郝亞楠，黃衛(wèi)

(上海市第七人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科，上海 200137)

急性鼻竇炎是指持續(xù)時間未達4周的鼻竇炎，若未得到及時治療，患者常并發(fā)支氣管炎、中耳炎，甚至腦膜炎、腦膿腫。目前治療急性鼻竇炎的方案以應用抗生素控制感染為主，輔以改善鼻竇引流、上頜竇穿刺沖洗治療，但急性鼻竇炎的主要致病菌針對臨床常用抗生素已出現(xiàn)較強的耐藥性，致使常規(guī)治療效果受限[1]。急性鼻竇炎屬中醫(yī)“鼻淵”范疇，中醫(yī)理論認為鼻淵病因病機包括外邪侵襲、肺熱、膽熱、脾濕、虛證等[2]，近年來，中醫(yī)藥在急性鼻竇炎的治療中受到了越來越多的關(guān)注，散風通竅滴丸具有清熱祛風、散寒通竅之功，Ⅲ期臨床試驗顯示，散風通竅滴丸治療急性鼻炎安全、有效，總有效率超過97%。鑒于鼻淵與急性鼻竇炎的病因病機存在相似之處，為此，本研究選取120例急性鼻竇炎患者，選用散風通竅滴丸開展隨機對照研究，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年3—12月收治的120例急性鼻竇炎患者 ，收集患者的一般資料，包括年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、性別、急性鼻竇炎病情[3](輕度，中醫(yī)癥候積分總分<5分，或各項臨床癥狀均未達到中度標準；中度，中醫(yī)癥候積分總分5～8分，或有≥1項臨床癥狀達到中度標準；重度，中醫(yī)癥候積分總分>8分，或有≥1項臨床癥狀達到重度標準)以及基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病)情況等。納入標準：(1)符合急性鼻竇炎中西醫(yī)診斷標準[4]；(2)年齡18～65歲；(3)入組前尚未接受急性鼻竇炎相關(guān)治療；(4)發(fā)病至入院時間<72 h。排除標準：(1)牙源性鼻竇炎，或存在急性鼻竇炎相關(guān)并發(fā)癥，或合并鼻腔鼻竇其他病變；(2)體溫>38 ℃；(3)合并結(jié)核、慢性支氣管炎、哮喘等嚴重呼吸道疾病；(4)對研究藥物有過敏史。所有患者均在征得知情同意后，使用隨機數(shù)字表法分別納入試驗組、對照組，各60例。此次研究已獲上海市第七人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過(倫理批號2020-7th-HIRB-023)。

1.2 治療方案

對照組患者給予頭孢克肟分散片口服治療，每日2次，每次0.2 g，持續(xù)15 d。在對照組的基礎(chǔ)上，試驗組加用散風通竅滴丸(揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字Z20194026，規(guī)格100丸)口服，每日3次，每次20丸(38 mg/丸)，持續(xù)15 d。為保證雙盲，給予對照組散風通竅滴丸模擬劑治療，模擬劑由揚子江藥業(yè)集團有限公司提供，用法用量與試驗組相同。兩組治療期間均不給予其他抗生素或中藥治療。

1.3 觀察指標

1.3.1中醫(yī)癥候積分及臨床療效評估 急性鼻竇炎癥狀及中醫(yī)癥候積分標準[5]包括主癥(鼻塞、鼻涕、鼻黏膜充血、鼻甲腫大、鼻腔分泌物，按照無、輕、中、重分別計0、2、4、6分)和次癥(頭痛、嗅覺減退、發(fā)熱惡風、咽喉疼痛，按照無、輕、中、重分別計0、1、2、3分)，治療后單項癥狀臨床痊愈計分降至0分，癥狀好轉(zhuǎn)積分下降1～2分，無效為計分無變化或升高。臨床療效判定標準[6]：臨床痊愈，急性鼻竇炎相關(guān)癥狀基本消失，中醫(yī)證候積分較治療前下降≥95%；顯效，急性鼻竇炎相關(guān)癥狀較治療前顯著減輕，中醫(yī)證候積分較治療前下降≥70%；有效，急性鼻竇炎相關(guān)癥狀較治療前有所改善，中醫(yī)證候積分較治療前下降≥30%；無效，急性鼻竇炎相關(guān)癥狀未見明顯改善或進一步加重，中醫(yī)證候積分較治療前下降<30%或升高；總有效率=(臨床痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.3.2體液免疫指標、炎性因子水平 治療前第15天，抽取患者空腹肘靜脈血3 mL，使用免疫速率散射比濁法檢測患者靜脈血中體液免疫指標，包括免疫球蛋白G(immune globulin G，IgG)、IgA以及IgM；使用化學發(fā)光標記免疫分析法檢測靜脈血中炎性因子，包括腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細胞介素-6(interleukin -6，IL-6)、IL-8以及IL-10。

1.3.3鼻內(nèi)鏡檢查及不良反應 分別于治療前后行鼻內(nèi)鏡檢查并進行Lund-Kennedy評分，評分標準：無水腫計0分，水腫輕度計1分，水腫嚴重計2分；無鼻漏計0分，有清亮、稀薄鼻漏計1分，有黏稠、膿性鼻漏計2分；總分為雙側(cè)鼻內(nèi)鏡檢查結(jié)果之和。觀察并記錄兩組患者治療期間藥物相關(guān)不良反應。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 一般情況

兩組急性鼻竇炎患者年齡、病程、BMI、性別以及急性鼻竇炎病情比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，組間資料可比。見表1。

表1 兩組急性鼻竇炎患者一般情況比較Tab.1 General condition comparison of acute sinusitis patients between two groups

2.2 臨床療效

治療第15天，試驗組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=11.582,P=0.001)。見表2。

表2 兩組急性鼻竇炎患者臨床療效比較[n(%)]Tab.2 Comparison of the clinical efficacy in the two groups of patients with acute sinusitis [n(%)]

2.3 靜脈血IgG、IgA、IgM水平

兩組急性鼻竇炎治療第15天，靜脈血IgG、IgA、IgM均較治療前升高，試驗組治療后靜脈血IgG、IgA、IgM均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組急性鼻竇炎患者治療前后靜脈血IgG、IgA以及IgM水平Tab.3 IgG,IgA,and IgM levels before and after treatment of patients with acute

2.4 靜脈血TNF-α、IL-6、IL-8及IL-10水平

兩組急性鼻竇炎患者治療第15天，靜脈血TNF-α、IL-6、IL-8及IL-10水平均較治療前下降，試驗組治療后TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組急性鼻竇炎患者治療前后靜脈血TNF-α、IL-6、IL-8及IL-10水平Tab.4 The levels of venous blood TNF-α,IL-6,IL-8,and IL-10 before and after treatment in patients with acute

2.5 Lund-Kennedy評分

兩組急性鼻竇炎患者治療第15天，Lund-Kennedy評分均較治療前下降，試驗組治療后Lund-Kennedy評分低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組急性鼻竇炎患者治療前后鼻內(nèi)鏡檢查Lund-Kennedy評分(分，Tab.5 Lund-Kennedy score by nasal endoscopy before and after treatment of patients with

2.6 癥狀積分及不良反應

兩組急性鼻竇炎患者治療第15天，中醫(yī)癥候積分均較治療前下降，試驗組治療后主癥積分、次癥積分及總分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 治療前后兩組急性鼻竇炎患者中醫(yī)癥候積分變化Tab.6 Changes in TCM syndrome points in two groups of acute sinusitis patients before

3 討論

作為一種臨床常見的鼻竇黏膜急性化膿性炎癥，急性鼻竇炎的臨床癥狀以鼻塞、頭痛、膿涕為主，其常見誘因包括上呼吸道感染、鼻腔異物等[7-8]。若患者未及時接受治療，或接受了錯誤的治療方案，則極有可能誘發(fā)下呼吸道感染或原有下呼吸道感染加劇，甚至導致眶內(nèi)炎性水腫、球后視神經(jīng)炎等鼻源性眶內(nèi)、顱內(nèi)并發(fā)癥；患者病情往往遷延不愈，進而由急性轉(zhuǎn)變?yōu)槁员歉]炎，累及多個鼻竇，生活質(zhì)量遭受嚴重影響[9]。

中醫(yī)將鼻竇炎歸屬于“鼻淵”范疇，以鼻流濁涕、鼻塞、頭痛為主癥，鼻淵分為實證與虛證，前者起病急、病程短，屬急性鼻竇炎，后者病程長、病情綿延難愈，屬慢性鼻竇炎。中醫(yī)對急性鼻竇炎的論述頗多，主要集中于以下幾種學說：(1)外邪侵襲學說，外邪侵襲當以肺臟為先，而肺開竅于鼻，故疾病初期癥狀表現(xiàn)往往以鼻受累為主；(2)肺熱學說，肺開竅于鼻，鼻主通氣，肺功能失調(diào)是導致鼻部病變的重要原因；(3)膽熱學說，膽之經(jīng)脈起于目銳眥，曲折布于腦后，上通于腦，腦下通于鼻，故肝膽火熱可能是鼻淵的誘因；(4)脾濕學說，鼻居面之中央，中央屬土，故鼻屬準脾土，濕熱上蒸，津汁溶溢而下，故而引發(fā)鼻淵；(5)虛證學說，久病體弱、病后失養(yǎng)、疲勞思慮過度均可導致肺脾臟腑虛弱，運化失健，邪毒久留，流于鼻竅而引鼻淵?？傮w而言，急性鼻竇炎發(fā)病和濕熱邪濁閉阻清竅相關(guān)，故在治療上需遵循疏風通竅和清肺泄熱原則[10]。散風通竅滴丸有清熱除濕、祛風散寒、通竅止痛之效，其主要成分為黃芩、荊芥、羌活、細辛。黃芩味苦、性寒以及苦寒具有燥濕清熱之效，可清機體諸器官如肺、小腸、肝膽、脾之濕熱，且對于肺、腸之熱最為顯著；現(xiàn)代醫(yī)學研究結(jié)果顯示，黃芩具有抗氧化、抗病毒、免疫調(diào)節(jié)等多種作用[11-12]，可下調(diào)多種炎性介質(zhì)表達水平，且對Th2型細胞肥大具有潛在的預防和治療作用[13-15]，同時，黃芩煎劑在體外有著較廣的抗菌譜。荊芥別名香荊薺、線薺，性辛溫，辛而不烈，微溫而不燥，屬肺、肝經(jīng)絡，兼?zhèn)潇铒L寒風熱之功，可清利頭目，適用于外感風寒、肺熱郁結(jié)所致發(fā)熱、鼻塞、流涕、鼻腔黏膜充血腫脹、頭痛等癥，藥理學研究顯示荊芥可作用于核因子κB(nuclear factor kappa-B，NF-κB)、IL-17通路，發(fā)揮良好的抗炎作用[16-17]。羌活味辛、苦，性溫，具有強烈的上升發(fā)散功效，古語有“氣雄而散”之說，指出羌活可將風寒濕邪散發(fā)于肌肉表面，故有疏通關(guān)節(jié)、緩解疼痛之效，現(xiàn)代醫(yī)學研究表明，羌活對乙酸所誘發(fā)的扭體反應具有抑制效果[18-19]，說明羌活可通過消炎、鎮(zhèn)痛、解熱功效在急性鼻竇炎的治療中發(fā)揮重要作用。細辛性味辛溫，歸肺、腎經(jīng)，有祛風、散寒、行水、開竅等功效[20-21]，《本草通玄》曰，“(細辛)主風寒濕頭疼，痰厥氣壅”；《本草正義》亦記載，“細辛，芳香最烈，故善開結(jié)氣，宣泄郁滯，而能上達巔頂，通利耳目”。諸藥共奏，可達清熱祛風、散寒通竅之效，故適用于外感風邪、郁久化熱、清竅不利所致急性鼻竇炎。本研究中，試驗組患者在頭孢類抗生素的基礎(chǔ)上聯(lián)合散風通竅滴丸治療，其鼻塞、頭痛癥狀較對照組患者改善更為明顯，顯現(xiàn)出散風通竅滴丸在改善急性鼻竇炎患者主癥及次癥方面的積極作用。同時，與對照組相比，試驗組治療后IgG、IgA、IgM升高，以及TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10降低更為明顯，提示散風通竅滴丸的應用不僅能夠改善鼻部炎癥，還可調(diào)節(jié)機體免疫反應、發(fā)揮抗炎作用；得益于這一機制，試驗組Lund-Kennedy評分下降亦較對照組更為明顯，即水腫、鼻漏等病理生理改變得到明顯好轉(zhuǎn)。

藥效學研究顯示，散風通竅滴丸具有抗炎、抑菌、抗過敏、抗病毒、解熱、鎮(zhèn)痛等多種作用，本研究試驗組治療后中醫(yī)癥候積分亦較對照組下降。同時，本研究試驗組臨床總有效率達到96.67%，高于對照組的75.00%，印證了上述結(jié)論。既往觀點認為，單純給予抗生素即可達到理想的治療效果，但本研究對照組總有效率僅為75.00%，其原因考慮與抗生素的廣泛應用所致病原菌對頭孢類抗生素的耐藥性逐年升高有關(guān)。此外，散風通竅滴丸聯(lián)合頭孢類抗生素的安全性良好，兩組治療期間均未見藥物相關(guān)不良反應發(fā)生。本研究的局限性在于隨訪時間有限，未能就患者遠期療效及復發(fā)情況進行統(tǒng)計，將在日后的觀察中持續(xù)補充。

綜上所述，在抗生素的基礎(chǔ)上聯(lián)合散風通竅滴丸治療急性鼻竇炎安全有效，能夠有效改善患者癥狀、調(diào)節(jié)體液免疫以及炎性因子，并提高總體治療效果，值得臨床關(guān)注與應用。