——江一峰 李文進 袁筱祺 夏 葳

績效管理是提升醫(yī)療管理水平的有效方法，已成為現代醫(yī)院管理制度的重要組成部分[1-4]。上海市第一人民醫(yī)院自2014年起探索建立醫(yī)院績效管理體系，并結合醫(yī)院發(fā)展目標不斷改進，于2016年形成了精細化的績效管理模式。為實現三級公立醫(yī)院向質量效益型發(fā)展，2019年1月國務院辦公廳下發(fā)了《關于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》，進一步促進公立醫(yī)院質量—效率最大化[5-8]。在國家績效考核(以下簡稱“國考”)要求下，該院在原精細化績效管理基礎上，探索精準化的醫(yī)院績效管理模式，以期實現公立醫(yī)院高質量發(fā)展。

1 績效管理實踐

1.1 搭建組織架構

該院搭建了績效管理三級架構(圖1)。(1)管理核心小組。負責績效考核的計劃、培訓、跟蹤和溝通協(xié)調。(2)考核工作小組。由責任部門組成，部門負責人為第一責任人，分別落實任務分工，全面負責績效考核工作。(3)科室專職聯(lián)絡員。對接管理核心小組，負責日常跟蹤與管理，通過發(fā)現問題、督促整改和溝通協(xié)調，對績效考核體系的運作形成正向反饋。為實現三級架構之間的有效溝通，該院建立了績效考核會議制度，包括定期的管理核心小組和考核工作小組月度例會、績效管理全員季度例會，以及不定期的績效聯(lián)絡員工作推進會議等，通過常態(tài)化跟蹤實現持續(xù)改進。

1.2 營造氛圍

該院通過不同系列、不同崗位人員之間的溝通，營造全員參與氛圍。(1)加強分類培訓。管理核心小組開展按系列、按科室的分類培訓，進行?？品诸愂中g操作、疾病診斷編碼培訓。(2)注重病案質量。一是完善病案部門內部管理，加強編碼員專業(yè)知識培訓；二是完善對病案首頁的質量監(jiān)管，通過點對點專人對接，確保手術編碼的正確使用。(3)建立分析機制。通過對國考關鍵指標的季度分析，全部指標的年度分析，為醫(yī)院優(yōu)化管理策略提供量化依據。

1.3 完善考核體系

1.3.1 強化醫(yī)療安全質量考核力度 醫(yī)療安全質量指標是國考指標的重要組成部分[9]。該院建立醫(yī)療安全質量單項考核機制，將“抗菌藥物使用強度”“I類切口手術部位感染率”等指標納入績效考核指標體系，并將感控數據作為附加指標；同時，將醫(yī)療安全質量考核結果作為單獨反饋單元，與績效激勵直接掛鉤，引導科室高度重視醫(yī)療安全質量的持續(xù)改進。

1.3.2 提升疑難危重癥診治能力 結合國考相關指標和單病種質控指標，梳理?？苾?yōu)勢病種，根據病種特點細化每個病種的數據分析，促進?？埔呻y危重癥診治數量和質量提升。

1.3.3 提高大型復雜手術數量和質量 基于國考四級手術目錄，開展各?？拼笮褪中g尤其是四級手術能力評價，通過“四級手術例數占比”“四級手術例數同期比增幅”“占本?？剖中g比例”等指標，與科室共同分析大型復雜手術完成情況、提升空間和發(fā)展瓶頸等問題，同時將四級手術相關績效考核指標與月度分配和年度考核直接掛鉤，促進四級手術數量和質量提升。

1.3.4 加強日間手術激勵 按照國考日間手術相關計算方法，通過信息化平臺進一步夯實“嵌入式日間手術”的數據基礎，結合日間手術“短、平、快”的特點建立“階梯式”績效激勵機制，并在不改變工作流程的基礎上逐步擴大日間手術病種范圍，提升日間手術開展例數和占比。

1.4 績效管理精細化

1.4.1 績效管理制度化 將績效管理與醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和年度重點任務緊密銜接，根據醫(yī)院規(guī)劃任務對績效分配管理制度進行修訂，將績效管理以制度形式貫徹于醫(yī)院發(fā)展進程中。

1.4.2 績效管理動態(tài)化 開展醫(yī)院績效和成本運行分析，持續(xù)跟蹤關鍵績效指標運行情況，對照標桿醫(yī)院尋找差距；編制季度、半年度醫(yī)院績效和成本分析簡報；堅持考核反饋機制，定期或不定期與科室進行溝通互動。

1.4.3 績效分配精準化 通過落實三個環(huán)節(jié)形成以醫(yī)療組考核為核心的精準化績效分配制度：一是基礎環(huán)節(jié)，制定相關規(guī)定，將醫(yī)院戰(zhàn)略導向、科室工作目標傳達給醫(yī)療組；二是審核環(huán)節(jié)，開展二次分配和二次審核，做到層層把關、級級審核，確保醫(yī)療組績效考核結果的公平分配；三是運行環(huán)節(jié)，通過多途徑反饋，及時評價醫(yī)療組績效，形成“醫(yī)院—科室—醫(yī)療組”三點一線、目標一致的常態(tài)化績效管理，績效導向清晰明確。

1.5 發(fā)展優(yōu)勢病種

1.5.1 凝練?？铺厣珒?yōu)勢病種 根據各?？坪蛠唽？铺厣鞍l(fā)展要求梳理重點病種目錄，制定年度目標，設置考核指標，開展定期分析；梳理大型手術和高難度手術病種，尤其是四級手術和微創(chuàng)手術，進行重點管理；積極開展重點病種相關新技術，根據新技術成本、難度和貢獻不斷修訂績效指標；加強多學科診療，保障重點病種和手術的質量與安全。

1.5.2 全程管理 一是事前管理，通過例會、專項培訓等分析醫(yī)療質量安全的難點，強化醫(yī)務人員對醫(yī)療安全質量的認識；二是事中管理，對個案進行跟蹤管理，開展案例根因分析，及時改進；三是事后管理，加強日常監(jiān)測，通過醫(yī)療質量安全周報和月度醫(yī)療質量講評會開展專題分析，包括不同院區(qū)間比較、臨床科室間比較、醫(yī)療組間比較，以持續(xù)改進，杜絕相關問題再次發(fā)生。

1.6 優(yōu)化資源配置，改進服務流程

1.6.1 優(yōu)化臨床資源配置 分類設置大型手術、日間手術、門診手術目錄及準入門檻，強化激勵作用，形成“大手術在病房、小手術入日間、微手術到門診”的資源優(yōu)化鏈，合理分布各類手術；公示每日手術量和空床位數，加強科室運行效率管理，引導科主任樹立運營思維；以?？乒ぷ髁?、工作質量、工作效率等指標為依據，進行全院床位資源的再分配，向效率高、病種難度高、手術操作復雜的?？坪蛠唽？苾A斜。

圖1 醫(yī)院績效管理三級架構

1.6.2 改進醫(yī)療服務流程 設立患者體驗處，并在全市率先開展“再少跑1次”等系列主題項目。以改善患者就醫(yī)體驗為抓手，以信息化建設為手段，以提升服務效率和質量為目標，設計并推行急診先診療后付費、診間支付、自助出入院和大病醫(yī)保自助服務模式等多項服務。

1.7 夯實信息化基礎，落實成本管控

1.7.1 加強信息化建設 在信息化平臺上展示病種相關指標的變化趨勢，使相關數據能夠及時、準確地反饋到相關科室，在不同院區(qū)間、臨床科室間、醫(yī)療組間進行比較，強化科室的管理意識。

1.7.2 納入費用成本考核指標 將次均費用、萬元醫(yī)療收入材料支出等相關指標納入考核體系，科學評價?？瀑M用管控態(tài)勢，增強控制意識。

1.7.3 實施科室成本跟蹤監(jiān)測 為切實落實預算目標要求，引導科室強化成本意識，不斷挖掘降低醫(yī)療服務成本的潛力；定期編制科室成本情況反饋表，及時反饋問題，形成從制度到跟蹤，從考評到分配的動態(tài)監(jiān)管工作鏈。

2 實踐效果

自2017年起，該院全面實施精細化績效管理模式。2014年—2019年相關統(tǒng)計數據顯示，醫(yī)院持續(xù)優(yōu)化績效管理后，門急診人次、住院人次和手術量3項醫(yī)療業(yè)務量指標相較于優(yōu)化前顯著增加；三四級手術率總體也有升高趨勢，見表1。

表1 2014年—2019年醫(yī)院相關指標情況

3 討論

國家三級公立醫(yī)院績效考核導向的不斷深化，對醫(yī)院績效管理提出了更高要求。在既要立足國家政策，又要凸顯自身發(fā)展的要求下，該院績效管理正逐步從“精細化”走向“精準化”。

3.1 突出績效政策導向

近年來，醫(yī)藥衛(wèi)生領域改革堅持以提高質量和效益為中心，堅持以推進供給側結構性改革為主線[10-13]。供給側結構性改革的核心是推動醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)向高質量、高效率、公平、可持續(xù)方向發(fā)展。醫(yī)院績效管理的發(fā)展必須著眼于堅持公益性[14-15]。建議從優(yōu)化供給結構，提升供給質量，加快供給效率，完善供給配置，增強服務供給等方面，定向施策，精準發(fā)力，以順應國家改革發(fā)展新導向，符合醫(yī)療體制改革新要求，促進醫(yī)院自我轉型，不斷滿足人民群眾對醫(yī)療服務的新需求。

3.2 精確實施績效管理制度

醫(yī)院績效管理是一個漸進、持續(xù)和動態(tài)的過程，其精確實施必須緊密關聯(lián)醫(yī)院發(fā)展的外部和內部環(huán)境。在外部環(huán)境方面，績效管理應積極關聯(lián)醫(yī)療改革的關鍵舉措，立足于績效評價方向的引導，通過有效整合績效評價辦法，有效體現評價結果的激勵作用；在內部環(huán)境方面，績效管理應緊密對接醫(yī)療服務的創(chuàng)新模式，將臨床路徑、多學科綜合診療、病種管理、互聯(lián)網醫(yī)院和智慧醫(yī)療等服務內容逐步引入績效考核體系，并根據開展情況不斷優(yōu)化指標權重。

3.3 有效傳遞績效評價結果

績效管理的有效推進需要對各種信息尤其是評價結果進行多渠道、多層次、多方位的傳遞。首先，要建立縱橫雙向、脈絡清晰的績效評價分析反饋機制，及時向各績效單元傳遞評價結果，從溝通形式、對接周期、反饋方式等方面進行細化，形成多環(huán)節(jié)緊密相扣的工作鏈；其次，要強化管理部門對科室績效運行的專業(yè)化指導，通過設立績效分析專門崗位，引進經濟、信息等與績效管理密切相關的專業(yè)人員，建立專業(yè)化績效管理隊伍，培育多全面融合的管理團隊。

在未來建設發(fā)展過程中，該院將不斷探索“從精細化到精準化，從精準化到精益化”的績效管理模式，形成績效動力，促進員工提升執(zhí)行力，保障醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的有序推進。