盧景新，陳俊君，何志忠，袁智帆，李霞，陳沛芬，鄺永培

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬東莞醫(yī)院 超聲科，廣東 東莞 523059)

甲狀腺結(jié)節(jié)患病率約20%～35%，女性高于男性，其中7%～15%為甲狀腺乳頭狀癌[1-2]。超聲檢查是甲狀腺疾病篩查常用方法，為統(tǒng)一對甲狀腺結(jié)節(jié)的認識和處理意見，我國制定了中國超聲甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(China ultrasound thyroid imaging report and data system，C-TIRADS)[3]，C-TIRADS分類主要依賴二維灰階圖像進行判斷，未參考甲狀腺血流成像(color doppler flow imaging，CDFI)特性，但提出超聲造影和彈性成像可作為有效補充手段，醫(yī)生和患者對4～5類結(jié)節(jié)關(guān)注度最高，對于甲狀腺結(jié)節(jié)是否需手術(shù)切除，取決于結(jié)節(jié)的良惡性[4]。超聲造影在甲狀腺結(jié)節(jié)中的應(yīng)用已在臨床推廣，其惡性結(jié)節(jié)的增強模式和特點已得到認可，但良惡性結(jié)節(jié)的灌注仍存在較大重疊區(qū)域[5]。為進一步研究超聲造影對甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別價值，本研究選取甲狀腺超聲檢查患者為研究對象進行前瞻性分析，但考慮到不同甲狀腺疾病的血供本身存在差異，如正常甲狀腺、亞急性甲狀腺炎等不同疾病條件下，甲狀腺組織血流特點不盡相同，在此基礎(chǔ)疾病上出現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)，也可能與基礎(chǔ)疾病的血供特點密切相關(guān)。因此，本研究分析甲狀腺結(jié)節(jié)與周邊甲狀腺組織造影時的峰值強度，計算其比值，以減少甲狀腺基礎(chǔ)血供對結(jié)節(jié)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月—2020年3月超聲科行甲狀腺超聲檢查的128例患者，要求符合：(1)C-TIRADS分類為4～5類，且C-TIRADS分類由2名主治醫(yī)師共同判定獲得一致結(jié)果，無法獲得一致結(jié)果時、由1名高級職稱醫(yī)師參與判定者[6]；(2)已行手術(shù)切除或細針穿刺(fine needle aspiration，F(xiàn)NA)活檢獲得病理結(jié)果者；(3)對可疑良性、沒有病理結(jié)果的患者隨訪12個月以上者；(4)行超聲造影檢查者；(5)甲狀腺結(jié)節(jié)實性部分>50%者等。排除標準：(1)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；(2)合并多個結(jié)節(jié)，經(jīng)手術(shù)切除且無法確認超聲識別的結(jié)節(jié)是否進行病理檢測者；(3)超聲造影圖像受呼吸或吞咽影響，超聲造影結(jié)果無法分析或分析結(jié)果不可靠者；(4)FNA細胞學(xué)檢查為1級，無法獲得良惡性判斷者等。共納入128例患者的135個甲狀腺結(jié)節(jié)，患者及結(jié)節(jié)一般情況見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會審核批準(KYKT2021-009)。

1.2 檢查方法

1.2.1甲狀腺常規(guī)超聲檢查 患者取仰臥位進行甲狀腺超聲檢查，采用佳能Aplio i900超聲診斷儀觀察結(jié)節(jié)并測量結(jié)節(jié)大小，根據(jù)結(jié)節(jié)可疑惡性超聲特征(實性、微鈣化、極低回聲、邊緣模糊、邊緣不規(guī)則或甲狀腺外侵犯、垂直位)的個數(shù)計算分值(0分或1分)，如果存在彗星尾偽像(良性特征)，則將總分值減去1，根據(jù)最終分值(各項總分)進行C-TIRADS分類，1分為4 A類，2分為4 B類，3～4分為4 C類，5分為5類[7]。未行手術(shù)的患者每6個月隨訪1次，結(jié)節(jié)增大定義為實性結(jié)節(jié)或囊實性結(jié)節(jié)的實性部分至少2個徑線增加20%以上，以1年時間為限，結(jié)節(jié)增大則進行細針穿刺抽吸(fine needle aspiration，F(xiàn)NA)或手術(shù)切除。

1.2.2甲狀腺超聲造影 使用佳能Aplio i900超聲診斷儀，選用PLI-1205BX高頻線陣探頭，探頭頻率12.00～18.00 MHz，造影頻率5.50～6.00 MHz，造影劑為Bracco公司的SonoVue，造影時機械指數(shù)(mechanical index，MI)為0.06～0.08；經(jīng)肘靜脈團注造影劑1.2 mL，觀察造影劑在結(jié)節(jié)內(nèi)的灌注情況，存儲圖像并后處理分析。

1.2.3甲狀腺FNA活檢 結(jié)合患者意愿并簽署知情同意書后進行FNA活檢，由超聲明確結(jié)節(jié)部位后，選擇合適的穿刺路線，反復(fù)抽吸提取樣本10次，拔出針頭，保存樣本進行液基細胞學(xué)檢查。

1.3 觀察指標

1.3.1甲狀腺結(jié)節(jié)的大小及良惡性 根據(jù)手術(shù)、FNA檢查結(jié)果記錄甲狀腺結(jié)節(jié)的大小及良惡性，同時分析FNA診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的診斷價值；參照Bethesda標準診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性[8]。

1.3.2甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)超聲造影特征 根據(jù)1.2.2項下結(jié)果，記錄甲狀腺C-TIRADS 4～5類良惡性結(jié)節(jié)超聲造影特征，包括結(jié)節(jié)強化方式(偏心性、向心性及彌漫性)、強化程度(高增強、低增強及等增強)、周圍有無環(huán)狀增強等。

1.3.3甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷結(jié)果 根據(jù)1.2.2項下結(jié)果，記錄甲狀腺C-TIRADS 4～5類結(jié)節(jié)良惡性的強化模式(均勻強化、不均勻強化)，并定量分析結(jié)節(jié)實性部分的峰值強度(peak intensity of solid part of nodule，PIM)、周邊甲狀腺組織峰值強度(peak intensity of peripheral thyroid tissue，PIT)以及兩者的比值(PIM/PIT)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般情況及良、惡性診斷

128例患者有甲狀腺C-TIRADS 4～5類結(jié)節(jié)135個，4類結(jié)節(jié)112個、5類結(jié)節(jié)23個，男性43例有45個結(jié)節(jié)，年齡25～64歲，女性85例有90個結(jié)節(jié)，年齡22～71歲；結(jié)節(jié)大小為4～32 mm，平均(13.0±7.7)mm；92個結(jié)節(jié)進行FNA，其中45個結(jié)節(jié)為惡性、37個結(jié)節(jié)為良性、10個結(jié)節(jié)FNA結(jié)果與手術(shù)結(jié)果不符；FNA診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的準確性為89.13%(82/92)，診斷惡性結(jié)節(jié)的敏感性為90.00%(45/50)，特異性為88.10%(37/42)。見表1。

表1 甲狀腺C-TIRADS 4～5類結(jié)節(jié)不同診斷方法的良惡性結(jié)果Tab.1 Benign and malignant results of different diagnostic methods for C-TIRADS 4-5 categories of thyroid nodules

2.2 超聲造影特征

甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的強化方式、強化程度及無環(huán)狀增強等方面比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 良惡性甲狀腺C-TIRADS 4～5類結(jié)節(jié)的超聲造影特征[n(%)]Tab.2 Contrast-enhanced ultrasound features of benign and malignant C-TIRADS 4-5 categories of thyroid nodules[n(%)]

2.3 超聲造影對良、惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷

甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)強化模式比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的PIM和PIM/PIT明顯低于良性結(jié)節(jié)，差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。見表3和圖1。

表3 超聲造影對良惡性甲狀腺C-TIRADS 4～5類結(jié)節(jié)的診斷Tab.3 Contrast-enhanced ultrasound diagnosis of benign and malignant C-TIRADS 4-5 categories of thyroid nodules

惡性結(jié)節(jié) 良性結(jié)節(jié)注：紫色表示結(jié)節(jié)的圖像范圍及超聲造影時間強度曲線，黃色表示周邊甲狀腺組織的圖像范圍及超聲造影時間強度曲線。圖1 良惡性甲狀腺C-TIRADS 4～5類結(jié)節(jié)與周邊組織的時間強度關(guān)系Fig.1 The relationship between the time intensity of C-TIRADS 4-5 categories and surrounding tissues in benign and malignant thyroid nodules

2.4 ROC曲線

以甲狀腺C-TIRADS 4～5類PIM、PIT及PIM/PIT繪制ROC曲線，AUC分別為0.784(P=0.001)、0.872(P<0.001)，后者診斷效能優(yōu)于前者；甲狀腺C-TIRADS 4～5類結(jié)節(jié)峰值強度以0.784為臨界點鑒別結(jié)節(jié)良惡性時，其敏感性為62.50%、特異性為87.00%；PIM/PIT以0.872為臨界點鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時，其敏感性為79.20%、特異性為91.30%；PIM/PIT診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的敏感性、特異性均高于甲狀腺結(jié)節(jié)峰值強度(P<0.05)；PIM/PIT≥0.872時考慮為良性結(jié)節(jié)，PIM/PIT<0.872時考慮為惡性結(jié)節(jié)。見圖2。

圖2 甲狀腺C-TIRADS 4～5類結(jié)節(jié)峰值強度及PIM/PIT的ROC曲線Fig.2 Peak intensity of C-TIRADS 4-5 categories of thyroid nodules and ROC curve of PIM/PIT

3 討論

超聲造影判斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的研究近年來非常受關(guān)注，在前期研究結(jié)果的推動下，超聲造影已被2020版C-TIRADS指南中列入了B級別推薦[9]。有研究認為，低增強、不均勻性增強及早消退是甲狀腺結(jié)節(jié)惡性征像的灌注特點，但憑借這些灌注特點區(qū)分甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)仍存在一定的重疊區(qū)域[10]。甲狀腺乳頭狀癌在甲狀腺癌中數(shù)量最多，約占80%～90%，雖然其預(yù)后良好，但超聲造影的增強顯像特點并不唯一[11]。既往研究認為，良性結(jié)節(jié)以等增強占比最多(72.11%)，惡性結(jié)節(jié)低增強占比最多(75.8%)；但也有研究顯示甲狀腺癌等增強占比最多(49.5%)，低增強占比29.3%，略高于高增強占比(21.2%)[12-14]。有研究比較良性結(jié)節(jié)和惡性結(jié)節(jié)的增強強度、均勻增強和早期消退指標，結(jié)果表明二者差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)[15]，考慮原因與到強化強度的判斷受檢查者主觀判斷因素的影響有關(guān)，本研究在排除主觀因素的影響后進行研究，取得了較好的結(jié)果。

超聲造影定量分析可以通過分析軟件獲得客觀數(shù)據(jù)，同時根據(jù)超聲造影對患者病情情況進行分析，本研究中發(fā)現(xiàn)甲狀腺惡性超結(jié)節(jié)強化方式不一，且多為低增強；良性結(jié)節(jié)則以彌漫性強化、等增強為主，與童瑾等[16]研究所得一致。分析原因可能為：甲狀腺惡性結(jié)節(jié)新生血管形成較快，而微小血管內(nèi)癌栓形成后，可致靜脈回流受阻而引起低增強，同時甲狀腺惡性結(jié)節(jié)內(nèi)部多伴有纖維化、玻璃樣變性，可促進動靜脈瘺的形成，使內(nèi)部血管網(wǎng)不平衡，導(dǎo)致節(jié)強化方式不一[17-18]。此外，研究顯示，超聲造影時，良惡性結(jié)節(jié)的峰值強度、達峰時間均有差異，但平均渡越時間則無差異[19]。曹月光等[20]將甲狀腺結(jié)節(jié)分為內(nèi)部和邊緣區(qū)域進行勾勒，獲得不同部位的時間-強度曲線，結(jié)果顯示無論是良性結(jié)節(jié)還是惡性結(jié)節(jié)，內(nèi)部區(qū)域的峰值強度均低于邊緣區(qū)域，其中惡性結(jié)節(jié)的內(nèi)部區(qū)域峰值強度低于良性結(jié)節(jié)；達峰時間惡性結(jié)節(jié)慢于良性結(jié)節(jié)，內(nèi)部區(qū)域慢于邊緣區(qū)域。甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)組織病理結(jié)構(gòu)、血流動力學(xué)表現(xiàn)不一致，結(jié)節(jié)內(nèi)部時間一強度曲線相對不一致，對甲狀腺良惡性鑒別起著一定作用[21]。本研究中惡性結(jié)節(jié)的PIM、PIM/PIT低于良性結(jié)節(jié)，且PIM/PIT以0.872為臨界點鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時，其敏感性為79.20%，特異性為91.30%，進一步說明PIM/PIT能更好地鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性，PIM/PIT≥0.872時考慮為良性結(jié)節(jié)，PIM/PIT<0.872時考慮為惡性結(jié)節(jié)。分析原因為：甲狀腺癌的造影特征呈低增強、慢消退特性，惡性結(jié)節(jié)周邊組織易遭受到破壞，結(jié)節(jié)內(nèi)正常血供受阻甚至中斷，可導(dǎo)致PIM、PIM/PIT呈降低趨勢[22-24]。施燕蕓等[25]通過對甲狀腺結(jié)節(jié)超聲造影定量分析，進一步證實甲狀腺乳頭狀癌同樣呈緩慢增強。

綜上，本研究表明PIM/PIT能更好地鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性，PIM/PIT≥0.872時考慮為良性結(jié)節(jié)，PIM/PIT<0.872時考慮為惡性結(jié)節(jié)。但本研究亦存在一定的不足，如樣本量較少、無超聲造影和彩色多普勒血流顯像(color doppler flow imaging，CDFI)結(jié)合的臨床診斷價值，值得臨床進一步進行多中心、大樣本量的研究與推廣應(yīng)用。