朱錦 馬慧君 戴小婷 劉蔚 楊靜 張穎 毛鵬遠(yuǎn) 陸勤

醫(yī)療衛(wèi)生與健康事業(yè)事關(guān)我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和民生保障[1]。隨著社會(huì)的迅速發(fā)展、人民生活水平的不斷提高以及人類健康觀和生命質(zhì)量觀的不斷更新，人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求日益增長(zhǎng)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量也提出了更高的期望和要求[2]。開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)對(duì)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療資源效率、更好地維護(hù)和保障人民健康，具有十分重要的意義。2009 年深化醫(yī)改以來(lái)，政府出臺(tái)了一系列的政策以引導(dǎo)醫(yī)院的發(fā)展方向。2016 年10 月《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》提出：要持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全，規(guī)范診療行為，優(yōu)化診療流程，增強(qiáng)患者就醫(yī)獲得感；同年12 月，關(guān)于《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃的通知》指出：把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，更加注重提高服務(wù)質(zhì)量和水平，實(shí)現(xiàn)發(fā)展方式以治病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變?！敖】抵袊?guó)”建設(shè)的時(shí)代號(hào)角和以健康為中心的發(fā)展理念成為醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理重要的切入點(diǎn)。

1 相關(guān)概念闡述

1.1 醫(yī)療服務(wù)

醫(yī)療服務(wù)關(guān)系到醫(yī)院的發(fā)展，關(guān)系到群眾切實(shí)利益，關(guān)系到國(guó)計(jì)民生，關(guān)系到人民群眾的幸福感，事關(guān)健康中國(guó)工作成效和醫(yī)改工作成效。醫(yī)療服務(wù)可以定義為：為了擁有良好適應(yīng)狀態(tài)或改善人民群眾健康水平而存在的醫(yī)療系統(tǒng)，以及發(fā)生在這個(gè)系統(tǒng)中的活動(dòng)。醫(yī)療服務(wù)是一個(gè)特殊的服務(wù)行業(yè)，其特殊性主要表現(xiàn)在：（1）醫(yī)患雙方信息不對(duì)稱[3]?；颊咴诮邮茚t(yī)療服務(wù)之前，對(duì)于將要接受的醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和價(jià)格甚至數(shù)量信息毫無(wú)所知，就醫(yī)過(guò)程中，一般患者不可能掌握全面的專業(yè)知識(shí)，對(duì)自身的疾病情況也不甚了解。因此，在醫(yī)療服務(wù)行業(yè)中，醫(yī)院或醫(yī)生擁有信息優(yōu)勢(shì)處于完全主導(dǎo)的市場(chǎng)地位。（2）醫(yī)療服務(wù)行業(yè)具有較大的風(fēng)險(xiǎn)性[4]。由于醫(yī)療服務(wù)過(guò)程的復(fù)雜性與不確定性，診療過(guò)程中難免出現(xiàn)無(wú)法預(yù)料或不能防范的不良后果。且患者存在個(gè)體差異，同一個(gè)醫(yī)生的同一治療方法在不同患者身上的效果可能不同甚至完全相反。

1.2 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

1.2.1 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量定義

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不僅能夠體現(xiàn)醫(yī)院整體工作水平，也能夠衡量國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展程度。

目前醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量缺乏統(tǒng)一定義，不同的視角有不同的定義。醫(yī)療服務(wù)提供者傾向于關(guān)注服務(wù)結(jié)果方面的質(zhì)量，進(jìn)而強(qiáng)調(diào)技術(shù)卓越和患者之間相互作用特征的質(zhì)量定義；患者則傾向于根據(jù)自己的偏好和價(jià)值來(lái)觀察質(zhì)量，進(jìn)而包括對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度等結(jié)果的質(zhì)量定義；醫(yī)療保健計(jì)劃和組織傾向于更加強(qiáng)調(diào)參保人群或受保護(hù)人群的總體健康狀況和組織的功能，進(jìn)而考慮能滿足參與者需求的質(zhì)量定義。

綜合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量概念可歸納為以下兩種：一種是衛(wèi)生部門(mén)及其醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用一定的衛(wèi)生資源向居民提供醫(yī)療服務(wù)以滿足居民明確的和潛在需要的特性總和；另一種是從服務(wù)消費(fèi)者的角度給出的定義，即消費(fèi)者獲得的實(shí)際醫(yī)療服務(wù)與其所抱的期望之間的差距。因此，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量既包括診斷及治療的全面、安全、及時(shí)、有效等，也包括醫(yī)務(wù)人員向患者提供醫(yī)療服務(wù)的全過(guò)程中所體現(xiàn)的質(zhì)量方面，是醫(yī)院在保障患者健康狀況和令患者滿意度等方面的綜合表現(xiàn)。

1.2.2 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的內(nèi)涵

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的內(nèi)涵在不斷的豐富和發(fā)展，對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的認(rèn)識(shí)大致可以分為三個(gè)層次：基本質(zhì)量，以在服務(wù)需方看來(lái)是服務(wù)理所應(yīng)當(dāng)具備的質(zhì)量特性；感知質(zhì)量，即服務(wù)過(guò)程中需方期望獲得的服務(wù)質(zhì)量所具有的特性；魅力質(zhì)量，即服務(wù)需方對(duì)質(zhì)量的感知遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出其預(yù)期，并感到驚喜。因此，鑒于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的內(nèi)涵，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)始終以患者為中心，不僅僅提供醫(yī)療服務(wù)，還要關(guān)注患者的感受和需求，注重人文關(guān)懷。

2 國(guó)內(nèi)外醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)研究進(jìn)展

2.1 國(guó)外醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)研究概況

2.1.1 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)的內(nèi)容

國(guó)際上大多數(shù)學(xué)者認(rèn)同美國(guó)學(xué)者Donabedian 提出的對(duì)醫(yī)療質(zhì)量從結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過(guò)程質(zhì)量和結(jié)果質(zhì)量三個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行評(píng)價(jià)的框架[5]，并成為制定醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)估框架的依據(jù)[6]。其中結(jié)構(gòu)質(zhì)量是對(duì)發(fā)生醫(yī)療服務(wù)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定性進(jìn)行評(píng)價(jià)，如基礎(chǔ)設(shè)施購(gòu)置、設(shè)備和人力資源配置等衛(wèi)生資源的狀況及特征。過(guò)程質(zhì)量體現(xiàn)在服務(wù)的提供者與使用者之間一個(gè)互動(dòng)的過(guò)程，也可以說(shuō)是服務(wù)在提供與獲取的過(guò)程中所體現(xiàn)的質(zhì)量要素；過(guò)程質(zhì)量是對(duì)醫(yī)患之間的互動(dòng)進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果質(zhì)量評(píng)價(jià)提供的是患者的健康狀況因醫(yī)療服務(wù)而發(fā)生改變的證據(jù)，是對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用者從軀體、心理、社會(huì)與經(jīng)濟(jì)等多方面對(duì)醫(yī)療服務(wù)結(jié)果進(jìn)行的綜合評(píng)價(jià)。

2.1.2 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

構(gòu)建完善的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系是服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)科學(xué)化、規(guī)范化、制度化的基礎(chǔ)，關(guān)系到評(píng)價(jià)目標(biāo)能否如期實(shí)現(xiàn)。擁有一套科學(xué)和完善的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系是各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)或醫(yī)院管理層評(píng)價(jià)和改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵[7]。為有效開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)，國(guó)際機(jī)構(gòu)和各國(guó)醫(yī)療管理部門(mén)制定了一系列指標(biāo)體系：2003 年世界衛(wèi)生組織（WHO）開(kāi)發(fā)醫(yī)院質(zhì)量績(jī)效評(píng)估體系（performance assessment tool for quality improvement in hospitals，PATH）[8]，其涵蓋醫(yī)療效果、反應(yīng)性、安全性、患者為中心、工作人員體驗(yàn)和產(chǎn)出效率6 個(gè)方面。2004 年英國(guó)衛(wèi)生部制定醫(yī)療質(zhì)量與結(jié)果評(píng)估框架（the quality and outcomes framework，QOF）[9]，包 括：臨床服務(wù)方面、組織機(jī)構(gòu)方面、病人體驗(yàn)方面、其它服務(wù)方面4 個(gè)維度，其主要特點(diǎn)是以結(jié)果為導(dǎo)向，同時(shí)通過(guò)經(jīng)濟(jì)激勵(lì)提高服務(wù)質(zhì)量。其他醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系包括美國(guó)績(jī)效科學(xué)研究中心（center for performance sciences，CPS）編制的國(guó)際醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)體系（international quality indicators project，IQIP）[10]，經(jīng) 濟(jì)合作和發(fā)展組織（organization for economic co-operation and development，OECD）所提出的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系（health care quality indicators，HCQI）[11]。

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容的確定反映了評(píng)價(jià)者對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的基本要求，會(huì)對(duì)醫(yī)院的行為產(chǎn)生直接的導(dǎo)向作用。綜合國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)，不難發(fā)現(xiàn)，雖然世界各國(guó)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系具體內(nèi)容存在不同程度的差異，但都以醫(yī)療安全和服務(wù)質(zhì)量與效率為評(píng)價(jià)的主要方面，各類評(píng)價(jià)指標(biāo)體系在沿用傳統(tǒng)的評(píng)估醫(yī)院投入與產(chǎn)出的同時(shí)，重點(diǎn)關(guān)注患者對(duì)服務(wù)提供方的主觀感受，并把患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的體驗(yàn)與滿意度納入到醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系中。

評(píng)價(jià)和改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是我國(guó)新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要目標(biāo)，這需要研究并建立一套科學(xué)和完善的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。需要注意的是，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)具有相對(duì)性和時(shí)限性，這要求我們?cè)诮⒆畛醯尼t(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)庫(kù)時(shí)，一般以指標(biāo)的實(shí)用性、重要性和可操作性等為原則選擇指標(biāo)，如果評(píng)價(jià)指標(biāo)數(shù)量過(guò)多，通常不利于評(píng)價(jià)實(shí)踐的開(kāi)展，或需要支付巨額的評(píng)價(jià)成本，且醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系也會(huì)隨著疾病和技術(shù)演變以及國(guó)家政策導(dǎo)向的改變而變化。因此，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建要結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況和國(guó)家政策的引導(dǎo)，要基于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的內(nèi)涵，體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)的關(guān)鍵內(nèi)容，使選擇的評(píng)價(jià)指標(biāo)具有科學(xué)的理論和依據(jù)。

2.2 國(guó)內(nèi)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)研究概況

我國(guó)過(guò)去對(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的評(píng)價(jià)主要由衛(wèi)生行政部門(mén)承擔(dān)。評(píng)價(jià)內(nèi)容通常包括兩方面，一為醫(yī)院服務(wù)能力評(píng)價(jià)，最典型的即我國(guó)的醫(yī)院等級(jí)評(píng)審，并根據(jù)不同的等級(jí)賦與相應(yīng)的服務(wù)職能。評(píng)審是以硬件為主，同時(shí)考察醫(yī)院的管理和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，對(duì)醫(yī)療服務(wù)需方的關(guān)注不多。二為服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)和效率評(píng)價(jià)，重點(diǎn)考察醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和運(yùn)行效率。2005 年國(guó)家衛(wèi)生部下發(fā)的《醫(yī)院管理評(píng)估指南》中，就明確了關(guān)于醫(yī)院的績(jī)效指標(biāo)，主要包括社會(huì)效益、工作效率、經(jīng)濟(jì)運(yùn)行三個(gè)方面，全部是關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)提供數(shù)量、質(zhì)量、效率運(yùn)營(yíng)等活動(dòng)的相關(guān)內(nèi)容，基本不涉及患者的評(píng)價(jià)和體驗(yàn)。在醫(yī)院管理實(shí)踐中醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)應(yīng)用比較廣泛，政府可通過(guò)評(píng)審監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)的診療行為，醫(yī)院管理者也可以借此提高醫(yī)院管理水平[12]。值得注意的是，雖然我國(guó)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)在逐步的完善，但目前仍缺乏一套科學(xué)合理的質(zhì)量評(píng)估框架，這就難以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，也難以高水平的維護(hù)和保障人民群眾的健康，還需進(jìn)行不斷的探索和思考。

隨著我國(guó)社會(huì)、經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，廣大人民群眾對(duì)健康和醫(yī)療衛(wèi)生的需求也日益升級(jí)，“健康中國(guó)”建設(shè)的時(shí)代號(hào)角和以“健康為中心”“以人為本”“以患者為中心”等服務(wù)理念成為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)重要的切入點(diǎn)，逐步受到各方的重視。越來(lái)越多的學(xué)者開(kāi)始關(guān)注并研究基于患者感受和體驗(yàn)的醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)體系研究。楊永梅等人認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高，除了要依靠醫(yī)療技術(shù)水平的進(jìn)步，同樣也離不開(kāi)醫(yī)務(wù)人員的積極主動(dòng)性，和給患者帶來(lái)良好的就醫(yī)體驗(yàn)[13]。從患者視角評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，是現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理的創(chuàng)新實(shí)踐[14]。衛(wèi)生部醫(yī)管司曾委托中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)主持全國(guó)三級(jí)甲等醫(yī)院住院患者體驗(yàn)與滿意度調(diào)查工具開(kāi)發(fā)，共包括六個(gè)維度（31 個(gè)指標(biāo)），依次是辦理入院手續(xù)時(shí)的體驗(yàn)與評(píng)價(jià)、剛住進(jìn)病房時(shí)的體驗(yàn)與評(píng)價(jià)、住院治療階段的體驗(yàn)與評(píng)價(jià)、對(duì)醫(yī)療服務(wù)工作的體驗(yàn)與評(píng)價(jià)、辦理出院手續(xù)的體驗(yàn)與評(píng)價(jià)和對(duì)本次住院過(guò)程的總體評(píng)價(jià)。原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委委托第三方對(duì)全國(guó)三級(jí)醫(yī)院患者開(kāi)展?jié)M意度調(diào)查，內(nèi)容包括“診療行為和人文關(guān)懷”、“醫(yī)患關(guān)系”等5 個(gè)維度22 個(gè)指標(biāo)[15]。羅海波等[16]利用SERVQUAL量表從公眾感知角度對(duì)地方公立醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。熊婷等[17]基于患者體驗(yàn)的醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，對(duì)醫(yī)院的質(zhì)量效率、醫(yī)療費(fèi)用等進(jìn)行評(píng)價(jià)。韓幫芹等[18]開(kāi)展醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的期望與感知研究，調(diào)查發(fā)現(xiàn)患者對(duì)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的感知和期望存在差距，醫(yī)院應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注患者，讓其感知度得以顯著提高。此外，有學(xué)者[19]從患者視角探索評(píng)估醫(yī)療服務(wù)的影響因素，該研究表明技術(shù)水平、尊重患者和就醫(yī)費(fèi)用對(duì)醫(yī)療服務(wù)總體評(píng)價(jià)影響最大。對(duì)于各級(jí)政府和社會(huì)各界重點(diǎn)關(guān)注的公立醫(yī)院改革效果的評(píng)價(jià)，相關(guān)單位和政府部門(mén)以及學(xué)者目前所使用的評(píng)價(jià)指標(biāo)和內(nèi)容，也主要集中在醫(yī)院資源與服務(wù)效率、醫(yī)療費(fèi)用控制、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、患者負(fù)擔(dān)、患者體驗(yàn)與評(píng)價(jià)等方面[20]。

綜上所述，我國(guó)在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的導(dǎo)向發(fā)生了根本性的變化，政府和公眾對(duì)醫(yī)院機(jī)構(gòu)的運(yùn)行、發(fā)展和服務(wù)提供提出了新的要求。醫(yī)療服務(wù)正從“提供者導(dǎo)向”向“患者導(dǎo)向”轉(zhuǎn)變，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不僅與醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療設(shè)施和醫(yī)療水平密切相關(guān)，而且與患者的感知有很大關(guān)系。醫(yī)療服務(wù)最終的服務(wù)對(duì)象是患者，故患者的體驗(yàn)、感受和評(píng)價(jià)是最需要被醫(yī)療機(jī)構(gòu)看重的。通過(guò)患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)就醫(yī)過(guò)程、結(jié)果等方面的評(píng)價(jià)，可以使醫(yī)療機(jī)構(gòu)快速找到需要提高的方面，也能更能準(zhǔn)確把握如何為患者提供更優(yōu)質(zhì)、更適宜的醫(yī)療服務(wù)。

3 小結(jié)

從通過(guò)文獻(xiàn)的梳理發(fā)現(xiàn)，國(guó)外對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量定義尚未達(dá)成共識(shí)，但這正體現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的特殊性。其特殊性也決定了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理的重要性和難點(diǎn)。從國(guó)際上醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)相關(guān)研究來(lái)看，醫(yī)院的服務(wù)結(jié)果和患者的體驗(yàn)與評(píng)價(jià)已經(jīng)成為評(píng)價(jià)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的重要內(nèi)容，并以此作為評(píng)價(jià)衛(wèi)生改革是否取得成效的關(guān)鍵。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的高低，影響到人民群眾的健康水平，也影響到醫(yī)院能否朝著健康的方向發(fā)展。因此，在健康中國(guó)”國(guó)家戰(zhàn)略和以“健康為中心”的政策環(huán)境下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要實(shí)現(xiàn)政府的改革要求和廣大人民群眾的健康需求，以患者為中心、以提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為價(jià)值導(dǎo)向，引導(dǎo)醫(yī)院機(jī)構(gòu)向正確的方向發(fā)展。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)是促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)健康可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵[21]。盡管研究者已經(jīng)開(kāi)始關(guān)注患者為中心的醫(yī)院質(zhì)量評(píng)價(jià)，但目前尚缺乏有效的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具。近年來(lái)對(duì)公立醫(yī)院改革進(jìn)展的評(píng)價(jià)，也是更多地在財(cái)政投入、管理體制和運(yùn)行機(jī)制改革的開(kāi)展情況，政府主管部門(mén)對(duì)醫(yī)療服務(wù)結(jié)果和患者體驗(yàn)的關(guān)注和重視不足，也缺乏有效的評(píng)價(jià)工具，因此基于患者體驗(yàn)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)并未廣泛開(kāi)展，對(duì)醫(yī)院服務(wù)結(jié)果尚沒(méi)有給予足夠的關(guān)注。如何科學(xué)地評(píng)價(jià)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效果和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，以獲得群眾的認(rèn)可已成為當(dāng)今衛(wèi)生相關(guān)部門(mén)的主要課題。