張 爽 (天津市第三中心醫(yī)院,天津 河?xùn)| 300000)

慢性腎衰竭患者的有效診療方式是血液透析。保障血液透析正常實施的條件是健康的血管通路，而保障維持性血液透析患者的關(guān)鍵是動靜脈內(nèi)瘺(AVF)。近年來僅有三種方式(繩梯穿刺法、鈍針扣眼穿刺法、區(qū)域穿刺法)是AVF的標(biāo)準(zhǔn)穿刺方法[1]。因區(qū)域穿刺法的局限性導(dǎo)致其在臨床應(yīng)用中逐步失去地位，主要缺點是發(fā)生血管狹窄，更嚴(yán)重者會出現(xiàn)內(nèi)瘺血管瘤；銳針繩梯穿刺法是以銳針梯繩進行穿刺，其局限性則是每次進行透析穿刺均需變換穿刺位置，并且患者內(nèi)瘺血管相對短?。烩g針扣眼穿刺法是先以銳針進行重復(fù)穿刺直至形成隧道，在意鈍針進行穿刺[2]。即使國外對鈍針扣眼穿刺法的研究很早，但對其的研究存在較大局限性，主要表現(xiàn)為：①研究方式固定，主要的開展方式是對照研究和橫斷面研究調(diào)查；②樣本量，研究樣本量相對少量。此研究旨在對比鈍針扣眼穿刺法與銳針繩梯穿刺法在臨床血液透析患者實施內(nèi)瘺穿刺的效果，力求探究出臨床應(yīng)用中更為合理的穿刺方法?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取我院血液透析中心2019年6月～2020年8月收錄的進行AVF治療方式實施血液透析、滿足收錄標(biāo)準(zhǔn)的患者120例為研究對象，隨機分為鈍針扣眼組與銳針繩梯組各60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年滿18歲的成年人；②治療方式是實施血液透析；③AVF是血管通路且長度>10 cm；④每周實施血液透析3次；⑤內(nèi)瘺流量>500 ml/min；⑥知情同意，并簽訂相關(guān)文件。排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知障礙或精神病癥；②選擇CUFF或者其他相關(guān)導(dǎo)管當(dāng)做血管通路；③重癥患者(腎衰竭)；④進行腎移植或選擇其他透析治療方式；⑤AVF血管瘤。

1.2干預(yù)方法：銳針繩梯組實施銳針繩梯穿刺法，當(dāng)班護士以銳針繩梯穿刺法對其進行穿刺，且兩次穿刺點間距應(yīng)保持在0.5～1.0 cm之間。當(dāng)結(jié)束治療后，及時對穿刺點進行按壓，按壓時保證其不出血，但是可捫及兩端血管的震顫，一般保持按壓20～30 min時間為宜。鈍針扣眼組實施鈍針扣眼穿刺法，對護士進行鈍針扣眼穿刺法相關(guān)知識與技術(shù)的培訓(xùn)，待考核合格后，由其對患者進行穿刺并組建隧道：①第一次時采用200°～250°角以銳針對內(nèi)瘺進行穿刺，待插入血管后放低角度，平行進針；②該護士以相同的方式對其開展7～14次的穿刺；③當(dāng)隧道形成后，可使用鈍針進行扣眼穿刺。實施鈍針扣眼穿刺的方法：消毒后進行穿刺，在此消毒穿刺點出現(xiàn)的血痂；選擇250°角以鈍針從扣眼點進行穿刺，慢速進入血管，倘若仍不明顯或未成功是，可用銳針繼續(xù)進行3次穿刺；結(jié)束治療后，按壓其局部5～10 min。

1.3評價指標(biāo)：本研究以穿刺成功率、滲血率、疼痛評分和感染率作為最終的結(jié)果評價指標(biāo)。評價指標(biāo)由護士在展開治療時進行觀察并實時記錄。穿刺成功率指患者進行一次穿刺后建立起隧道，可完成血液透析；滲血是指穿刺時直到治療結(jié)束后24 h內(nèi)呈現(xiàn)滲血狀態(tài)；感染是指穿刺點出現(xiàn)異常情況，如紅腫、分泌物等情況的發(fā)生?；颊叩奶弁丛u分選取數(shù)字評分量表NRS[3]，具體評分標(biāo)準(zhǔn)：①無痛：1分；②輕度疼痛：1～3分；③中度疼痛：4～6分；④重度疼痛：7～10分。

2 結(jié)果

2.1兩組患者一般資料比較：見表1。通過對兩組并入的性別、年齡和原發(fā)性疾病等相關(guān)因素進行比較發(fā)現(xiàn)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。同時，在調(diào)查過程中，因患者進行腎移植，導(dǎo)致銳針繩梯組流失2例。

2.2兩組患者滲血率、成功率以及感染率比較：患者經(jīng)過干預(yù)90 d后，鈍針扣眼組穿刺成功率高于銳針繩梯組；其滲血率與感染率顯著低于銳針繩梯組。見表2。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組患者滲血率、成功率以及感染率結(jié)果比較[n(%)]

2.3兩組患者疼痛程度比較：見表3。

表3 兩組患者疼痛程度比較[n(%)]

3 討論

終末期腎病患者的有效治療方式是血液透析，展開血液透析的前提條件是血管通路，同時也是維持患者生命的一道救命線。血液透析患者的治療效果和生活直接受到血管通路的制約[3]。血動靜脈內(nèi)瘺作為長久性的血管通路可保證血液透析的基本要求，也是該類患者選擇的絕佳治療方式，但是隨著近年糖尿病與高血壓等多種疾病的急劇增加、老年化的加重以及治療周期加長，從而導(dǎo)致個體動靜脈內(nèi)瘺難以確立，同時將會引發(fā)更多的并發(fā)癥。常出現(xiàn)的AVF并發(fā)癥就是穿刺點出血與紅腫，甚至?xí)?dǎo)致內(nèi)瘺血栓和閉塞的概率變高[4]。所以，篩選出最為理想的動靜脈內(nèi)瘺穿刺方法，可有效保證其使用壽命。

此研究兩組的穿刺成功率具有顯著差異，即銳針繩梯穿刺組低于鈍針扣眼穿刺組，但是滲血率剛好相反，其結(jié)果跟徐城等的結(jié)論[5-6]相類似。對兩組的試驗數(shù)據(jù)與結(jié)果進行比較，分析得出鈍針扣眼穿刺法明顯優(yōu)于銳針繩梯穿刺法，主要表現(xiàn)：①穿刺成功率高、滲血率低，且其原因是當(dāng)動靜脈內(nèi)瘺隧道建成后，后期穿刺較為容易，且相對降低了其傷害程度；②感染率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，此結(jié)果表明治療的規(guī)范化操作可有效減少感染率，同時也可能是本研究的局限性(觀察時間周期)導(dǎo)致，與尚不能對其進行長期的監(jiān)測有關(guān)。

患者選擇的血管通路是動靜脈內(nèi)瘺，其主要原因是內(nèi)瘺直接穿刺的劇烈疼痛其無法忍受。此次研究中銳針繩梯穿刺組明顯高于鈍針扣眼穿刺組，該結(jié)果顯示與國外相關(guān)研究結(jié)果保持一致[7-8]，說明鈍針扣眼穿刺法能改善患者對于疼痛的感應(yīng)，進一步增加依從性。

通過對兩種穿刺方法的對比，可得出鈍針扣眼穿刺法能合理改善穿刺成功率、滲血率以及疼痛程度，加強規(guī)范化的操作，可進一步減少感染率的發(fā)生，具有較高的臨床實用價值。但是，由于本次研究的局限性(觀察周期短)，鈍針扣眼穿刺法的長期影響需作后續(xù)研究加強論證。