楊 昕， 李家喜， 高光潔， 郝微微， 劉文惠， 邰旭輝

北部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院1.耳鼻喉科；2.麻醉科，遼寧 沈陽 110042

環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位屬于聲帶運動障礙性疾病，是指杓狀軟骨環(huán)面在關(guān)節(jié)囊內(nèi)失去正常的解剖位置［1］，主要表現(xiàn)為聲音嘶啞、發(fā)音無力、嗆咳伴咽喉部異物感等癥狀。環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生原因較多，常由全身麻醉插管、胃腸鏡檢查等醫(yī)源性操作所致［2］。脫位后24～48 h內(nèi)復(fù)位是治療的最佳時機［3-4］。本例患者在脫位后28 d復(fù)位成功?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者男性，53歲，因無痛胃腸鏡檢查后聲嘶7 d于外院診斷為“環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位”，全身麻醉下行閉合復(fù)位術(shù)后無改善。2021年12月6日就診于北部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院，行電子喉鏡檢查示“左側(cè)聲帶及披裂固定，左側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)向前脫位”，頸部CT三維重建示“左側(cè)杓狀軟骨內(nèi)移，環(huán)杓關(guān)節(jié)間隙較右側(cè)增寬，雙側(cè)不對稱”（圖1、圖2），確診為“環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位”后，在高頻通氣輔助下行閉合性環(huán)杓關(guān)節(jié)復(fù)位術(shù)。支撐喉鏡下見左側(cè)杓狀軟骨向前內(nèi)側(cè)脫位，顯微鏡下將頭端包裹腎上腺素腦科棉片的大號顯微喉鉗放置于患側(cè)杓狀軟骨的前內(nèi)側(cè)面，頭端向后向外側(cè)方向（向脫位的相反方向）平行推動杓狀軟骨，使杓狀軟骨復(fù)位到關(guān)節(jié)囊內(nèi)。每次復(fù)位可進行3～5次彈撥，觀察30 s，根據(jù)復(fù)位情況重復(fù)上述動作2～3次。滿意后減輕麻醉深度，可見復(fù)位后聲帶運動良好。觀察過程中，杓狀軟骨再次脫位，加深麻醉后再次復(fù)位成功。術(shù)后當(dāng)日患者聲嘶改善，次日聲嘶反復(fù)近似術(shù)前，電子喉鏡下見左側(cè)聲帶及劈裂固定，左側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)向前脫位。訓(xùn)練發(fā)聲，囑患者多講話，給予布地奈德混懸液霧化吸入及抗炎治療。術(shù)后1周再次同法復(fù)位，術(shù)中降低麻醉深度后觀察雙側(cè)聲帶運動良好，聲門閉合良好，雙側(cè)杓狀軟骨位置對稱，聲帶突高度一致，術(shù)畢復(fù)位成功。術(shù)后治療同前次，患者聲嘶明顯改善，咽異物感癥狀消失。復(fù)查電子喉鏡示“雙側(cè)杓狀軟骨基本對稱，雙側(cè)聲帶突位于同一水平，雙側(cè)聲帶運動正常，聲門閉合可”。復(fù)查頸部CT示“患側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)復(fù)位，雙側(cè)杓狀軟骨基本對稱”（圖3、圖4）。

圖1 術(shù)前電子喉鏡

圖2 術(shù)前頸部CT

圖3 術(shù)后電子喉鏡

圖4 術(shù)后頸部CT

2 討論

目前，環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位復(fù)位術(shù)的時機選擇意見不一，多數(shù)研究認為，脫位后24～48 h內(nèi)為最佳復(fù)位時間［3-6］。原因為環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位時間過久后可能會發(fā)生相鄰錯位組織的纖維化和關(guān)節(jié)強直，增加復(fù)位難度，影響復(fù)位效果，甚至導(dǎo)致復(fù)位失敗。本例患者在發(fā)病7 d時行閉合性復(fù)位術(shù)失敗，我院在其發(fā)病21 d和28 d兩次進行閉合性復(fù)位手術(shù)，取得滿意的治療效果。這提示，發(fā)病時間可能會對復(fù)位術(shù)的療效產(chǎn)生一定的影響，但不是完全的決定性因素。

對于復(fù)位術(shù)的操作技巧，筆者經(jīng)驗為在顯微鏡下操作，使操作更精準(zhǔn)，術(shù)中要根據(jù)術(shù)前電子喉鏡及頸部CT三維重建確定杓狀軟骨脫位的方向及角度，將顯微喉鉗的頭端放置患側(cè)杓狀軟骨的脫位方向延長線，以健側(cè)杓狀軟骨的正常位置為參照，向脫位的相反方向適當(dāng)用力平行推動杓狀軟骨。不建議過度蠻力，不建議夾持杓狀軟骨及黏膜，避免造成杓狀軟骨骨折、醫(yī)源性關(guān)節(jié)損傷及表面黏膜損傷。

環(huán)杓關(guān)節(jié)復(fù)位術(shù)麻醉方式主要有局部麻醉［7］和全身麻醉［8-9］。局部麻醉費用低，技術(shù)要求不高，便于臨床開展，且可以在手術(shù)過程中觀察患者的聲帶運動情況，直接判斷復(fù)位效果。但局部麻醉患者術(shù)中體驗較差，不易配合，且間接喉鏡下視野欠佳，復(fù)位時施力的部位及方向難掌握，一次手術(shù)成功率不高。全身麻醉無需患者配合，手術(shù)過程無痛苦，但不利于術(shù)中觀察聲帶運動情況，且全身麻醉插管有加重或再次造成環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的風(fēng)險。本例患者選擇高頻噴射通氣輔助呼吸下非插管麻醉，既做到了手術(shù)過程患者無痛苦、無需配合，患者術(shù)中處于松弛狀態(tài)，反復(fù)撥動方便易行，可以反復(fù)多次復(fù)位，又避免了麻醉插管，且患者自主呼吸基本保留，術(shù)中可以隨時觀察患者聲帶的活動狀態(tài)，評估手術(shù)是否成功，有助于提高手術(shù)成功率。