于素平，宋桂華，孫萌萌，張巖，呂偉剛，陳小松，張冰雪，彭明浩

河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000

肺炎支原體(mycoplasma pneumoniae，MP)是兒童呼吸道感染病原之一，因其起病的支原體肺炎(mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP)是兒童時(shí)期常見的社區(qū)獲得性肺炎之一[1-2]。Bamba等[3]研究發(fā)現(xiàn)，兒童MPP發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)，一般認(rèn)為支原體感染具有自限性，經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類藥物正規(guī)治療后大部分患兒臨床療效滿意，但由于MP耐藥、過度免疫反應(yīng)和混合感染等因素[4]，少數(shù)患兒雖給予合理、足量的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療，但臨床表現(xiàn)及影響學(xué)檢查等無明顯改善，出現(xiàn)疾病漸重或遷延不愈，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重后遺癥，導(dǎo)致難治性支原體肺炎(refractory mycoplasma pneumoniaepneumonia，RMPP)[5-7]。RMPP病例具有逐年上升的趨勢，故尋求到一種安全有效的針對抗生素耐藥的中醫(yī)藥內(nèi)外治法相結(jié)合的方法，減少西藥使用療程及不良反應(yīng)具有現(xiàn)實(shí)意義[4]。中醫(yī)藥因可多靶點(diǎn)、多途徑作用于疾病，且具有抗炎、抗病毒等優(yōu)勢逐漸被廣泛應(yīng)用于兒童RMPP治療中。筆者采用青貝葦莖湯加減聯(lián)合耳穴壓豆治療兒童難治性支原體肺炎已有10余年時(shí)間，并且在臨床取得了確切療效。為了使這一治療方案得以傳承和推廣，讓更多的RMPP患兒獲益，筆者對95例難治性支原體肺炎患兒進(jìn)行了系統(tǒng)的臨床觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年6月至2020年12月在河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診RMPP患兒95例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組。治療組47例，男25例，女22例；年齡為4～14(8.75±1.70)歲，其中4～7歲13例，8～14歲34例；病程(11.87±1.40) d。對照組48例，男24例，女24例；年齡4～14(8.26±1.80)歲，其中4～7歲21例，8～14歲27例；病程(11.63±1.34) d。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷參照《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》第8版[8]及《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(2015年版)》[9]中兒童MPP的診斷，MPP經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素正規(guī)治療周期≥1周，仍出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱、肺部影像學(xué)加重、出現(xiàn)肺外并發(fā)癥等病情持續(xù)進(jìn)展的臨床表現(xiàn)。

中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照風(fēng)溫肺熱病[10]及《小兒肺炎喘嗽中醫(yī)診療指南》[11]制定，辨證為痰熱壅肺證及毒熱閉肺證。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)(自擬)年齡4～15歲；符合以上中醫(yī)辨證診斷及西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；患兒家長知情并簽署知情同意書。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn) (自擬)未按照規(guī)定方式用藥及治療者；合并有嚴(yán)重臟器疾病、免疫缺陷及出血性疾病等并發(fā)癥者；病程中患兒及家屬要求退出者；治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，不適宜繼續(xù)治療者。

1.5 治療方法對照組給予阿奇霉素注射劑常規(guī)治療，根據(jù)血常規(guī)、CRP、病原學(xué)、血或痰培養(yǎng)結(jié)果給予退熱、霧化吸入等對癥治療方案。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上給予青貝葦莖湯(大青葉15 g，川貝母6 g，葦莖15 g，桃仁10 g，薏苡仁10 g，冬瓜子 15 g，蒲公英15 g，金蕎麥15 g，海浮石15 g，海蛤粉15 g，牛蒡子10 g，款冬花10 g，紫菀6 g，魚腥草 15 g，僵蠶10 g，蟬蛻6 g，以上均由河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院中藥房提供)，每劑水煎取汁150 mL，分6次，每日2次，溫服。用量用法：以上藥物每劑為 7～14歲患兒用量，3～5歲口服藥量為每劑的 1/2，5～7歲口服藥量為每劑的2/3，7 d為1個(gè)療程，共兩個(gè)療程。耳穴壓豆取氣管、支氣管、肺、神門及腎上腺，每日1次，連用7 d。若夾滯出現(xiàn)泄瀉者加脾、大腸，腹痛加交感，納呆、嘔吐者加胃、枕。將王不留行籽貼在0.3 cm×0.3 cm大小的膠布上，再用鑷子將其緊貼所需穴位。每天按壓4～5次，按壓20～30次，有痛感即可，每個(gè)療程為7 d，共兩個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 中醫(yī)癥狀積分主癥為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、喘息，次癥為口渴、精神差、納差、便秘等，主癥根據(jù)無、輕、中、重度，分別計(jì)0分、2分、4分、6分；次癥根據(jù)無、輕、中、重度，分別計(jì)算0分、1分、2分、3分；肺部濕啰音根據(jù)無濕啰音、些許濕啰音、散在濕啰音、密集濕啰音，分別計(jì)0分、1分、2分、3分。

1.6.2 血清炎癥因子分別于治療前及治療兩個(gè)療程后抽取患兒靜脈血3 mL，加入普通管中，以 3 000 r·min-1的速度離心10 min，離心半徑10 cm，取上清液，采用全自動(dòng)貝克曼特定蛋白分析(IMMAGE 800)檢測C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)水平，檢測方法為散射比濁法；分別采取患兒靜脈血2 mL，加入EDTAK2抗凝真空管中，充分混勻，采用VISION Pro-C全自動(dòng)動(dòng)態(tài)血沉分析儀檢測紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)，檢測方法為紅外阻抗法。

1.6.3 肺功能參照兒童肺功能指南[12]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，采用德國JAEGER公司肺功檢測儀檢測患兒肺功能用力肺活量(forced vital capcacity，F(xiàn)VC)、第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)、呼氣峰值流量(peak expiratory flow，PEF)、最大呼氣中期流速(maximal mid-expiratory flow，MMEF)、25%用力肺活量時(shí)的用力呼氣流量(forced expiratory flow of 25%，F(xiàn)EF25%)、50%用力肺活量時(shí)的用力呼氣流量(forced expiratory flow of 50%，F(xiàn)EF50%)及75%用力肺活量時(shí)的用力呼氣流量(forced expiratory flow of 75%，F(xiàn)EF75%)水平。

1.6.4 不良反應(yīng)及安全性評價(jià)觀察患兒治療后有無不良反應(yīng)，并檢測患兒血常規(guī)、二便常規(guī)、心電圖、肝腎功能。

1.7 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則(試行)》[13]中療效指數(shù)有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定。治愈：癥狀、體征消失或基本消失(證候療效指數(shù)≥95%)；顯效：癥狀、體征明顯改善(70%≤證候療效指數(shù)<95%)；有效：癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)(30%≤證候療效指數(shù)<70%)；無效：癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重(證候療效指數(shù)<30%)。

有效率=(治愈+顯效+有效)/n×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療前后主癥、次癥單項(xiàng)評分及總積分比較組內(nèi)比較：兩組患兒治療后發(fā)熱、咳嗽、咳痰、喘息、納差、口渴、精神差、便秘單項(xiàng)癥狀評分及主癥、次癥總積分均低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組間比較：治療后，治療組發(fā)熱、咳嗽、咳痰、喘息、納差、口渴、便秘單項(xiàng)癥狀評分及主癥、次癥總積分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組與對照組治療后精神差癥狀評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.05)，見表1。

表1 兩組患兒治療前后主癥、次癥單項(xiàng)評分及總積分比較 分)

2.2 兩組患兒治療前后ESR、CRP水平及肺部濕啰音評分比較組內(nèi)比較：與本組治療前比較，兩組患兒治療后ESR、CRP水平及肺部啰音評分均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組間比較：治療后，治療組患兒ESR、CRP指標(biāo)及肺部濕啰音評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患兒治療前后ESR、CRP水平及肺部濕啰音評分比較

2.3 兩組患兒治療前后肺功能比較組內(nèi)比較：與本組治療前比較，治療組FVC、FEV1、PEF、MMEF、FEF25%、FEF50%及FEF75%水平明顯升高，對照組FVC、FEV1、MMEF、FEF25%、FEF50%及FEF75%明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組間比較：治療后，治療組患兒FVC、FEV1、PEF、MMEF、FEF25%、FEF50%及FEF75%水平高于同期對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患兒治療前后肺功能比較

2.4 兩組患兒臨床療效比較治療組有效率為97.9%；對照組有效率為93.8%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患兒臨床療效比較 例

2.5 兩組患者不良反應(yīng)比較治療組1例出現(xiàn)少量皮疹，1例出現(xiàn)輕微惡心癥狀；對照組1例患兒出現(xiàn)輕微皮疹癥狀，但可耐受，未經(jīng)藥物干預(yù)癥狀緩解，不影響治療。兩組患兒治療前后二便常規(guī)、心電圖及肝腎功能等均未見異常改變。

3 討論

中醫(yī)古代醫(yī)籍中并無“難治性支原體肺炎”的明確記載，根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)，本病可屬中醫(yī)“風(fēng)溫肺熱病”“肺炎喘嗽”“肺風(fēng)”“肺脹”“頓咳”等范疇。MPP好發(fā)于冬春，其起病急、病情發(fā)展快及高熱持續(xù)，與《溫病條辨》中“風(fēng)溫者，初春陽氣始開……風(fēng)夾溫也”。描述的風(fēng)溫病發(fā)病特點(diǎn)及風(fēng)溫病以身熱咳嗽為主癥一致，且風(fēng)溫之邪最易傷陰，病情發(fā)展中易出現(xiàn)干咳少痰、口渴、便秘等，與RMPP臨床癥狀類似，故認(rèn)為本病應(yīng)歸屬于“風(fēng)溫肺熱病”。本病主要由溫?zé)嵝盀榛迹瑹岫厩忠u，熱煉痰凝，氣滯血瘀，熱毒、痰毒、瘀毒互相影響，由熱生痰，由熱致瘀，毒邪留戀。筆者認(rèn)為，本病關(guān)鍵病因在于“熱、毒、痰、瘀”，故用青貝葦莖湯加減聯(lián)合耳穴壓豆治療兒童RMPP，取得良好臨床療效。

青貝葦莖湯由大青葉、川貝母、葦莖、桃仁、薏苡仁、冬瓜子、蒲公英、金蕎麥、海浮石、海蛤粉、牛蒡子、款冬花、紫菀、魚腥草、僵蠶、蟬蛻及甘草共17味藥組成。方中大青葉、魚腥草為本方君藥。大青葉味苦性寒，具有清熱解毒、清熱涼血之效，主治溫病高熱、丹毒、神昏等[14]，魚腥草清熱解毒?！侗静萁?jīng)疏》記載其可“治痰熱壅肺”。MPP患兒病原學(xué)檢測發(fā)現(xiàn)半數(shù)以上合并有病毒或細(xì)菌感染[15]?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，大青葉具有抑菌、抗病毒等功效，對多種細(xì)菌、病毒及病原體具有一定的抑制作用[16]。魚腥草亦具有抗炎、抗病毒、免疫調(diào)節(jié)等藥理活性[17]。桃仁、葦莖、薏苡仁、冬瓜子清肺化瘀，滲濕排膿，有助于消除肺之停留水飲，以改善痰多壅肺所致咳喘?！侗静萁?jīng)疏》載桃仁：“性善破血，散而不收……”現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，高凝狀態(tài)所致血栓栓塞是RMPP常見病因之一[4]。筆者認(rèn)為，血栓與中醫(yī)所述之“瘀”邪相似?！梆觥毙柏灤┦冀K，配伍桃仁破結(jié)祛瘀，祛瘀力強(qiáng)，且可抗凝、抗血栓、抗炎[18]。小兒肺脾常不足，外感風(fēng)溫之邪傷肺可致痰濕內(nèi)生，加之小兒陽常有余，風(fēng)溫之邪灼津傷陰。故本病治療時(shí)應(yīng)注意顧護(hù)陰液，肺陰得養(yǎng)，肺氣得降，經(jīng)絡(luò)得通，病情漸趨痊愈?！侗静輩R言》曰：“貝母……化痰之藥也，潤肺消痰?！惫逝湮榇ㄘ惸笣櫡窝a(bǔ)肺陰，紫菀、款冬花溫而不燥，既可潤肺，又可化痰。三藥合用，化痰而不傷陰。金蕎麥、蒲公英助君藥清熱解毒。海蛤殼既可清熱利濕化痰飲，又可軟化聚久之痰邪，故常與海浮石配伍，治療痰熱壅結(jié)所致頑痰膠固不化。蟬蛻可外散風(fēng)溫之邪以解熱，解痙緩解咳嗽癥狀。《中華臨床中藥學(xué)》稱蟬蛻：“止咳平喘，主治咳嗽、氣喘證?！毙鞓溟萚19]研究發(fā)現(xiàn)，蟬蛻具有祛痰平喘之功。僵蠶，味咸、辛，性平，可化痰散結(jié)祛瘀，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)其具有抑菌、免疫調(diào)節(jié)、抗凝調(diào)節(jié)微循環(huán)等藥理作用[20]。甘草為使，既可祛痰止咳，又可調(diào)和諸藥。風(fēng)溫犯肺，外因?yàn)橹饕埽桩?dāng)清熱解毒以消除病因，但也應(yīng)注意調(diào)理肺系津氣，故配伍化痰利水滲濕藥以通調(diào)水道，活血化瘀藥以調(diào)氣行血，潤肺滋陰藥以顧護(hù)肺之陰津。全方體現(xiàn)中醫(yī)治療疾病兼顧氣血津液的盈虛通滯，諸藥配伍，共奏清熱解毒、化痰祛瘀之功。

中醫(yī)認(rèn)為，耳穴是人體耳部與臟器、經(jīng)絡(luò)相互聯(lián)系的部位，通過經(jīng)絡(luò)與人體內(nèi)相應(yīng)的臟器相關(guān)聯(lián)。當(dāng)人體出現(xiàn)不適感時(shí)，可在耳部的特定部位出現(xiàn)敏感性增強(qiáng)的臨床表現(xiàn)，以合適的力度按壓耳郭敏感點(diǎn)，促使其產(chǎn)生酸、麻、脹、痛感，調(diào)和氣血，疏通經(jīng)絡(luò)，從而使脈絡(luò)通暢，氣血調(diào)和。外治法與內(nèi)治法相互協(xié)調(diào)補(bǔ)充，是中醫(yī)藥治療RMPP的特色治療手段之一。耳穴壓豆為非藥物療法，具有操作簡便、不良反應(yīng)少及價(jià)格低廉等優(yōu)勢，故患兒及家屬依從性好。RMPP屬肺系疾病，風(fēng)溫之邪犯肺，肺失宣降，痰濕內(nèi)生，肺氣郁閉，氣血瘀阻而發(fā)病，故本研究選用氣管、支氣管及肺耳穴反映點(diǎn)，可直接作用于病變部位，宣肺通痹以疏通經(jīng)絡(luò)。RMPP其熱為風(fēng)溫之邪，發(fā)病突然，急性加劇，類似溫病之證，故高熱為其常見臨床癥狀之一。腎上腺為西醫(yī)名稱，有腎上腺素和腎上腺皮質(zhì)激素的作用。通過刺激該穴位可緩解患兒炎癥所致高熱。肺朝百脈，心主血脈，神門穴為心經(jīng)原穴，可用于咳、喘、上逆等多種肺系疾病[21]。筆者認(rèn)為，痰、瘀是RMPP治療的關(guān)鍵，通過刺激耳穴神門可起到促進(jìn)氣血運(yùn)行，痰瘀祛則氣機(jī)調(diào)暢，促進(jìn)疾病恢復(fù)。

本研究在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上結(jié)合中醫(yī)藥療法治療兒童RMPP，證實(shí)了青貝葦莖湯加減聯(lián)合耳穴壓豆輔助治療兒童RMPP療效顯著，可有效減輕患兒發(fā)熱、咳嗽、咳痰、喘息、肺部濕啰音等臨床癥狀及肺部體征，改善患兒肺功能，血清ESR、CRP水平也明顯降低，且安全性較好。但是，本研究為前瞻性觀察性研究，且樣本來源僅局限于河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，缺乏多中心、大樣本臨床對照研究，后期尚需進(jìn)一步研究。