(jié)構(gòu)的直觀了解，但是視頻教學也存在一定的缺點，比如視頻的重復、刻板和不可變性，學員的注意力完全由視頻引導可能導致思維固化，缺少自己的思維空間。加之專業(yè)的微創(chuàng)手術(shù)器械和模擬教學設備價格昂貴，長期系統(tǒng)的練習機會較少[5]。所以，住培學員在實際的手術(shù)中困惑大，收益少，進步慢。因此，在微創(chuàng)教學中，帶教教師及學員均面臨多方面問題[6]。

3.2 著力夯實專業(yè)基礎，理論實踐循序漸進

先提升自身水平，熟練掌握生理解剖結(jié)構(gòu)及疾病的病理生理表現(xiàn)，增強對疾病的認識，打牢基礎，對疾病有一個整體的認識，在實際操作中才能有整體的操作思路。必須熟悉每一件微創(chuàng)器械的用法，做到各種器械的使用方法爛熟于心，根據(jù)不同的操作部位選取不同的器械。多查閱書籍、文獻、圖片、視頻等資料，反復觀看手術(shù)視頻等，特別是術(shù)中難點部位操作技巧，反復揣摩、體會，然后把學習到的技巧經(jīng)驗在實際操作中結(jié)合起來。首先進行模擬訓練，如運用腹腔鏡模擬器進行縫合、打結(jié)等訓練，練習手眼結(jié)合的能力，熟悉通過顯示屏完成手術(shù)，還可通過動物實驗進一步熟練操作技巧[7]；然后可以通過膀胱鏡、輸尿管鏡等訓練熟悉在腔道內(nèi)操作完成手術(shù)，多次訓練，建立手感、方向感[8-9]。實際操作中，上級醫(yī)師必須做到“放手不放眼”，遵循循序漸進、先易后難的原則，可先從簡單的操作開始，如膀胱鏡檢查、雙J 管拔出、膀胱結(jié)石鈥激光碎石等[10]。術(shù)前先對患者病情與治療方案有深入的了解，明白手術(shù)的想要達到的效果。當遇到困難較大的操作時，可先換由上級醫(yī)師親自操作，一邊操作一邊講解技巧及注意事項[11]。

3.3 培養(yǎng)專科手術(shù)興趣，提升技能教學質(zhì)量

興趣是最好的教師，首先，必須建立對微創(chuàng)外科的興趣，臨床上虛心向教師請教，循序漸進，在接下來的學習中不僅不會感動枯燥乏味，也不會遇到困難后輕易放棄，更能達到事半功倍的效果。多參與科室疑難病例討論，學習診療思路及治療手段，多觀看學習經(jīng)典手術(shù)操作案例，可進一步開闊視野、提升興趣[12]。

本研究中采用的3D 腔道成像數(shù)字模型為非傳統(tǒng)的動畫視頻，而是根據(jù)實際臨床病例獲得的泌尿系三維CT成像參數(shù)進行二次3D 數(shù)字技術(shù)成像，利用專業(yè)的視頻成像軟件，整合獲取的影像參數(shù)，主要包括CT 顯示的泌尿系器官結(jié)構(gòu)位窗、通道走形路徑、管徑動態(tài)變換、占位病變CT 值、血管分布、可疑交叉定位等參數(shù)，將腔道外觀立體圖像轉(zhuǎn)化為腔道內(nèi)成像并盡量還原腔道內(nèi)真實情況[13-14]，比如尿道狹窄、前列腺重度增生、膀胱腔內(nèi)結(jié)石或腫瘤、輸尿管管腔狹窄、尿路結(jié)石嵌頓、管腔內(nèi)息肉包裹結(jié)石、輸尿管扭曲、腎及輸尿管擴張積水以及腔道內(nèi)心生腫瘤等，通過鼠標或鍵盤操作即可模擬輸尿管鏡或膀胱鏡經(jīng)尿道開始進入類似隧道一般存在的泌尿自然腔道系統(tǒng)，在探索“隧道”的過程中可能發(fā)現(xiàn)上述的各種病變，同時采取相應的具體處理方式如鈥激光碎石取石、輸尿管球囊狹窄擴張、新生物活檢以及輸尿管內(nèi)置入支架管等操作[15]，在進行病例治療演練的時候既鞏固了對實際病例的影像參數(shù)、檢驗參數(shù)以及體征參數(shù)等各項指標的綜合分析能力，又將各種可能預想到的問題建立處理預案[16]。這樣的模型模擬作為預手術(shù)的教學模式，讓學員在玩游戲一般的過程中培養(yǎng)了探索微創(chuàng)手術(shù)的興趣，極大的增強了學習動力和提高了教學滿意度，同時也將基礎知識不斷地反復鞏固和實踐運用，提升了教學質(zhì)量。

隨著科學技術(shù)與醫(yī)學技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)都是未來的發(fā)展趨勢。微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展必然對模擬手術(shù)操作過程的設備及器械的性能進行優(yōu)化，通過整合數(shù)值化信息參數(shù)，借助數(shù)字模擬技術(shù)和網(wǎng)絡成像軟件，發(fā)掘更高的精度和清晰度的手術(shù)視野技，極致還原手術(shù)真實場景，同時兼顧場景的隨機性和可變因素，把多種復雜的人體臟器及組織性能通過數(shù)字化信息轉(zhuǎn)換為可操作的、可預體驗的模擬項目。泌尿微創(chuàng)外科學的模擬教學在充分保障患者安全的寬容環(huán)境下，優(yōu)化了教學對象對手術(shù)操作的認知，更加順利地通過了學習曲線的初始階段，通過高度還原的腔道模擬場景，把真實微創(chuàng)手術(shù)操作完整展示在可見的教學培訓中。利用手術(shù)場景模擬+腔道成像的教學培訓形式的效益尚未完全證實，但是模擬教學在微創(chuàng)外科發(fā)展的地位越來越重要[17]。泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)的精確性和多樣性非常顯著，這些特點使得泌尿外科相比其他學科更適合模擬教學，得益于其自然通道的模擬成像能夠帶給學員更為直觀和逼真的穿越感，同時也更加符合真實世界的手術(shù)操作案例，能夠把模擬成像教學做到更加極致的狀態(tài)。通過完全的手術(shù)模擬雖然無法替代真正的手術(shù)過程，但是這樣的教學模式在臨床經(jīng)驗總結(jié)和培育學員的過程中卻顯得彌足珍貴。為了更好的順應醫(yī)學發(fā)展的潮流，我們也因適應新的教學學習方式，養(yǎng)成勤于思考、樂于學習、善于總結(jié)的良好習慣。為了更好的掌握泌尿外科的微創(chuàng)操作從而更好的融入臨床操作中，不僅需要帶教教師與學生掌握新的教學學習方式，也需要學員們不斷探索和總結(jié)。