李偉，黨偉利

河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000

孤獨(dú)癥譜系障礙(autism spectrum disorder，ASD)是一組以社會(huì)交往、社會(huì)交流溝通障礙，重復(fù)刻板行為以及興趣或活動(dòng)范圍狹窄為核心癥狀的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病[1]，多數(shù)伴有不同程度的智力、言語(yǔ)、感知覺(jué)和情緒障礙，且患病率有逐漸上升的趨勢(shì)[2]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)缺乏特效治療手段[3]，特別是對(duì)核心癥狀的改善效果不理想[4]，愈后較差，嚴(yán)重影響了患兒及家庭的生活質(zhì)量[5]。針刺是傳統(tǒng)中醫(yī)治療手段，有通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)節(jié)陰陽(yáng)、行氣活血之效[6]。近年來(lái)，針灸治療也廣泛應(yīng)用于ASD的治療，多采用靳三針頭針療法等，在改善患兒認(rèn)知水平、智力方面取得了較好的療效[7]。筆者在臨床實(shí)踐中結(jié)合經(jīng)絡(luò)理論，發(fā)現(xiàn)俞募穴速刺能有效改善ASD患兒臨床核心癥狀，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料60例患兒均來(lái)自河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒童診療康復(fù)中心2019年7月至2021年7月的住院或門(mén)診患兒，符合ASD診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有患兒按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。兩組患兒一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.590>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，準(zhǔn)予實(shí)施。

表1 兩組患兒一般資料比較 例

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》中ASD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)(自擬)所有患兒均符合ASD診斷標(biāo)準(zhǔn)；患兒均經(jīng)專(zhuān)業(yè)評(píng)估師進(jìn)行孤癥治療評(píng)估量表(autism treatment evaluation checklist，ATEC)、孤獨(dú)癥程度評(píng)定量表(childhood autism rating scale，CARS)、孤獨(dú)癥兒童行為量表(autism behavior checklist，ABC)評(píng)估；家長(zhǎng)知情同意，患兒依從性好，雙方可以堅(jiān)持完成整個(gè)治療周期；近30 d內(nèi)未參加其他臨床觀察及采用其他干預(yù)方式的患兒。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)(自擬)不符合DSM-5中ASD診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；患者同時(shí)伴有其他疾病，治療期間需特殊處理，影響臨床觀察結(jié)果；排除家族精神類(lèi)遺傳疾??；排除特殊語(yǔ)言發(fā)育障礙及其他廣泛發(fā)育遲緩者；排除急慢性傳染病者。

1.5 病例剔除標(biāo)準(zhǔn)(自擬)發(fā)現(xiàn)不符合試驗(yàn)方案者，拒絕繼續(xù)參與研究的患者；沒(méi)有遵循試驗(yàn)規(guī)定，合并使用影響治療效果的藥物或其他干預(yù)方法。

1.6 病例脫落標(biāo)準(zhǔn)(自擬)針刺中患兒配合度極低或抵觸，無(wú)法正常完成干預(yù)周期的患兒；針刺干預(yù)過(guò)程中，因自身健康狀況不佳，出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者。

1.7 治療方法兩組患者均同時(shí)進(jìn)行言語(yǔ)、認(rèn)知訓(xùn)練等基本干預(yù)。分別于治療前、治療6周、治療12周進(jìn)行量表評(píng)定。對(duì)照組在基礎(chǔ)治療上，僅采用頭針針刺治療，以常規(guī)頭針取穴為主。周期為每周 6 次，6周為 1 個(gè)小療程，12周為1個(gè)大療程。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予俞募穴速刺，選穴：心俞、脾俞、胃俞、腎俞、肝俞、膻中、中脘、天樞、關(guān)元。俞募穴速刺操作：局部常規(guī)消毒后，采用0.30 mm×30.00 mm毫針，采用快速淺刺、點(diǎn)刺手法，不留針，以局部酸脹為度。

1.8 觀察指標(biāo)ABC評(píng)分：總分越高，表明孤獨(dú)癥行為癥狀越嚴(yán)重。CARS評(píng)分：包括15個(gè)項(xiàng)目，分?jǐn)?shù)越高癥狀越嚴(yán)重。

1.9 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)ATEC量表包括 4個(gè)子項(xiàng)目，分別是言語(yǔ)、感知覺(jué)、社交、行為，以各子項(xiàng)及總分下降水平判定療效。以ATEC治療前后評(píng)分下降率作為治療有效指數(shù)。顯效：有效指數(shù)≥50%；有效：20%≤有效指數(shù)<50%；無(wú)效：有效指數(shù)<20%[9]。

有效指數(shù)=(治療前ATEC-治療后ATEC)/治療前ATEC×100%

有效率=(顯效+有效)/n×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床療效比較治療12周后，觀察組有效率為90.00%，對(duì)照組有效率為63.33%，觀察組有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.033<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒臨床療效比較例 例

2.2 兩組患兒不同時(shí)間CARS評(píng)分比較兩組患兒治療6周后CARS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>O.05)；兩組治療12周后，CARS評(píng)分均顯著低于本組治療前，且觀察組低于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒不同時(shí)間CARS評(píng)分比較 分)

2.3 兩組患兒不同時(shí)間ABC評(píng)分比較兩組患兒治療6周后ABC評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療12周后，ABC評(píng)分均低于本組治療前，且觀察組低于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.030<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患兒不同時(shí)間ABC評(píng)分比較 分)

2.4 兩組患兒治療6周后ATEC評(píng)分比較治療6周后，兩組 ATEC中單項(xiàng)評(píng)分及其總分均低于本組治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患兒治療6周后ATEC評(píng)分比較 分)

2.5 兩組患兒治療12周后ATEC評(píng)分比較治療12周后，觀察組ATEC各單項(xiàng)評(píng)分及總分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表6。

表6 兩組患兒治療12周后ATEC評(píng)分比較 分)

2.6 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況比較治療過(guò)程中無(wú)斷針、滯針、暈針現(xiàn)象，無(wú)其他明顯不良反應(yīng)。

3 討論

目前，ASD病因尚不明確，普遍認(rèn)為是由遺傳和環(huán)境的共同影響而致[10]。目前，中醫(yī)普遍認(rèn)為 ASD病位在腦，病機(jī)為腦神惑亂或不足，與心、肝、脾、腎的臟腑功能關(guān)系密切[11]。雖然ASD病位在腦，但是脾腎虧虛是始動(dòng)因素，不能正?；珰庋珰庋賱t不能藏于五臟，以調(diào)養(yǎng)五臟神。而五臟神可調(diào)五臟所主五官機(jī)能[12]，若五臟神不能外寓五官正常接受外界信號(hào)刺激而產(chǎn)生正常反應(yīng)(看、應(yīng)、指、語(yǔ)、當(dāng))，最終表現(xiàn)出社交障礙、刻板行為、言語(yǔ)等一系列癥狀。所以本病與五臟藏五神、臟腑的功能密切相關(guān)。

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“陰陽(yáng)者……神明之府也?！薄瓣幤疥?yáng)秘，精神乃治”，指出陰陽(yáng)與神的關(guān)系及治神須從陰陽(yáng)入手。背俞穴和腹募穴總稱(chēng)為俞募穴，是臟腑之氣向腰背和胸腹部輸注、匯聚、通達(dá)的部位[13]。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“善用針者，從陰引陽(yáng)，從陽(yáng)引明?！庇釣殛?yáng)，募為陰，二者相配，可調(diào)理臟腑陰陽(yáng)[14]，指出了俞募、陰陽(yáng)、針刺的意義。臨床上將病變臟腑的俞、募穴配合運(yùn)用，以發(fā)揮其協(xié)同作用，此為俞募配穴法[15]，用于多種疾病的治療。根據(jù)本病的發(fā)病與五臟神相關(guān)以及俞募穴的作用，治療時(shí)以調(diào)和陰陽(yáng)、扶正固本為基礎(chǔ)，提出五臟同治，以俞募穴速刺，旨在協(xié)調(diào)臟腑功能平衡?！峨y經(jīng)》曰：“陰病行陽(yáng)，俞在陽(yáng)?！闭f(shuō)明了五臟俞在治療五臟之疾方面有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[16]。五臟俞還可治療相應(yīng)的五官五體病[17]。所以，臨床可以五臟俞為主穴調(diào)理五臟神。《太素·卷第十三·腸度》有“水谷精氣，資成五神”的記載，指出脾胃后天化生水谷精微，為五神的調(diào)控提供物質(zhì)基礎(chǔ)[18]。《醫(yī)經(jīng)精義》記載：“脾陽(yáng)不足，則思慮短少；脾陰不足，則記憶多忘?！北砻髁似㈥?yáng)不足，則學(xué)習(xí)能力低下、記憶力較差。而有意識(shí)的、主動(dòng)的日常生活自理功能則與“脾藏意，主思”密切相關(guān)。脾胃為五臟氣機(jī)之樞紐[19]。ASD患兒大多脾胃虛弱，氣血生成、轉(zhuǎn)化和輸布功能出現(xiàn)障礙，不能正常給其他臟腑供給營(yíng)養(yǎng)，則形氣不足，營(yíng)不養(yǎng)意，神機(jī)失養(yǎng)，表現(xiàn)出記憶力差，生活能力弱等。亦可表現(xiàn)出神無(wú)所依導(dǎo)致的情志問(wèn)題。脾俞有健脾胃、補(bǔ)氣血、養(yǎng)神志的功效，胃之募中脘有健脾和胃、補(bǔ)中益氣之效。研究表明，針刺中脘能使胃腸蠕動(dòng)增強(qiáng)[20]?！夺樉拇蟪伞ぶ伟Y總要》記載針刺“中脘、三里”可治療“健忘失記”。天樞乃大腸之募穴，是胃經(jīng)脈氣所發(fā)之處，為氣機(jī)升降的樞紐之處，可激發(fā)胃經(jīng)經(jīng)氣，助脾胃氣血化生，又可通調(diào)全身氣機(jī)。關(guān)元乃小腸之募，關(guān)藏人身元?dú)庵?，是肝、脾、腎三經(jīng)在腹部的交會(huì)穴，有培腎固本、補(bǔ)益元?dú)?、疏肝理氣、?zhèn)靜安神之功；與脾俞、中脘、天樞、關(guān)元相配，有健運(yùn)脾胃、補(bǔ)益氣血、調(diào)理神志之效，使大腦思維清晰，從而改善記憶、認(rèn)知和日常生活能力，又可補(bǔ)益元?dú)?，培腎固本，促進(jìn)患兒全面發(fā)育，還可以緩解ASD患兒的緊張、煩躁、焦慮等情志問(wèn)題[21]。

《靈樞·經(jīng)脈》云：“人始生，先成精，精成而腦髓生。”《靈樞·本神》曰：“兩精相搏謂之神?！泵鞔_指出腦神與腎的關(guān)系。腎精不足則腦髓不充，神機(jī)失用[22]。腎俞具有聰耳明目的功效[23]，針刺脾俞以后天養(yǎng)先天，和腎俞相合而用，補(bǔ)氣生精養(yǎng)髓，使腦神充沛，以改善患兒的認(rèn)知問(wèn)題?！夺t(yī)經(jīng)經(jīng)意》曰：“腎藏志，志定則足以御腎精，御心神，使不得妄動(dòng)；志定則足以收肝魂，收肺魄，使不得妄越?！敝赋隽四I在神志方面的維系作用。

心主血脈，脈舍神。心神失養(yǎng)，不能接受外界的刺激并做出相應(yīng)的反應(yīng)，可見(jiàn)言語(yǔ)不利，思維意識(shí)紊亂，情感失調(diào)[24]。若心氣不足，血液循環(huán)的推動(dòng)減弱，引起血瘀、水濕(痰飲)等病理產(chǎn)物，進(jìn)一步擾亂心神[25]。膻中，心包之募穴，八會(huì)穴之氣會(huì)，有益氣通脈、振奮心陽(yáng)、助心行血之效[26]。有研究發(fā)現(xiàn)，用電針刺激心臟驟停大鼠的膻中穴，可以有效提高心肺復(fù)蘇[27]。心俞為心氣匯聚之處，有養(yǎng)血寧心、理氣寬胸、安神定驚之效；心之募巨闕穴，有理氣安神的作用。兩者相配，有清心寧神之效，可恢復(fù)心主神明功能，改善ASD的社交、言語(yǔ)問(wèn)題，提高患兒的認(rèn)知水平。

肺藏氣，氣舍魄，氣的肅降對(duì)精神活動(dòng)起到“收”和“抑制”[28]。過(guò)則靜默，少則情緒亢奮。膻中，宗氣聚會(huì)之處，具有寬胸理氣，調(diào)暢氣機(jī)之功。于學(xué)平等[29]報(bào)道顯示，膻中穴能改善患者的抑郁狀態(tài)，與肝之募期門(mén)、肝俞與脾俞穴相配，可健脾理氣，疏肝解郁，調(diào)暢氣機(jī)；氣行則血行，血行則營(yíng)至，使魂歸所位，以改善其情緒的變化和異常行為。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組有效率為90.00%，對(duì)照組有效率為63.33%，觀察組有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組治療12周后CARS評(píng)分、ABC評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組治療6周、12周后ATEC評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，俞募穴是兩大類(lèi)特定穴，一前一后，一陰一陽(yáng)。二者配合，陰陽(yáng)相互資生，可使臟腑之氣相互協(xié)調(diào)貫通，調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡(luò)的虛實(shí)盛衰，平衡人體一身之氣血陰陽(yáng)，以協(xié)調(diào)五臟神的安穩(wěn)和不足。俞募穴速刺治療ASD可降低各量表評(píng)分，有效改善ASD的核心癥狀，且無(wú)明顯不良反應(yīng)。