門波,付曉君,王程閣,陳建設(shè),張華,張輝
河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院/河南省中醫(yī)院,河南 鄭州 450002
近年來,不孕不育的發(fā)病率逐年升高,全人類約有10%的育齡夫婦受此問題的困擾,其中男性不育約占50%[1-2]。男性不育病因復(fù)雜,其中畸形精子癥是導(dǎo)致男性生育力下降的重要因素之一[3]?;尉影Y不育致病的機(jī)制相對(duì)復(fù)雜,目前臨床尚不完全明確[4]。中醫(yī)并無畸形精子這一概念,通過查閱古籍及其臨床表現(xiàn),將其歸屬于“精薄”“絕嗣”“無子”等疾病范疇[5]。消癥煎為門氏驗(yàn)方,是以桂枝茯苓丸為基礎(chǔ)方酌加清熱利濕解毒類藥物化裁而成。該方可暢血運(yùn)、清濁毒、養(yǎng)血生精,筆者以此方治療濕熱瘀結(jié)型特發(fā)性畸形精子癥50例,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。
1.1 一般資料本課題共收集入組病例100例,試驗(yàn)組50例,對(duì)照組50例。試驗(yàn)期間兩組共脫離5例,脫落率為5%,脫落率經(jīng)χ2檢驗(yàn),P>0.05,故脫落量不影響研究設(shè)計(jì)。脫離原因:試驗(yàn)組3例(1例在治療期間加服其他影響精子發(fā)育的藥物,2例中途自行退出)、對(duì)照組2例(1例未按時(shí)服藥,1例療程結(jié)束后未復(fù)診)。最后,共收集到有效病例95例,即試驗(yàn)組47例,對(duì)照組48例,兩組患者年齡、病程比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,詳見表1。
表1 兩組患者一般資料比較
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):夫妻婚后同居生活12個(gè)月以上,性生活規(guī)律且沒有采取任何避孕措施,因?yàn)槟蟹降囊蛩卦斐膳讲辉械模\斷為男性不育癥?;尉影Y診斷標(biāo)準(zhǔn):兩次或兩次以上精液檢查,正常形態(tài)精子小于4%,其他參數(shù)正常,稱為畸形精子癥[2]。(2)中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn):濕熱瘀結(jié)證參照《中西醫(yī)結(jié)合男科學(xué)》[6]、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]制定如下:主癥:①經(jīng)久不育,精液黏稠或不液化,陰囊部位潮濕;②尿頻黃、赤,尿道灼熱澀痛;③少腹部、會(huì)陰部及睪丸墜脹疼痛不舒服。次癥:①喜食辛辣、肥甘厚味;②陰囊局部筋脈暴露,有下墜感;③口苦心煩;④大便黏膩不爽。舌脈:舌質(zhì)暗紅,有瘀點(diǎn),苔黃膩,脈滑數(shù)或弦數(shù)。同時(shí)具備主癥①②③,次癥任何兩項(xiàng)結(jié)合舌脈,即可診為本證。
1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)(自擬)①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn);②年齡為24~40歲;③未參加過其他臨床試驗(yàn)者,或近12周未進(jìn)行相關(guān)藥物治療者;④每次進(jìn)行精液檢查前需要禁欲3~7 d;⑤男方無其他生殖、泌尿系統(tǒng)疾病,女方無不孕等相關(guān)疾??;⑥同意參與本次試驗(yàn),并簽訂知情同意書。
1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)(自擬)①不符合納入標(biāo)準(zhǔn);②生殖系統(tǒng)發(fā)育不良或畸形(包括成人雙側(cè)隱睪、輸精管缺如等)、輸精管梗阻、逆行射精、睪丸萎縮、精索靜脈曲張、泌尿生殖系統(tǒng)感染、附睪結(jié)核、染色體異?;颊?;③少精子癥、弱精子癥、死精子癥、畸形精子癥、免疫性不育患者;④同時(shí)患有其他心腦血管、肝腎功能等系統(tǒng)相關(guān)疾病;⑤精神病患者;⑥未按規(guī)定服用藥物,無法判斷療效結(jié)果或者患者資料收集不全等影響療效判定者;⑦有藥物過敏現(xiàn)象者。
1.5 治療方法治療組:口服中藥消癥煎(由河南省中醫(yī)院中藥房統(tǒng)一煎制),方藥組成:金銀花 25 g,連翹15 g,茯苓15 g,牡丹皮15 g,桂枝15 g,炒桃仁15 g,赤芍15 g,丹參30 g,燙水蛭10 g,川芎 15 g,川牛膝15 g,甘草6 g。每日1劑,每次 200 mL,2次·d-1,溫服。加減:偏于濕熱者加車前子30 g,炒薏苡仁25 g;偏于氣滯血瘀者加用香附12 g,延胡索30 g,路路通15 g。
注意事項(xiàng):除痊愈患者外,所有患者均應(yīng)按時(shí)服藥,不可間斷服藥;服藥期間禁止與其他治療方法同用;應(yīng)戒煙、忌酒、規(guī)律生活作息,可進(jìn)行規(guī)律性生活。
1.6 觀察指標(biāo)正常形態(tài)精子率、精子頭部畸形率、精子活力、精子活動(dòng)率及精子頂體酶活性指數(shù)、配偶妊娠率、中醫(yī)證候積分等。
實(shí)驗(yàn)室主要試劑:①精子形態(tài)學(xué)試劑盒(Diff-Quik法)(批號(hào):20181101);②精液白細(xì)胞染色試劑盒(批號(hào):20180901);③精子頂體酶活性檢測試劑盒(改良Kennedy法)(批號(hào):20171101)。所有試劑均來自深圳華康生物醫(yī)學(xué)工程有限公司。
1.7 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)臨床痊愈:配偶確認(rèn)妊娠;顯效:正常形態(tài)精子率大于4%,配偶未妊娠;有效:治療后正常形態(tài)精子率較前有所改善,但小于4%;無效:治療前后正常形態(tài)精子率無改善,甚至低于治療前[7]。
有效率=(臨床痊愈+顯效+有效)/n×100%
2.1 兩組患者臨床療效比較試驗(yàn)組有效率為82.61%;對(duì)照組有效率為71.11%,兩組有效率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.417,P=0.038);兩組臨床等級(jí)療效經(jīng)秩和檢驗(yàn),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(z=-2.563,P=0.010),見表2。
表2 兩組患者臨床療效比較 例(%)
2.2 兩組患者治療后配偶妊娠率比較治療后,試驗(yàn)組中14例患者配偶妊娠,妊娠率為29.79%;對(duì)照組中6例患者配偶妊娠,妊娠率為12.50%,兩組配偶妊娠率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),詳見表3。
表3 兩組患者治療后配偶妊娠率比較
2.3 兩組患者治療前后正常形態(tài)精子率比較與治療前比較,兩組患者正常形態(tài)精子率顯著升高(P<0.05),試驗(yàn)組正常形態(tài)精子率高于同期對(duì)照組(P<0.05),詳見表4。
表4 兩組患者治療前后正常形態(tài)精子率比較
2.4 兩組患者治療前后精子頭部畸形率比較與治療前比較,兩組患者精子頭部畸形率顯著降低(P<0.05),試驗(yàn)組精子頭部畸形率低于同期對(duì)照組(P<0.05),詳見表5。
表5 兩組患者治療前后精子頭部畸形率比較
2.5 兩組患者治療前后前向運(yùn)動(dòng)精子活力比較與治療前比較,兩組患者前向運(yùn)動(dòng)精子活力顯著升高(P<0.05),試驗(yàn)組前向運(yùn)動(dòng)精子活力高于同期對(duì)照組(P<0.05),詳見表6。
表6 兩組患者治療前后前向運(yùn)動(dòng)精子活力比較
2.6 兩組患者治療前后精子總活力比較與治療前比較,兩組患者精子總活力顯著升高(P<0.05),試驗(yàn)組精子總活力高于同期對(duì)照組(P<0.05),詳見表7。
表7 兩組患者治療前后精子總活力比較
2.7 兩組患者治療前后頂體酶活性水平比較與治療前比較,兩組患者頂體酶活性水平顯著升高(P<0.05),試驗(yàn)組頂體酶活性水平高于同期對(duì)照組(P<0.05),詳見表8。
表8 兩組患者治療前后頂體酶活性水平比較
2.8 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較與治療前比較,兩組患者中醫(yī)證候積分顯著降低(P<0.05),試驗(yàn)組中醫(yī)證候積分低于同期對(duì)照組(P<0.05),詳見表9。
表9 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 分)
近年來,人們生活飲食結(jié)構(gòu)的改變較大,如辛辣刺激、肥甘厚味等不斷增多,可損傷脾胃,使運(yùn)化失司,導(dǎo)致濕熱之邪滋生,積久化熱,濕邪阻塞精竅,精絡(luò)不通,精氣失養(yǎng),生精受阻,病久致瘀,而發(fā)為畸形精子。中醫(yī)辨證論治,采用活血化瘀法治療該病常能取得顯著療效[8-10]。加之久病致瘀、怪病多瘀在男科領(lǐng)域是一種常見狀態(tài)。同時(shí),濕熱為患,久病及腎,脾、腎兩虛也可致病。本研究從濕熱瘀結(jié)角度進(jìn)行論治,在提高臨床療效同時(shí),拓寬了中醫(yī)治療本病的思路。
消癥煎為治療特發(fā)性畸形精子的經(jīng)驗(yàn)方。方中金銀花清熱解毒;桃仁味平、甘、苦,尤以活血祛瘀為勝,一清一活,相輔相成,共為君藥。牡丹皮、赤芍、丹參、川牛膝、燙水蛭、川芎,針對(duì)瘀滯而設(shè),為臣藥?,F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,水蛭具有抗炎、抗凝血、抗纖維化、抗細(xì)胞凋亡等作用[11],不僅可以祛瘀生新,而且在治療男性不育方面療效頗佳[12-13]。桂枝溫通血脈,配伍大劑量清熱涼血化瘀中藥,使血行不致涼遏,寓“反佐”之意。甘草甘、平,緩急止痛、解毒,調(diào)和諸藥,還能提高性欲,增強(qiáng)陰莖勃起硬度,故為使藥。諸藥合用,共奏清熱利濕、活血化瘀之功,使?jié)駸狃鲮畛?,精血充裕,從而生成正常形態(tài)的精子。
研究表明,精液參數(shù)的變化,可作為男性生育能力綜合評(píng)價(jià)的一個(gè)重要指標(biāo),包括精子質(zhì)量、數(shù)量、活動(dòng)力及正常形態(tài)等方面[14]。因此,男性不育癥治療的關(guān)鍵在于提高精液參數(shù)的變化,進(jìn)而提高配偶妊娠率。
精液常規(guī)只能反映男性的一般生育力,卻不能有效評(píng)價(jià)精子的功能狀態(tài)。頂體酶活性判斷精子生育力價(jià)值較高[15]。頂體酶是一種絲氨酸蛋白水解酶,其存在于精子頂體赤道部膜及內(nèi)膜上,只有當(dāng)精子頭部穿入卵細(xì)胞透明帶時(shí),精子頂體酶原才被激活成精子頂體酶,進(jìn)而為精卵結(jié)合提供條件,從而完成受精過程。因此,精子的頂體及其功能是受精能力的必須條件。如果精子缺乏頂體,則其不能穿入透明帶,抑或是頂體的結(jié)構(gòu)和功能如果有缺陷,則精子可能不能完成受精過程[16]。此外,精子形態(tài)還可作為預(yù)測體外受精結(jié)局的重要指標(biāo),而精子頂體酶活性的下降會(huì)導(dǎo)致精子畸形率上升,進(jìn)而會(huì)提高男性不育的風(fēng)險(xiǎn)[17-18]。總而言之,通過精子頂體酶活性水平不僅可以判斷精子的功能,還可反映精液質(zhì)量,同時(shí)其與精子活力、精液濃度及精子正常形態(tài)也密切相關(guān),可為臨床診斷男性不育提供參考依據(jù)[19]。
左卡尼汀口服液雖能有效提高精子活率及前向運(yùn)動(dòng)精子活力,但在提高精子濃度、精液量等方面有一定的局限性[20-21]。因此,中西醫(yī)結(jié)合是治療男性特發(fā)性不育的有效方法。本臨床研究結(jié)果顯示:兩組治療后比較,試驗(yàn)組在正常形態(tài)精子率、頭部畸形率、前向運(yùn)動(dòng)精子活力、精子總活力、頂體酶活性、中醫(yī)證候積分方面的改善情況均優(yōu)于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);試驗(yàn)組治療前后比較,治療后精子頭部畸形率降低,正常形態(tài)精子率、前向運(yùn)動(dòng)精子活力、精子總活力、頂體酶活性水平及中醫(yī)證候積分均顯著改善,同時(shí)提高配偶妊娠率。但是,本研究僅通過臨床的療效、中醫(yī)證候積分等方面進(jìn)行比較,未行相關(guān)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn),對(duì)藥物作用的臨床靶點(diǎn)尚未明確,還需通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步探討中藥對(duì)特發(fā)性畸形精子癥不育的作用機(jī)理。