辛凱，汪利合

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000

消瘀定痛散是河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院臨床治療瘀血閉阻證和風(fēng)濕熱痹證膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病的經(jīng)驗(yàn)方，臨床應(yīng)用效果確切[1-2]。膝關(guān)節(jié)炎合并骨髓水腫(bone marrow edema，BME)的患者辨證多見風(fēng)濕熱痹證、瘀血閉阻證。消瘀定痛散組方以活血化瘀、清熱利水為主，藥物局部外敷可有效緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能[3-4]。筆者采用消瘀定痛散外敷治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病合并軟骨下BME 25例，療效顯著，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年12月至2020年12月在河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨傷科門診就診的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病合并軟骨下BME的患者共50例，中醫(yī)辨證為瘀血閉阻證或風(fēng)濕熱痹證，采用STATA軟件隨機(jī)分為觀察組與對照組各25例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。所有患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會關(guān)節(jié)外科學(xué)組于2018年制定的骨關(guān)節(jié)炎診斷[5]：①近1個月反復(fù)的膝關(guān)節(jié)疼痛。②X線片(站立位或負(fù)重位)示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成。③年齡≥50歲。④膝關(guān)節(jié)晨僵≤30 min。⑤活動時有骨摩擦音。滿足①+②③④⑤中任意兩項(xiàng)可診斷膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病。

1.2.2 骨髓水腫診斷標(biāo)準(zhǔn)MRI檢查顯示：股骨髁部、脛骨平臺及髕骨處有軟骨下骨髓水腫，在T2加權(quán)像及壓脂像上表現(xiàn)為斑片狀高信號，而在T1加權(quán)像上則一般表現(xiàn)為低信號[6]。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)(自擬)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述KOA中西醫(yī)及骨髓水腫影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。②參照2009年國家中醫(yī)藥管理局《膝痹病(膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎)診療方案》中的證候診斷[7]，符合辨證為瘀血閉阻證或風(fēng)濕熱痹證者。③40歲≤年齡≤70歲者。④有閱讀、理解能力，簽署知情同意書者。⑤待評價(jià)患膝的3分≤VAS評分≤8分者。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并有嚴(yán)重心肺疾患、高血壓、精神病病史者。②待評價(jià)關(guān)節(jié)合并關(guān)節(jié)游離體、半月板撕裂以及由此導(dǎo)致的關(guān)節(jié)交鎖者[8]。③合并有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、銀屑病性關(guān)節(jié)炎等繼發(fā)骨髓水腫者[9]。④腫瘤、腫瘤轉(zhuǎn)移者。⑤除膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病之外，因其他疾病或疼痛而服用止痛藥物者。⑥待評價(jià)關(guān)節(jié)部位6個月內(nèi)有手術(shù)史或者創(chuàng)傷史者。⑦對臨床研究藥物中任意一種藥物過敏者。

1.4 治療方法

1.4.1 觀察組消瘀定痛散外敷：藥物組成：澤蘭、三七粉、大黃、黃柏、側(cè)柏葉、薄荷等份。制作方法：將上述諸藥粉碎后用200目篩子過篩備用，用時取藥粉20 g與蜂蜜調(diào)成柔軟面團(tuán)狀，用模具壓成直徑約150 mm、厚約2 mm的圓餅狀藥貼；貼敷方法：將藥貼外敷在膝關(guān)節(jié)最疼痛處，一般貼在骨髓有水腫區(qū)域，外用醫(yī)用塑料膜遮蓋。每日1次，每次敷5 h，共4周[10]。

1.4.2 對照組氟比洛芬凝膠貼膏外用(澤普思，F(xiàn)lurbiprofen Cataplasms，北京泰德制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20103546)：每次1貼，每次貼12 h，每日1次，貼于患處，共4周[11]。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 WORMS評分膝關(guān)節(jié)由解剖區(qū)域進(jìn)行分區(qū)，即髕骨內(nèi)側(cè)、外側(cè)關(guān)節(jié)突，股骨內(nèi)、外側(cè)髁各等分為前、中、后部，脛骨平臺內(nèi)、外側(cè)髁等分為前、中、后部，脛骨平臺髁間嵴下的S區(qū)，總共15個區(qū)域。骨髓水腫的表現(xiàn)：邊緣模糊的斑片狀信號影，在T2WI和壓脂像上顯示為高信號，在T1WI上顯示為低信號。具體評分如下：0分，無骨髓水腫；1分，骨髓水腫占相應(yīng)區(qū)域的1%～25%；2分，骨髓水腫占相應(yīng)區(qū)域的26%～50%；3分，骨髓水腫大于相應(yīng)區(qū)域的50%[12]。

1.5.2 VAS評分0代表無痛，10代表劇痛，中間疼痛程度依次遞增，患者根據(jù)自己疼痛程度在標(biāo)尺上指出相應(yīng)刻度，刻度數(shù)即表示疼痛分?jǐn)?shù)[13]。

1.5.3 WOMAC評分此評分根據(jù)相關(guān)問題可分為三大部分，分別為疼痛程度、膝關(guān)節(jié)僵硬程度及日常生活水平。各項(xiàng)目評分相加所得的總分對膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能做出相對綜合全面的評價(jià)。評分越高提示關(guān)節(jié)功能越差，評分越低關(guān)節(jié)功能越好，以此來評價(jià)患者嚴(yán)重程度及治療情況[14]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布時組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)對比采用配對t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的采用秩和檢驗(yàn)；患者膝關(guān)節(jié)X分級、疼痛評分和骨髓水腫評分相關(guān)性檢驗(yàn)采用Spearman相關(guān)分析；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；等級變量資料采用Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時間VAS評分比較治療后，兩組患者VAS評分均顯著降低(P<0.05)；觀察組治療結(jié)束及隨訪4周時VAS評分均顯著低于同期對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者不同時間VAS評分比較

2.2 兩組患者不同時間WOMAC評分比較治療后，兩組患者WOMAC評分均顯著降低(P<0.05)；觀察組治療結(jié)束及隨訪4周時WOMAC評分均低于同期對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者不同時間WOMAC評分比較 分)

2.3 兩組患者不同時間WORMS評分比較治療后，兩組患者WORMS評分均顯著降低(P<0.05)；觀察組治療結(jié)束及隨訪4周時WORMS評分均低于同期對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者不同時間WORMS評分比較 分)

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病屬于骨科常見病與多發(fā)病，給患者帶來的最痛苦的癥狀就是疼痛[15]。患者就診時的主要目的也是緩解疼痛癥狀，當(dāng)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病患者出現(xiàn)軟骨下BME時常常伴隨疼痛明顯加重的現(xiàn)象。BME嚴(yán)重程度與疼痛水平存在一定關(guān)系，并且軟骨下BME與膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病疾病進(jìn)程關(guān)系密切，常提示疾病處在急性進(jìn)展期[16]。目前，關(guān)于軟骨下BME的研究也越來越多，旨在為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病的治療提供一種新的治療思路和方向，以達(dá)到緩解癥狀、延緩疾病進(jìn)程的目的。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病患者合并軟骨下BME時，多表現(xiàn)為以BME為中心的部位出現(xiàn)明顯疼痛，疼痛以刺痛、脹痛為主，痛處多固定不移，伴夜間休息痛，病變部位按壓痛明顯，其臨床表現(xiàn)屬中醫(yī)“痹證”范疇，根據(jù)發(fā)病部位，以膝關(guān)節(jié)為中心，屬于“膝痹”[17]。《素問·上古天真論》曰：“丈夫……五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁[18]。”《醫(yī)林改錯》認(rèn)為，痛不移處或諸痹證疼痛，定有瘀血。中醫(yī)認(rèn)為，其病機(jī)屬于本虛標(biāo)實(shí)，肝腎虧虛為本，水濕與瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)為標(biāo)。腎氣衰則腎主骨生髓功能減弱，是本病發(fā)病之本，腎氣衰則風(fēng)、寒、濕等外邪易侵襲筋骨，腎氣虛則化氣功能受損，水濕停聚，阻滯氣機(jī)，瘀而發(fā)熱，可發(fā)為本病。腎氣衰，骨髓生化無源。中醫(yī)認(rèn)為，“久立傷骨”[19]，中老年人不耐久立，久立則傷及骨髓，至血瘀脈外，阻滯氣機(jī)，以至氣滯血瘀，亦可發(fā)為本病。根據(jù)其發(fā)病的病因病機(jī)，急則治其標(biāo)，本病治療首當(dāng)治標(biāo)為主，以活血化瘀和利水祛濕瀉熱為主。

消瘀定痛散方中大黃始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，其味苦，性寒，屬于瀉下藥，具有瀉下攻積、清熱瀉火、涼血解毒、逐瘀通經(jīng)、清利濕熱的功能等[20]，在治療本病時取其逐瘀通經(jīng)、涼血瀉火及清利濕熱的功效，為君藥。三七性味甘、苦、溫，具有活血化瘀、止血止痛的功能[21]，助大黃活血以止痛，同時又具有止血之功，為臣藥。黃柏性味苦寒，功專清熱燥濕、瀉火解毒及清骨蒸潮熱，對局部濕熱阻絡(luò)引起的腫痛療效較好[22]。根據(jù)炮制工藝的不同功效也有差別，本方中應(yīng)用的為生黃柏，以取其瀉火解毒、清熱燥濕之功，以助大黃清熱利水、瀉火解毒，為臣藥。澤蘭性味辛、苦、溫，具有活血祛瘀、利水消腫之效，多用于治療骨節(jié)疼痛等諸癥[23]。全方大黃、黃柏、側(cè)柏葉及薄荷皆為寒涼藥物，澤蘭性溫起到佐制的作用，防止寒涼太過，同時又有佐助作用，以增強(qiáng)君藥活血祛瘀之功。諸藥為粉，以蜂蜜調(diào)制。蜂蜜起到調(diào)和諸藥的作用，使藥物寒涼之性不會太過，同時助藥效從藥物中揮發(fā)出來以透皮吸收[24]。諸藥合用，共奏活血化瘀、清熱利水消腫、通絡(luò)止痛之功。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療后，兩組患者VAS評分均顯著降低(P<0.05)；觀察組治療結(jié)束及隨訪4周時VAS評分均顯著低于同期對照組(P<0.05)。治療后，兩組患者WOMAC評分、WORMS評分均顯著降低(P<0.05)；觀察組治療結(jié)束及隨訪4周時WOMAC評分、WORMS評分均低于同期對照組(P<0.05)。

綜上所述，中藥外敷方消瘀定痛散能夠明顯改善膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病引起的疼痛和功能障礙，且可快速減輕骨關(guān)節(jié)炎合并軟骨下的BME，有利于改善疼痛癥狀，臨床療效確切。