劉瀟禹 周革霞 崔方強(qiáng) 李倩 張雪
慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)已成為全球公認(rèn)的嚴(yán)峻公共衛(wèi)生問(wèn)題,全球一般人群患病率高達(dá)14.3%,且仍在不斷增高[1]。由于CKD 屬于一種多系統(tǒng)受累的慢性疾病,具有發(fā)病率高、知曉率低、病程長(zhǎng)、病情遷延、臨床癥狀及并發(fā)癥多、治愈率低等特點(diǎn)。隨著病情的進(jìn)展,終末期腎臟病患者只能選擇換腎、血液透析治療、腹膜透析治療等腎臟替代治療。2018 年有研究報(bào)道美國(guó)88.07%腎臟病終末期患者接受了血液透析治療[2];歐洲各國(guó)采用血液透析治療的患者約占46%~98%[3]。截至2018 年12 月31 日CNRDS 顯示[4]:我國(guó)腎臟病終末期患者85.9%選擇血液透析。因此,提高血液透析患者的治療效果與生活質(zhì)量對(duì)患者及社會(huì)發(fā)展都尤為重要。
認(rèn)知功能障礙(cognitive impairment,CI):是精神性或器質(zhì)性疾病導(dǎo)致感知、記憶和思維等不同程度損害,是血液透析患者常見(jiàn)并發(fā)癥之一[5]。血液透析患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙時(shí),主要表現(xiàn)為:記憶力減退、注意力不集中、反應(yīng)遲鈍定向力減退、表情淡漠、易怒等癥狀[6],這些癥狀在臨床治療與護(hù)理中通常容易被我們忽略,但是患者在出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙時(shí),往往不能正確執(zhí)行醫(yī)囑,進(jìn)行治療與飲食控制,從而影響疾病的治療效果,降低患者生活質(zhì)量,甚至造成血液透析患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的增加,給患者家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。
血液透析患者的認(rèn)知功能障礙是一個(gè)逐漸發(fā)生的慢性過(guò)程。有研究表明:CKD 患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率相對(duì)較高,是一般人群的1.23 倍,并且隨著腎小球?yàn)V過(guò)率的下降,認(rèn)知功能障礙發(fā)生率隨之增加,對(duì)于腎小球?yàn)V過(guò)率小于60 mL/min 的患者,其濾過(guò)率每下降10 mL/min,認(rèn)知功能障礙發(fā)生率增加11%[6],由此可見(jiàn),隨著CKD 患者疾病情況進(jìn)展,認(rèn)知功能的發(fā)生率將會(huì)越來(lái)越高。另有研究結(jié)果顯示[7]:血液透析患者中37%具有重度認(rèn)知功能障礙,中、輕度認(rèn)知功能障礙分別占36%、14%,其認(rèn)知功能正常者僅占13%。另外,有研究顯示:血液透析患者認(rèn)知功能障礙是多個(gè)領(lǐng)域的聯(lián)合受損,其中突出表現(xiàn)在注意力和執(zhí)行功能方面[8],其中嚴(yán)重執(zhí)行能力障礙者占有38%,嚴(yán)重注意力障礙者占有33%。關(guān)注血液透析患者認(rèn)知功能,早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)對(duì)改善血液透析患者治療效果及生活質(zhì)量尤為重要。
隨著血液透析患者的日益增加,其生活質(zhì)量也成為臨床關(guān)注的重點(diǎn),對(duì)于出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的患者,生活中的自理能力會(huì)有所下降,生活規(guī)律性以及飲食控制能力受影響,從而造成患者生活質(zhì)量的下降;另外,在疾病的治療中,患者醫(yī)囑執(zhí)行能力下降,對(duì)病情的療效、預(yù)后與轉(zhuǎn)歸等都會(huì)產(chǎn)生很大的危害[9],并且跌倒、墜床、誤服藥等意外事件的發(fā)生率也相對(duì)較高[10]。在社區(qū)老年慢病人群中,認(rèn)知功能障礙對(duì)疾病治療依從性的影響更為嚴(yán)重,且對(duì)執(zhí)行功能和工作記憶能力的影響最為突出[11]。另外,認(rèn)知功能障礙嚴(yán)重影響血液透析患者的生存率;在血液透析患者中,伴有認(rèn)知功能障礙者生存率僅有49%,沒(méi)有認(rèn)知功能障礙的血液透析患者生存率可達(dá)83.2%[12],其影響主要表現(xiàn)在集中注意力能力下降、記憶力能力減退、情緒不穩(wěn)定、反應(yīng)較慢、定向不準(zhǔn)確等[8],這些癥狀的出現(xiàn)后,給其居家自我管理能力以及治療醫(yī)囑執(zhí)行能力均帶來(lái)很大的影響,比如:服藥劑量和時(shí)間錯(cuò)誤、透析不規(guī)律等使患者藥物不良反應(yīng)或藥物中毒的發(fā)生率大大增加,從而影響患者疾病治療效果;患者自我管理能力下降主要表現(xiàn)在飲食與入量控制方面,比如:患者飲食中磷、鉀等攝入過(guò)多時(shí),易造成電解質(zhì)紊亂,入量攝入過(guò)多時(shí),易引起水腫和心衰等,加速患者病情進(jìn)展,增加住院率、延長(zhǎng)住院時(shí)間,影響其預(yù)后與轉(zhuǎn)歸,增加家庭照護(hù)負(fù)擔(dān),消耗更多醫(yī)療資源。據(jù)此可見(jiàn),血液透析患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙時(shí),對(duì)患者危害極大,應(yīng)引起臨床醫(yī)護(hù)人員和研究者們的充分重視。
患者年齡、受教育程度和透析時(shí)間與認(rèn)知功能障礙密切相關(guān)[7],且年齡是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13],隨著年齡的不斷增長(zhǎng),動(dòng)脈粥樣硬化等因素造成腦部供血的改變,腦細(xì)胞的不斷死亡,造成患者易出現(xiàn)記憶力下降等認(rèn)知功能障礙。在目前的血液透析患者中,老年患者認(rèn)知功能障礙的患病率更高,且患病率隨著年齡增長(zhǎng)而增高[14]。原因可能與隨著年齡的增長(zhǎng),各組織器官功能均不斷下降等因素有關(guān)。學(xué)者[5]研究發(fā)現(xiàn):受教育程度越高的患者,其神經(jīng)元儲(chǔ)備越充足,認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率就越低;但是,對(duì)于血液透析患者,其透析時(shí)間越長(zhǎng),認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率將越高[15],原因可能與隨著透析齡的延長(zhǎng),其腎功能下降有關(guān)。因此,在臨床工作中,我們應(yīng)根據(jù)患者年齡、透析齡、文化程度等不同情況,評(píng)估患者認(rèn)知能力,積極監(jiān)測(cè)其認(rèn)知水平,以便及早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,及時(shí)干預(yù),減輕認(rèn)知功能障礙帶來(lái)的危害。
有研究中發(fā)現(xiàn)女性認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率更高,可能與絕經(jīng)后或更年期雌激素降低有關(guān);但有研究者認(rèn)為男性認(rèn)知功能障礙發(fā)生率更高,可能與有吸煙、飲酒史,心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)較高有關(guān);但也有些研究結(jié)果顯示性別對(duì)血液透析患者認(rèn)知損害沒(méi)有影響[8]。因此,性別對(duì)血液透析患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)病率的影響目前尚不明確。
3.3.1 脈壓變化
慢性腎臟疾病本身及其同時(shí)合并的高血壓、糖尿病、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥等均是引起患者認(rèn)知功能障礙高發(fā)的因素[5]。有研究顯示:血液透析患者的脈壓與認(rèn)知功能密切相關(guān)。在血液透析患者中,脈壓值偏高者,認(rèn)知功能障礙組顯著高于非認(rèn)知功能障礙組,且隨著脈壓值升高,蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估表評(píng)分逐漸下降,二者呈顯著負(fù)相關(guān);結(jié)果表明脈壓是其認(rèn)知功能障礙的重要影響因素[16]。
3.3.2 貧血
血液透析患者繼發(fā)于腎臟缺乏促紅細(xì)胞生成素,因此血液透析患者通常會(huì)存在不同程度的貧血情況。有研究顯示[17]:貧血會(huì)影響患者認(rèn)知功能障礙,原因可能與貧血易造成組織器官缺氧,引起精神、行為改變等有關(guān)。也有研究表明血液透析患者貧血而產(chǎn)生認(rèn)知功能障礙的機(jī)制是:(1)紅細(xì)胞壓積下降時(shí),氧氣向腦的輸送降低,影響大腦的代謝功能;(2)紅細(xì)胞壓積下降,腦血流隨之升高,進(jìn)入大腦的毒素增加,如果毒素不能及時(shí)清除,則可引起尿毒癥尿病;(2)當(dāng)大腦中血流量增加時(shí),顱內(nèi)壓會(huì)隨之升高,易誘發(fā)腦水腫。由此可見(jiàn),對(duì)血液透析患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生影響巨大,而糾正貧血是預(yù)防與治療血液透析患者認(rèn)知功能障礙的有效措施之一。我們?cè)谂R床工作中,除了藥物應(yīng)用與透析方式外,也要積極向患者進(jìn)行飲食糾正貧血的宣教,與患者講解積極糾正貧血的重要性。
3.3.3 血清磷
有研究認(rèn)為[8]:血清磷水平的變化與血液透析患者認(rèn)知障礙發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)有密切的關(guān)系,且血清磷水平越高,血液透析患者越容易發(fā)生認(rèn)知功能障礙。磷是人體骨骼與細(xì)胞膜構(gòu)成的重要物質(zhì),且參與人體能量代謝;但是對(duì)于血液透析患者而言,腎功能下降造成體內(nèi)多余的磷不能及時(shí)排出體外,而易引起高磷血癥的發(fā)生;高磷血癥增加患者腦血管疾病的發(fā)生率,進(jìn)而影響患者認(rèn)知功能。對(duì)于伴有認(rèn)知功能障礙的血液透析患者,其飲食控制能力會(huì)有所下降,不能按要求攝入低磷飲食,從而造成磷的攝入較多,如此循環(huán),嚴(yán)重影響患者的身體健康和生活質(zhì)量。因此,臨床醫(yī)護(hù)人員需要加強(qiáng)血液透析患者合理飲食相關(guān)的健康教育,如果患者自我控制能力與自理能力較差,應(yīng)該對(duì)患者及共同生活的家屬均進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的宣教,以便家屬能夠督促血液透析患者嚴(yán)格控制飲食中磷的攝入量;另外,患者需定期復(fù)診并復(fù)查血清磷等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),以便醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者血清磷情況指導(dǎo)患者控制飲食、調(diào)整透析方案與用藥方案,以達(dá)到及時(shí)有效的干預(yù)。
血液透析的過(guò)程是反復(fù)體外循環(huán)治療的過(guò)程。有研究發(fā)現(xiàn)[18]:血液透析患者認(rèn)知狀態(tài)在透析后24 h 最佳,透析過(guò)程中最差,透析后1 h 出現(xiàn)實(shí)質(zhì)性改善。分析原因,可能是透析過(guò)程中血壓的急速改變、大量液體的排出和血液濃縮,增加了腦血管灌注不足,透析過(guò)程中周期性腦缺血導(dǎo)致患者認(rèn)知功能發(fā)生變化。另有研究發(fā)現(xiàn)[16]:血液透析患者體內(nèi)明顯升高的炎癥因子水平,可能會(huì)通過(guò)血管內(nèi)皮功能障礙,導(dǎo)致血管硬化及退行性變,從而導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙。因此在血液透析過(guò)程中,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的血壓與神志的變化,保障透析的安全性。
抑郁是血液透析患者常見(jiàn)的心理問(wèn)題,且有研究顯示:在血液透析患者中,伴有抑郁癥狀的患者,認(rèn)知功能顯著低于非抑郁患者,抑郁癥狀越重認(rèn)知功能越差,且突出表現(xiàn)在認(rèn)知執(zhí)行能力方面[5]。抑郁對(duì)血液透析患者的認(rèn)知功能有一定預(yù)測(cè)作用,是透析患者認(rèn)知功能損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)深入關(guān)注患者的心理健康問(wèn)題。
血液透析患者的尿毒癥毒素易在體內(nèi)蓄積,目前能檢測(cè)出的尿毒癥毒素有152 種。有研究發(fā)現(xiàn)[15]:尿酸、硫酸吲哚酚酯、硫酸對(duì)甲酚酯、白細(xì)胞介素1-β、白細(xì)胞介素6、腫瘤壞死因子-α 和甲狀旁腺激素這七種尿毒癥毒素對(duì)患者認(rèn)知功能障礙的影響較大,但大部分毒素對(duì)血液透析患者認(rèn)知功能的影響目前尚不明確。
早期預(yù)防是防治血液透析患者認(rèn)知功能障礙最重要的舉措。有研究顯示[8]:通過(guò)簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表和認(rèn)知評(píng)估量表早期進(jìn)行篩查,并控制危險(xiǎn)因素,根據(jù)病因和癥狀通過(guò)改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、加強(qiáng)心理疏導(dǎo)、調(diào)節(jié)情緒反應(yīng),增加社會(huì)支持力度,可有效地預(yù)防血液透析患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生,在不能根治的情況下,可盡量延緩病情的進(jìn)展。
感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練在改善常態(tài)老年人認(rèn)知功能、開(kāi)發(fā)兒童青少年智力等方面作用顯著[19]。有研究報(bào)道[20]:通過(guò)日常訓(xùn)練血液透析患者的認(rèn)知狀態(tài)及日常生活能力均可得到改善,可延緩認(rèn)知功能障礙的進(jìn)展,但其長(zhǎng)期效果則需進(jìn)一步的觀察研究。
目前,改善認(rèn)知功能障礙的藥物很多,如麥角生物堿類制劑、鈣離子拮抗劑、銀杏葉提取物、膽堿酯酶抑制劑等。但根據(jù)現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù),尚無(wú)藥物可推薦用于治療血液透析患者認(rèn)知功能障礙[14]。
綜上所述,血液透析患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生與年齡、受教育程度、透析時(shí)間、脈壓變化、貧血、血液透析治療、心理因素、尿毒癥毒素等多種因素有關(guān)。早期識(shí)別并控制危險(xiǎn)因素、合理改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、加強(qiáng)心理疏導(dǎo)、調(diào)節(jié)情緒反應(yīng)、增加社會(huì)支持力度、感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練、遵醫(yī)囑合理規(guī)律的用藥等,可有效改善患者認(rèn)知功能障礙,延緩疾病進(jìn)展,從而提高患者生活質(zhì)量。并且在臨床工作中,血液透析患者認(rèn)知功能障礙的早期識(shí)別與預(yù)防、干預(yù)等均應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員的高度重視,并且血液透析患者認(rèn)知功能障礙的早期篩查與干預(yù)措施等仍有待進(jìn)一步研究。