李宗達(dá) 劉書強(qiáng) 孟可欣 孟德昕

我們正處于一個以易變不穩(wěn)定、不確定、復(fù)雜、模糊為特征的烏卡時代，傳統(tǒng)的“靜態(tài)”教學(xué)模式已經(jīng)不能適應(yīng)智能時代的人才發(fā)展“動態(tài)”需要[1]。2015 年李克強(qiáng)總理提出“互聯(lián)網(wǎng)+”這一行動計劃后，“互聯(lián)網(wǎng)+高等教育”模式持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展，展現(xiàn)了巨大的發(fā)展空間[2]。互聯(lián)網(wǎng)+高等教育在全國范圍內(nèi)進(jìn)行廣泛的實(shí)踐，教育實(shí)現(xiàn)了“脫域”，打破了傳統(tǒng)教育空間與時間的藩籬，給我國高等醫(yī)學(xué)教育體系變革帶來新契機(jī)，也充分暴露出我國醫(yī)學(xué)線上教育存在的不足和潛力。因此，對醫(yī)學(xué)教育進(jìn)行結(jié)構(gòu)性、技術(shù)性優(yōu)化對智能時代醫(yī)學(xué)教育發(fā)展具有重要現(xiàn)實(shí)意義。

1 常規(guī)醫(yī)學(xué)教育模式

目前，我國的高等醫(yī)學(xué)教育為“三段式”教學(xué)，即分別由基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)、臨床課程+課間實(shí)習(xí)和生產(chǎn)實(shí)習(xí)三個階段構(gòu)成[3]。

1.1 基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)階段

基礎(chǔ)理論階段的學(xué)習(xí)以大課講授為主，教師多以課本結(jié)合自制的PPT 進(jìn)行教學(xué)，師生互動較少，無法針對學(xué)生進(jìn)行個性化教學(xué)。雖然小組討論、自學(xué)、實(shí)驗課程、案例分析、問題式學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）、團(tuán)隊導(dǎo)向?qū)W習(xí)（team-based learning，TBL）、PDCA 循環(huán)法教學(xué)（plan-do-check-act，PDCA）等課程能夠提高和改善學(xué)生的參與度和表現(xiàn)廣受在校師生好評[4-7]，但是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的目的是培養(yǎng)學(xué)生掌握核心技能和適應(yīng)新形勢的能力，單純的碎片化、靜態(tài)的線下教學(xué)已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足智能時代的醫(yī)學(xué)生，因此基礎(chǔ)理論階段的傳統(tǒng)教學(xué)模式急需變革。

1.2 臨床課程、課間實(shí)習(xí)階段

在結(jié)束基礎(chǔ)階段的學(xué)習(xí)后，醫(yī)學(xué)生就會進(jìn)入臨床醫(yī)學(xué)院，在帶教醫(yī)生的指導(dǎo)下，通過與真正的病人接觸，完成臨床課程的學(xué)習(xí)[8]。課間實(shí)習(xí)階段，醫(yī)學(xué)生在課堂中學(xué)習(xí)臨床知識的同時，還需進(jìn)行一些實(shí)際的操作，在此過程中，除了傳統(tǒng)的采用假人模具進(jìn)行臨床技能訓(xùn)練的方式，標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patients）也是學(xué)生學(xué)習(xí)臨床技能的重要一環(huán)，通過對其進(jìn)行體格檢查和問診以練習(xí)臨床技能。然而，醫(yī)學(xué)院的模具和標(biāo)準(zhǔn)化病人數(shù)量都遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)需要[9]，因此急需一種新的教學(xué)模式來滿足此階段醫(yī)學(xué)生對于臨床技能訓(xùn)練的需要。

1.3 生產(chǎn)實(shí)習(xí)階段

學(xué)生會通過深入臨床接觸病人，鞏固和實(shí)踐之前所學(xué)的理論知識，并鍛煉臨床思維，這是一名醫(yī)學(xué)生成長為醫(yī)生的必經(jīng)階段。在此階段，教師并沒有固定的教學(xué)模式，學(xué)生也沒有具體的學(xué)習(xí)框架，只是通過親身的實(shí)踐來學(xué)習(xí)進(jìn)步。對于高年級臨床醫(yī)學(xué)生，目前尚未有能與傳統(tǒng)方式媲美的替代方案。

2 信息化醫(yī)學(xué)線上理論教學(xué)模式革新

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，我國醫(yī)療人才培養(yǎng)中存在的應(yīng)急能力欠缺，獨(dú)立思考能力不足，缺乏多維度融合理念等醫(yī)學(xué)教育問題顯露出來[10]。新一代信息技術(shù)推動了醫(yī)學(xué)教育數(shù)字化轉(zhuǎn)型，在線診療、在線教育在防控期間得到大范圍推廣，克服了傳統(tǒng)教育下教與學(xué)不可分散的短板，當(dāng)下正是醫(yī)學(xué)教育進(jìn)行技術(shù)性優(yōu)化的良機(jī)。

2.1 線上教學(xué)模式的優(yōu)勢與劣勢

在計算機(jī)科學(xué)高速發(fā)展的今天，線上教學(xué)擁有傳統(tǒng)線下教學(xué)不具備的優(yōu)勢和特點(diǎn)。第一，線上教學(xué)不需要學(xué)生在同一時間，在特定教室內(nèi)進(jìn)行理論知識的學(xué)習(xí)?；谶@種打破時間和空間限制的特點(diǎn)，線上教學(xué)可以在最大程度上避免人員聚集[11]。第二，對于體系成熟，且實(shí)行了數(shù)十年的傳統(tǒng)線下教育，其形式往往過于單一。在固定的學(xué)習(xí)模式下，很難激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。而線上教學(xué)采取創(chuàng)新的技術(shù)和教學(xué)理念，對學(xué)生的學(xué)習(xí)流程進(jìn)行重建，使學(xué)生獲得更好的自律性和學(xué)習(xí)效果。第三，大部分學(xué)生在線下教學(xué)過程中只有一次上課聽講師講課的機(jī)會，一旦錯過某些環(huán)節(jié)則很難重新聽講師講授，只能自己鉆研書本直到理解透徹。而線上教學(xué)的所有課程都能以視頻的形式被錄制下來，方便學(xué)生反復(fù)學(xué)習(xí)領(lǐng)悟，使教學(xué)效率達(dá)到最大化。第四，線上教學(xué)有利于使講師更加精煉的講授教學(xué)內(nèi)容，省略掉大量非必要的教學(xué)環(huán)節(jié)。在一定程度上縮短課程總時長，反而會使學(xué)生更加集中注意力，延長有效學(xué)習(xí)時間，改善教學(xué)效果[12]。

2.2 線上教學(xué)的新模式—混合式理論教學(xué)

在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式中，課程制定者常選擇慕課（massive open online course，MOOC）、小規(guī)模限制性網(wǎng)絡(luò)課程（small private online course，SPOC）以及翻轉(zhuǎn)課堂中的一種或數(shù)種形式對現(xiàn)行教學(xué)體系進(jìn)行輔助或填補(bǔ)，而非將其作為醫(yī)學(xué)教育的主體形式。但是隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，以及各高校積極開展不同形式的網(wǎng)絡(luò)課程活動，我們發(fā)現(xiàn)線上醫(yī)學(xué)教育的潛力絕不僅僅局限于輔助教學(xué)。可以通過將MOOC，SPOC 以及翻轉(zhuǎn)課堂等網(wǎng)絡(luò)教學(xué)形式結(jié)合起來，形成一種混合式網(wǎng)絡(luò)教學(xué)模式獨(dú)立承擔(dān)完整的醫(yī)學(xué)教育[13]。相比于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式，混合式網(wǎng)絡(luò)教學(xué)模式的形式更加靈活多樣，學(xué)習(xí)地點(diǎn)不再囿于一隅，不但有利于大幅度提高教師的工作效率，更能優(yōu)化學(xué)生學(xué)習(xí)模式，使學(xué)生獲得更好的學(xué)習(xí)效果。以下是筆者對于混合式網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的設(shè)想，分為重點(diǎn)講解，思考反饋，定點(diǎn)擊破三個階段。

第一階段：利用MOOC 開放程度高，規(guī)模大以及課程體系完整等特點(diǎn)，對學(xué)生進(jìn)行重點(diǎn)知識的講解。此階段重在對知識體系進(jìn)行梳理，在最大限度內(nèi)掃清學(xué)生進(jìn)一步獲取知識的障礙，以便于進(jìn)行后續(xù)的獨(dú)立學(xué)習(xí)過程。

第二階段：教學(xué)管理人員和教師將學(xué)生劃分成數(shù)個學(xué)習(xí)小組，在指導(dǎo)教師的帶領(lǐng)下以翻轉(zhuǎn)課堂的形式進(jìn)行學(xué)習(xí)。在思考反饋階段，能夠訓(xùn)練學(xué)生獨(dú)立思考和獨(dú)立解決問題的能力，提高課堂互動性，使學(xué)生發(fā)現(xiàn)自身存在的問題，加以總結(jié)歸納后上報給教學(xué)管理人員，便于教師在第三階段準(zhǔn)確解決學(xué)生的切實(shí)問題。

第三階段：經(jīng)過教學(xué)管理人員收集并整理學(xué)生第二階段的疑惑后，由指導(dǎo)教師利用SPOC 的形式針對具有代表性的問題進(jìn)行詳細(xì)解答。SPOC 參與人數(shù)少，教師解答力度強(qiáng)，可以針對少數(shù)難點(diǎn)問題進(jìn)行深入講解，并結(jié)合教師自身的臨床經(jīng)歷和實(shí)踐操作技巧來加深學(xué)生印象。從而解決學(xué)生個性化問題，做到因材施教，重點(diǎn)不遺漏，難點(diǎn)不泛泛。

2.3 線上教學(xué)評價系統(tǒng)的探索

在傳統(tǒng)教育模式中，學(xué)習(xí)成果評估系統(tǒng)常常局限于“期中”考試或“期末”考試的形式。學(xué)生自我檢測手段不足，教師無法實(shí)時有效的掌握學(xué)生學(xué)習(xí)情況，“兩腳書櫥”缺乏實(shí)際應(yīng)用能力等種種現(xiàn)象皆表明，此種階段性考察方式已經(jīng)不再能夠滿足社會和學(xué)生的實(shí)際需求，因此建立線上課后評估系統(tǒng)勢在必行?；贛OOC，SPOC 和翻轉(zhuǎn)課堂的混合式教學(xué)，學(xué)習(xí)成果評估系統(tǒng)不再局限于課后考試，亦不再局限于試卷—答題的機(jī)械考核模式?；旌鲜骄€上醫(yī)學(xué)教育的學(xué)習(xí)成果評估系統(tǒng)分為主動自測和被動考核兩個部分：由于在混合式教學(xué)模式背景下學(xué)生的獨(dú)立思考空間大，課堂互動性強(qiáng)，在很大程度上能夠?qū)崟r的完成主動自測過程，認(rèn)識到自身暴露出來的個性化問題；被動考核階段也不再局限于傳統(tǒng)的固定問答形式，而轉(zhuǎn)變?yōu)閷?shù)個重點(diǎn)問題的解決能力上，通過對知識點(diǎn)掌握程度、實(shí)際應(yīng)用能力、擴(kuò)展知識量以及創(chuàng)新思維能力四個重要指標(biāo)，分析各階段教學(xué)的完成情況，并對未來的教學(xué)工作做出調(diào)整改進(jìn)。

3 數(shù)字化醫(yī)學(xué)實(shí)踐實(shí)習(xí)模式探索

由于醫(yī)患矛盾等因素，對于課間實(shí)習(xí)和生產(chǎn)實(shí)習(xí)階段的醫(yī)學(xué)生，應(yīng)用醫(yī)學(xué)數(shù)字化資源對學(xué)生進(jìn)行模擬實(shí)習(xí)成為了一種新興主要形式，院校教師及學(xué)生對于數(shù)字化資源的認(rèn)可度也在不斷增加。但是醫(yī)學(xué)數(shù)字化教學(xué)資源仍然不能滿足醫(yī)學(xué)生群體線上實(shí)習(xí)的需要，提供高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)數(shù)字化資源任重而道遠(yuǎn)。

3.1 構(gòu)建整合醫(yī)學(xué)教育信息庫

優(yōu)質(zhì)教育資源在我國各個地區(qū)之間分布是不均衡的，整合區(qū)域間的醫(yī)學(xué)教育信息庫，可以統(tǒng)籌、共享高校間的優(yōu)質(zhì)教學(xué)資源，打破地域限制，讓更多學(xué)生享受到優(yōu)質(zhì)課程。同時，各級高?？梢赃\(yùn)用自身優(yōu)勢學(xué)科的建設(shè)，進(jìn)行“優(yōu)勢引領(lǐng)”和“標(biāo)準(zhǔn)牽引”[14]，對相對落后地區(qū)的教師和學(xué)生提供新時代的數(shù)字援助。除此之外，醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)具有終身學(xué)習(xí)的特點(diǎn)，醫(yī)學(xué)教育信息庫可以讓不同地區(qū)、不同年齡的學(xué)習(xí)者按照個人需要，從不同的教育機(jī)構(gòu)，選擇進(jìn)行個性化的定制教學(xué)需求，完成課程需要。

傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)數(shù)字化資源具有偏中心化，形式單一，質(zhì)量良莠不齊的特點(diǎn)。應(yīng)用分布式公共賬本的區(qū)塊鏈技術(shù)可以去中心化，整合區(qū)域內(nèi)的醫(yī)學(xué)教育資源。在新模式下，經(jīng)認(rèn)證的各級高校、大學(xué)教師都可以參與數(shù)字資源的開發(fā)和管理，擴(kuò)充醫(yī)學(xué)教育信息庫，實(shí)現(xiàn)內(nèi)容自增長，同時醫(yī)學(xué)教育信息庫也會為作者提供知識產(chǎn)權(quán)的保障，從而增強(qiáng)作者的創(chuàng)作積極性。醫(yī)學(xué)教育信息庫的建立，必將會給醫(yī)學(xué)教育帶來革新。

3.2 利用數(shù)字化媒體與資源提升培育質(zhì)量

互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)的發(fā)展，為醫(yī)學(xué)生在線學(xué)習(xí)提供了便利，然而醫(yī)學(xué)生技能操作和實(shí)驗操作的優(yōu)質(zhì)媒體資源相對不足，相關(guān)的高質(zhì)量音視頻資源需求很大。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)資源多是標(biāo)本、模型、教學(xué)錄像等，由于出版時間、教學(xué)內(nèi)容及相關(guān)經(jīng)費(fèi)等因素的影響，教學(xué)資源的質(zhì)量受到嚴(yán)重限制[15]。在進(jìn)行新時代的醫(yī)學(xué)數(shù)字化資源錄制時，應(yīng)該增強(qiáng)創(chuàng)新意識，做好數(shù)字化資源的頂層設(shè)計，推出符合當(dāng)代年輕人特點(diǎn)的優(yōu)質(zhì)精品數(shù)字化醫(yī)學(xué)資源。

隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，越來越多的新技術(shù)可以有效應(yīng)用。虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)（VR）、增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)技術(shù)（AR）和介導(dǎo)現(xiàn)實(shí)技術(shù)（MR）都可以有效模擬醫(yī)學(xué)實(shí)驗場景。增加新興的醫(yī)學(xué)數(shù)字化資源，可以在有限空間內(nèi)，為醫(yī)學(xué)生提供更真實(shí)的學(xué)習(xí)環(huán)境，激發(fā)學(xué)習(xí)動力，提高學(xué)習(xí)體驗。在人民衛(wèi)生出版社出版的全國高等學(xué)校五年制本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)第九輪規(guī)劃教材中，已經(jīng)應(yīng)用AR 資源進(jìn)行新技術(shù)的探索，取得了一定程度的積極成果。但是由于AR 資源較少，不能滿足醫(yī)學(xué)生的模擬操作需要，新技術(shù)產(chǎn)品仍需進(jìn)一步完善。因此，增強(qiáng)新興醫(yī)學(xué)數(shù)字化資源供給是進(jìn)一步提升醫(yī)學(xué)教育數(shù)字化質(zhì)量的必由之路。

3.3 搭建在線病例教學(xué)資源平臺

臨床實(shí)習(xí)一直是醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的重要一環(huán)，盡管在實(shí)踐中我們力求“真實(shí)”，但是復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境，臨床實(shí)習(xí)操作的資源有限等原因，醫(yī)學(xué)生實(shí)踐環(huán)境受限。目前臨床醫(yī)學(xué)院主要運(yùn)用模擬人和標(biāo)準(zhǔn)化病人訓(xùn)練學(xué)生。盡管標(biāo)準(zhǔn)化病人在實(shí)際應(yīng)用中存在諸多優(yōu)勢，但仍然有很多問題無法得到解決。首先，標(biāo)準(zhǔn)化病人多從社會招聘，年齡、學(xué)歷、理解能力差異較大，容易出現(xiàn)對于案例細(xì)節(jié)記憶困難，記憶錯誤，表演僵化等特點(diǎn)。對于未設(shè)定在劇本中的實(shí)際問題，容易回答不準(zhǔn)確，對學(xué)生造成誤導(dǎo)。其次，標(biāo)準(zhǔn)化病人多為社會兼職，難以長期學(xué)習(xí)，職業(yè)水平難以提高。盡管在正式上崗前，會對標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行培訓(xùn)和考核，但是由于工作不穩(wěn)定，沒有統(tǒng)一的規(guī)范性模板，培訓(xùn)成本高，大大浪費(fèi)社會資源。除此之外，對于學(xué)生的考核，標(biāo)準(zhǔn)化病人評價的標(biāo)準(zhǔn)會有一定的主觀傾向，缺少客觀一致的標(biāo)準(zhǔn)。為了解決上述問題，醫(yī)學(xué)的在線問診病例教學(xué)平臺應(yīng)運(yùn)而生。隨著信息化技術(shù)的逐步發(fā)展，國內(nèi)外對虛擬標(biāo)準(zhǔn)化病人的應(yīng)用開展了初步研究工作，并形成了相應(yīng)的產(chǎn)品。然而，產(chǎn)品質(zhì)量不盡如人意。軟件中情景不符合中國臨床的實(shí)際情況，問診、查體過于機(jī)械，檢查、用藥不符合現(xiàn)行診治標(biāo)準(zhǔn)的情況時有發(fā)生。

隨著科學(xué)技術(shù)的逐步發(fā)展，人工智能大數(shù)據(jù)的應(yīng)用為解決上述問題提供了新思路。運(yùn)用人工智能（AI）教學(xué)系統(tǒng)在人機(jī)自由對話的基礎(chǔ)上，建立患有常見疾病的虛擬標(biāo)準(zhǔn)化病人模型[16]。使用虛擬標(biāo)準(zhǔn)化病人來鍛煉和培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生的臨床技能的學(xué)習(xí)與考核。在充分發(fā)揮真實(shí)、可靠、有效等特點(diǎn)的同時，運(yùn)用AI 算法還可以為學(xué)生和教師提供即時的個性化反饋，以期有針對性的改善學(xué)習(xí)效果和提高教學(xué)質(zhì)量。真正貫徹，以滿足臨床的需求為導(dǎo)向，以學(xué)生臨床實(shí)踐能力的有效提升為依歸的開發(fā)思路，建立有中國特色的高質(zhì)量在線病例教學(xué)平臺。

4 整合醫(yī)學(xué)人才資源展望

在未來醫(yī)學(xué)教育規(guī)劃中，公共衛(wèi)生應(yīng)急管理將會作為醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)重點(diǎn)導(dǎo)向。但是，人才培養(yǎng)還需要融入健康社會決定因素、全民健康覆蓋等多維理念。當(dāng)前我國醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)缺乏多維度融合理念，可以采用整合醫(yī)學(xué)的方法全面分析與應(yīng)對。整合醫(yī)學(xué)是將各領(lǐng)域最先進(jìn)的知識理論和臨床各專科最有效的實(shí)踐經(jīng)驗分別加以有機(jī)整合，并根據(jù)社會、環(huán)境、心理的現(xiàn)實(shí)進(jìn)行修整、調(diào)整，使之成為更加符合、更加適合人體健康和疾病治療的新醫(yī)學(xué)體系[17]。基于問題的整合是同時獲得橫向和垂直整合的一種方法，這種方法通過讓醫(yī)學(xué)生參與臨床和醫(yī)療問題，來學(xué)習(xí)如何解決這些問題。

整合學(xué)習(xí)的重要因素是能夠練習(xí)不同但是相關(guān)領(lǐng)域的能力，每一次新的產(chǎn)業(yè)技術(shù)革命都為醫(yī)學(xué)的發(fā)展提供了強(qiáng)大的動力。每一次醫(yī)學(xué)和其他領(lǐng)域?qū)W科的有機(jī)結(jié)合，都是醫(yī)學(xué)發(fā)展的一次重要進(jìn)步。從顯微鏡的誕生到倫琴射線的應(yīng)用等等，都讓醫(yī)學(xué)從經(jīng)驗走向了科學(xué)和規(guī)范之路。醫(yī)學(xué)專業(yè)教育顯然需要學(xué)生掌握深度學(xué)習(xí)方法以主動理解所學(xué)知識，在智能時代，人工智能、大數(shù)據(jù)、區(qū)塊鏈技術(shù)的快速發(fā)展也同樣為醫(yī)學(xué)的進(jìn)步提供了新的契機(jī)，醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生只有充分地理解了基本信息和原則后，才能將所學(xué)知識應(yīng)用到在實(shí)踐中所遇到的新情況中，才能更好的完成醫(yī)學(xué)的實(shí)際應(yīng)用。因此，能快速學(xué)習(xí)和運(yùn)用新技術(shù)也應(yīng)成為當(dāng)代醫(yī)生需要具備的一項重要能力。

在高度信息化的今天，我國醫(yī)療教育系統(tǒng)培養(yǎng)整合醫(yī)學(xué)人才是未來人才培養(yǎng)的新方向。多領(lǐng)域的交叉、新技術(shù)的應(yīng)用、未來技術(shù)的發(fā)展呼喚著當(dāng)代醫(yī)學(xué)教育也應(yīng)該與時俱進(jìn)。特別是在醫(yī)教協(xié)同發(fā)展、科研協(xié)同發(fā)展方面，建立系統(tǒng)性、整合式的人才培養(yǎng)思維，才能突破重大公共衛(wèi)生事件的應(yīng)對能力培養(yǎng)的短板。開展更多的信息化教育、多學(xué)科多領(lǐng)域交叉，這不僅僅是為學(xué)生個人提供更多面的思維模式，更是為我們整個時代進(jìn)行未來醫(yī)學(xué)科學(xué)的人才儲備[18]。