邱柏楊，夏友奎，張 姍，張 倩

(1.重慶青年職業(yè)技術(shù)學(xué)院 學(xué)前教育學(xué)院，重慶 400712；2.成都市樹德中學(xué)，四川 成都 610051；3.重慶市合川區(qū)涼亭子小學(xué)，重慶 401520；4.重慶師范大學(xué) 教育科學(xué)學(xué)院，重慶 401331)

癌癥是全世界人類在生活中任何時候都可能遇到的一個健康問題。癌癥患者在患病和治療過程中都會經(jīng)歷某種程度上的痛苦，大多數(shù)癌癥患者缺乏與癌癥相關(guān)的心理支持，特別是在早期的積極治療階段。被醫(yī)生確診為癌癥的患者會產(chǎn)生諸多消極影響，如痛苦、焦慮、抑郁，以及疲勞、疼痛和睡眠障礙等癥狀。正念干預(yù)可用于幫助患者意識到他們身體中的壓力和焦慮情緒及其產(chǎn)生的原因，并正視消極情緒與胡亂思想，使他們達到一種舒適與平靜的狀態(tài)。本文對正念干預(yù)在癌癥患者中的應(yīng)用以及存在問題進行綜述，以期為專業(yè)醫(yī)護人員更加有效地幫助癌癥患者提高認識和指導(dǎo)治療提供相應(yīng)參考。

1 正念干預(yù)概述

關(guān)于“正念”已有許多不同方式的定義。如，臨床應(yīng)用領(lǐng)域的先驅(qū)Kabat-Zinn將正念定義為“一種通過將注意指向當下目標而產(chǎn)生的意識狀態(tài)，不加評判地對待此時此刻所展開的各種經(jīng)歷或體驗”。Keng等為了使得正念可以更加便于操作性測量，將正念進一步解釋為“將注意力從覺察到不由自主的內(nèi)心活動轉(zhuǎn)移到當前的經(jīng)驗，并對此當下經(jīng)驗保持好奇、開放和接納的態(tài)度”。可見大多數(shù)定義都有以下共同特征——將注意力和意識建立在個體當下的經(jīng)歷中。個體所關(guān)注的當下體驗可以有多種形式，包括身體的感覺、情緒反應(yīng)、心理圖像、心理談話和知覺體驗(如聲音)等。可以說，正念的定義實際就是一種以覺知的方式，自由地關(guān)注一個人當下經(jīng)歷的過程。在過去20多年中，研究者對正念干預(yù)的研究以一種指數(shù)式增長，這些研究描述了正念干預(yù)對患者生理和心理的潛在好處，目前用于臨床醫(yī)學(xué)常見的方法主要有(但不限于)正念減壓療法、正念認知療法、辯證行為療法以及接受和承諾療法等。

正念減壓療法(mindfulness based stress reduction，MBSR)，構(gòu)思于1979年，旨在將古代佛教哲學(xué)和實踐與當今的心理學(xué)和醫(yī)學(xué)實踐結(jié)合起來。MBSR是一種基于正念冥想的認知療法，目的主要是培養(yǎng)患者的正念，以正念禪修處理壓力、疼痛和疾病，其本身是用來緩解壓力的一套嚴格、標準的團體訓(xùn)練課程。

正念認知療法(mindfulness based cognitive therapy，MBCT)，在20世紀90年代由Segal等開發(fā)，最初用于預(yù)防重性抑郁癥的復(fù)發(fā)。MBCT以MBSR為基礎(chǔ)，旨在幫助遭受疼痛、焦慮的人們減輕與生理疾病相關(guān)的壓力。與MBSR的不同之處主要在于MBCT強調(diào)改變參與者對思想和情感關(guān)系的認識，而不是試圖改變思想的內(nèi)容。

辯證行為療法(dialectical behavior therapy，DBT)，在20世紀70—80年代由Linehan為自殺傾向高的個體開發(fā)，特別是作為治療女性邊緣型人格障礙以及情感脆弱個體的自我傷害和自殺行為等。與其他認知和行為療法相比，DBT更強調(diào)情緒在功能失調(diào)行為中的作用。

接受和承諾療法(acceptance and commitment therapy，ACT)，20世紀末21世紀初在一個被稱為功能語境主義的哲學(xué)體系背景下，由Hayes等創(chuàng)立，它植根于斯金納的激進行為主義，強調(diào)通過正念練習(xí)接納思維，接受并不僅僅是容忍癌癥的存在，而是擁抱疾病每時每刻的經(jīng)歷(如思想、感覺、身體感覺)，這是ACT模式的核心組成部分。與其他干預(yù)理論相比，ACT強調(diào)更多的是去影響個體與認知的關(guān)系，但不試圖直接改變認知或控制行為。

2 正念干預(yù)的應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1 MBSR對癌癥患者健康的影響 MBSR在國內(nèi)外已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于癌癥患者如乳腺癌、肺癌、直腸癌患者等的輔助治療，它的技術(shù)也逐漸變得更加成熟，其中對乳腺癌患者的干預(yù)應(yīng)用最多。Xie等通過元分析對國內(nèi)外共計15篇文獻3 008名癌癥患者(其中常見的包括乳腺癌、宮頸癌、肺癌等)進行研究指出，8周的MBSR療程(由相應(yīng)的專業(yè)人員監(jiān)督)的確是治療癌癥患者疲勞的可行方法之一。Carlson對乳腺癌和前列腺癌患者進行MBSR幾周訓(xùn)練后發(fā)現(xiàn)，癌癥患者T細胞里面的白細胞介素-4(IL-4)產(chǎn)物增加，這種細胞因子在免疫細胞的分化和成熟過程中發(fā)揮著重要作用——改善患者的免疫和內(nèi)分泌功能，并且，MBSR可以明顯使乳腺癌患者皮質(zhì)激素分泌水平趨近正常，減輕乳腺癌患者的心理壓力。通過MBSR訓(xùn)練，癌癥患者的免疫功能可以得到強化，如白細胞介素6水平的降低、淋巴細胞的恢復(fù)。因此將MBSR應(yīng)用于接受放化療癌癥患者，或許有助于其免疫功能的恢復(fù)，抵御病菌的侵襲。

2.2 MBCT對癌癥患者健康的影響 Foley等通過篩選招募150名癌癥參與者進行MBCT干預(yù)研究發(fā)現(xiàn)，MBCT參與者在抑郁、焦慮、痛苦和生活質(zhì)量方面有統(tǒng)計學(xué)和臨床意義上的顯著變化。類似地，也有研究發(fā)現(xiàn)，MBCT對乳腺癌患者的心理痛苦、精神幸福和生活質(zhì)量方面都有顯著改善。除此之外，Compen等設(shè)計了網(wǎng)絡(luò)正念認知干預(yù)，通過招募245名癌癥患者并隨機分為面對面治療、網(wǎng)絡(luò)治療和常規(guī)治療3種情況，結(jié)果顯示，3組患者的心理壓力、沉思、積極心理健康水平和心理健康相關(guān)生活質(zhì)量均有明顯改善。說明不論是線上還是線下，MBCT對癌癥的身體和心理健康治療都是有效的。

2.3 DBT對癌癥患者健康的影響 Anderson等對17名早期(0～3期)乳腺癌患者進行DBT干預(yù)。研究參與者接受為期8周的DBT干預(yù)，并進行前后測試，結(jié)果證明DBT在處理早期乳腺癌患者的痛苦方面可能有顯著效果。Carlson等在一項關(guān)于DBT治療效果的回顧性研究中，從269項研究中選出106項作為分析的代表樣本，結(jié)果發(fā)現(xiàn)DBT對壓力和焦慮癥最有效。雖然在這些研究中，DBT治療的內(nèi)容、次數(shù)、管理和程序不盡相同，治療是單獨進行或集體進行，且這些研究在樣本、樣本規(guī)模、是否有對照組、變量數(shù)量、數(shù)據(jù)收集方法和數(shù)據(jù)分析方法等方面都存在差異，但是干預(yù)效果基本一致，即都能有效改善癌癥患者的負面情緒，提高其心理抗壓水平。

2.4 ACT對癌癥患者健康的影響 基于團體的ACT常用于干預(yù)患者的健康水平，在促進化療期間乳腺癌患者的心理靈活性、疾病認知和癌癥特異性生活質(zhì)量方面取得了初步成效。Compen等對245例患有心理疾病的自發(fā)性異質(zhì)性癌癥患者進行成本效益研究，采用訪談法和常規(guī)醫(yī)療方法對相應(yīng)費用進行評估，結(jié)果MBSR和MBCT干預(yù)條件下的有償工作相關(guān)生產(chǎn)力費用和社會成本均高于3個月干預(yù)期間的ACT費用。Karekla等在成人乳腺癌患者中采用ACT療法，Hawkes等開發(fā)了一種基于團體的ACT干預(yù)方法以改善大腸癌幸存者的多種健康行為，另外，Kangas等和Cederberg等分別在成人腦腫瘤患者和青少年癌癥患者中采用ACT，最終都得出基本一致的結(jié)論，即ACT對癌癥患者抑郁、生活質(zhì)量和健康同樣有顯著療效。

2.5 4種干預(yù)方法的異同 總的來說，在心理方面，正念干預(yù)可以幫助癌癥患者提高生活質(zhì)量、改善負性情緒(如焦慮、抑郁、緊張、恐懼等)、摒除雜念、接納自己等；而在生理方面，正念干預(yù)可以讓癌癥患者的交感和副交感神經(jīng)功能發(fā)生變化，如減慢心跳和呼吸頻率，降低血壓、去甲腎上腺素、皮質(zhì)醇水平等。4種正念干預(yù)方法的干預(yù)對象均以乳腺癌患者最多，其次是肺癌、直腸癌、前列腺癌、宮頸癌等；干預(yù)療程一般均為8周左右一個療程，具體情況一般為每周一次，每次平均2.5 h，基本都是遵循個體、小組或團體的形式；均能使患者在抑郁、焦慮、疲勞、心理痛苦、睡眠等方面得到不同程度的改善。4種正念干預(yù)方法的不同之處見表1。

表1 4種正念干預(yù)方法的不同之處

3 問題與展望

3.1 存在問題 一般傳統(tǒng)的正念干預(yù)都要求實施者具有正念師資認證或者是專業(yè)心理治療師。而我國心理衛(wèi)生資源相對匱乏，加上目前心理咨詢師資格證書的取消，有研究顯示，即使在北京、上海等發(fā)達地區(qū)，綜合醫(yī)院及一、二級醫(yī)院里提供的心理衛(wèi)生服務(wù)也還不夠充足，不能滿足眾多患者的需求。同時，傳統(tǒng)的正念干預(yù)需要患者進行將近8周(2個月)一個療程的面對面的團體心理治療，對于患者來說，長期住院或者往返醫(yī)院進行正念治療的經(jīng)濟成本較高且受到時間限制，癌癥治療所帶來的經(jīng)濟壓力(高額的醫(yī)療費用)及不可預(yù)知的后果，可能會使患者不知所措，生病產(chǎn)生的負擔感和內(nèi)疚感，也容易使癌癥患者產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒，從而可能采取消極方式應(yīng)對疾病，降低其治療依從性，影響治療效果及長期參與的穩(wěn)定性。在干預(yù)治療中，除了患者，心理健康專業(yè)人員還需要加強對照顧者生活質(zhì)量的關(guān)注。癌癥患者的家庭照顧者可能也會經(jīng)歷各種身體和精神上的困難，如果得不到適當?shù)闹委熀透深A(yù)，其身心健康水平將大幅下降，換句話說，他們將成為“隱形病人”，而忽視這些困難可能會對患者整個家庭產(chǎn)生不利影響。以上諸多因素都導(dǎo)致了傳統(tǒng)的正念干預(yù)在我國臨床中難以推廣。因此，鼓勵從業(yè)人員與當?shù)蒯t(yī)院或治療中心合作，使患者更容易接受幫助是一種可行的方法之一。除了提供細心服務(wù)外，還應(yīng)考慮每個干預(yù)方案背后是否適用于不同文化背景的患者，探索照顧者與患者的文化(如個人信仰和價值觀)和精神需求(如宗教和道德)，將使從業(yè)人員進一步提高對干預(yù)整體成效的認識。

3.2 建議 隨著正念在臨床心理干預(yù)中的廣泛應(yīng)用，越來越多的人認為癌癥患者可能從這種干預(yù)中受益，但是正念訓(xùn)練也可能會對癌癥患者的身心造成負性影響，例如可能會提升患者對疼痛的敏感度，使焦慮癥或抑郁癥患者的癥狀加重。對于一些患者來說，接受可能包括從提高情緒反應(yīng)到與癌癥相關(guān)的想法轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N減少這種掙扎的姿態(tài)，例如，癌癥患者可能會退出有意義的社交活動，以避免疼痛或疲勞的加劇，這樣的結(jié)果可能會讓患者經(jīng)歷更多的孤獨和痛苦。但是也有研究表明，接受癌癥對于減少癌癥患者的一般性和特異性痛苦的干預(yù)措施可能是重要的，未來的研究應(yīng)該側(cè)重于制定多方面的接受措施，并確定導(dǎo)致更大接受度的理論基礎(chǔ)的心理和社會過程。對于不同的研究結(jié)果，可能是由于文獻資料來源、干預(yù)時間、樣本容量、評估工具和人群等不同導(dǎo)致的。此外，進一步的重復(fù)研究也極有可能影響療效評價結(jié)果的可信度，導(dǎo)致評價結(jié)果發(fā)生變化，因此在正念訓(xùn)練過程中涉及到的某些禁忌問題或者活動還需進一步考量是否適用于當下病人的狀況。本文中4種干預(yù)方法對于患者的生理、心理健康水平都有不同程度的改善，盡管4種干預(yù)方法都被用于輔助治療諸如乳腺癌、肺癌、直腸癌、宮頸癌等群體，但在實際應(yīng)用中，從業(yè)人員還需要了解患者的整體情況，如身體疾病情況、家庭情況、個人目前情緒狀態(tài)、個體性格等，然后有針對性地選擇干預(yù)方法對“癥”下“藥”。除此之外，還有一個特殊群體的抑郁問題往往會被研究者忽視，在癌癥人群中有近9成的患者為50歲以上中老年人，他們在治療過程中通常會表現(xiàn)出更多的抱怨，而非情感抱怨(如悲傷、內(nèi)疚和自我批評)，癌癥的癥狀和治療的副作用往往又與抑郁癥等許多癥狀重疊(例如疲勞、嗜睡、自殺念頭)，因此診斷老年癌癥患者的抑郁癥具有特別的挑戰(zhàn)性。專業(yè)醫(yī)護人員需要更加清楚地識別老年癌癥患者的抑郁癥狀，加強認識，提高診斷和治療水平。

3.3 未來研究方向 雖然針對癌癥患者的正念干預(yù)有望減少癌癥診斷帶來的一些負面心理和生理影響，但對癌癥患者需要進行更高質(zhì)量的正念干預(yù)研究，即針對實驗組癌癥患者的正念干預(yù)需要更長時間的后續(xù)隨訪研究，以及針對性別差異的研究，以闡明正念干預(yù)對誰、何時以及如何才能最有效。進一步的研究還應(yīng)包括與在醫(yī)療機構(gòu)實施正念干預(yù)有關(guān)的一些問題，例如：哪類癌癥患者從正念訓(xùn)練中獲得效果更好？在癌癥治療過程中每個階段應(yīng)該提供何種正念項目？在保證效果的前提下，線上(如互聯(lián)網(wǎng))干預(yù)和線下干預(yù)怎樣配合可以做到經(jīng)濟費用最低？這些問題目前尚無足夠證據(jù)證明，因此在能夠充分和成功地將正念干預(yù)納入癌癥治療之前，應(yīng)該為患者提前規(guī)避或者解決治療之前可能出現(xiàn)的不確定問題。為了促進正念干預(yù)在癌癥患者治療中的有效性，需要鼓勵研究者不斷開發(fā)更加易于實施的干預(yù)方案。