沈美霞，陶麗，熊玉申，田蔚蔚，徐標(biāo)

（江西省皮膚病專科醫(yī)院江西省皮膚病臨床醫(yī)學(xué)研究中心國(guó)家皮膚與免疫疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心分中心建設(shè)單位 1.皮膚內(nèi)科；2.醫(yī)務(wù)科，南昌 330001）

1 病例資料

患者，女，67 歲，因“雙手角化性紅斑1 年余，全身鱗屑性紅斑、丘疹2 月”收入我院。1 年余前無誘因于雙手掌出現(xiàn)紅斑、脫屑，伴輕微瘙癢，其后皮疹累及雙手指， 紅斑漸角化增厚，2 月前于足跟出現(xiàn)鱗屑性紅斑、丘疹，其后皮疹漸增多，累及雙足底、雙肘部、雙小腿、臀部，無自覺癥狀，1 周前于口周、雙耳、頭皮出現(xiàn)紅斑、脫屑，無瘙癢、疼痛，于外院按“濕疹、銀屑病”診治，無好轉(zhuǎn)。 既往6 月前外院診斷“甲狀腺功能減退癥”，予“左甲狀腺素鈉”治療2 月后自行停藥。

體格檢查：一般情況可，生命體征平穩(wěn)，全身淺表淋巴結(jié)未見腫大，全身皮膚干燥，粗糙脫屑，皮溫偏涼。 甲狀腺III°腫大。 皮膚科檢查：頭皮、眼周、口周、外耳廓散在大小不等、形狀不規(guī)則的淡紅色斑片， 邊界不清， 表面覆白色細(xì)薄糠秕狀鱗屑，頸部、雙前臂、雙足背散在針尖至米粒大小的丘疹，部分堅(jiān)硬，頂端覆白色鱗屑，觸之有刺手感，項(xiàng)部丘疹聚集呈片，雙肘、雙膝伸側(cè)、臀部及大腿屈側(cè)交界處、雙小腿外側(cè)散在大小不等、形狀不規(guī)則的黃紅色斑片， 邊界清， 表面覆白色糠秕狀鱗屑，Auspitz 征陰性，周圍散在針尖至綠豆大小的黃紅色、暗紅色丘疹，雙手掌、雙足底明顯角化過度。指趾甲無頂針樣改變。 皮疹對(duì)稱分布，境界清，見圖1。 實(shí)驗(yàn)室檢查示血脂：總膽固醇9.09 mmol/L、甘油三脂4.21 mmol/L、 高密度脂蛋白膽固醇1.58 mmol/L、 低密度脂蛋白膽固醇6.44 mmol/L ；IgG 20.8 g/L；（外院） 甲狀腺功能：FT4 0.77 ng/dl、sTSH 19.430 uIU/mL、Anti-TG>4000.00 IU/mL、Anti-TPO 282.40 IU/mL；腹部彩超：脂肪肝，膽囊結(jié)石，雙腎結(jié)晶。 三大常規(guī)、 余生化常規(guī)、ANA、 補(bǔ)體、IgA、IgM、 腫瘤標(biāo)志物、 肝炎三項(xiàng)、TPPA、RPR、HIV 抗體、真菌、心電圖、胸片未見異常。 皮膚病理（右足側(cè)、左臀部）：角化過度及角化不全在水平和垂直方向交替，棘層增生肥厚，皮突延長(zhǎng)，真皮淺層周圍稀疏淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，見圖4。

圖1 患者皮損表現(xiàn)

圖4 皮膚組織病理（臀部）

診斷：1.毛發(fā)紅糠疹2.甲狀腺功能減退癥3.高脂血癥4.脂肪肝5.膽囊結(jié)石。

治療： 口服復(fù)合維生素B 片2 片/次 每日3次、左甲狀腺素鈉片50 μg/次 每日1 次。局部外用藥：軀干、四肢外用鹵米松乳膏、卡泊三醇軟膏 每日2 次， 手足外用0.1%維甲酸軟膏封包 每晚1次，周身外用復(fù)方尿囊素乳膏。 出院后患者堅(jiān)持服用左甲狀腺素鈉及外用皮膚科藥，出院后2 月余復(fù)查血脂、甲狀腺功能恢復(fù)正常，全身皮膚無干燥脫屑，皮溫正常。甲狀腺無腫大。頭皮、眼周、口周、外耳廓皮疹消退，項(xiàng)部、軀干、四肢、臀部散在暗紅色斑片、丘疹，無瘙癢，見圖2。 并于出院后18 個(gè)月內(nèi)多次復(fù)診，皮疹漸好轉(zhuǎn)。第18 個(gè)月復(fù)診時(shí)全身皮疹消退，雙手掌、足底無角化，見圖3。

圖2 治療3 月后皮損表現(xiàn)

圖3 治療后第18 個(gè)月復(fù)診皮損表現(xiàn)

2 討論

毛發(fā)紅糠疹(Pityriasis Rubra Pilaris PRP）是一種少見的慢性鱗屑性角化性炎癥性皮膚病，以毛囊角化性丘疹、橘紅色斑塊、蠟樣掌跖角皮伴正常皮島為特征，自覺瘙癢灼熱，組織病理典型特征為交替性棋盤狀角化過度和角化不全， 可發(fā)展為紅皮病[1]。 病因尚不明確，可能與遺傳、維生素A 缺乏、角化障礙、內(nèi)分泌功能障礙、腫瘤、感染等相關(guān)。 該病變化多樣，容易誤診，臨床上常鑒別的疾病有銀屑病、扁平苔蘚、毛發(fā)苔蘚、維生素B 缺乏所致的濕疹樣皮疹等。 RPR 對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生明顯的影響，然而臨床治療較為棘手。 一線治療藥物是口服維A 酸、外用糖皮質(zhì)激素和保濕劑。 其他療法包括光療、免疫抑制劑、生物制劑、維生素D3 衍生物、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑[2]。

Ross NA 等[3]報(bào)道了在100 例診斷為PRP 的患者中， 有50 例為經(jīng)典的PRP， 其中有31 例（62%） 患有合并癥， 包括甲狀腺功能減退癥（20%）。J.Kamarachev 等[4]報(bào)道了一名30 歲男性的PRP 與自身免疫性甲狀腺功能減退相關(guān)， 在甲狀腺激素替代治療后， 皮膚病變發(fā)生了迅速和完全的解決。PRP 是一種罕見病，80%的PRP 患者在1～3 年內(nèi)自發(fā)消退， 提出越來越多的證據(jù)表明，PRP常伴過多的系統(tǒng)性疾病。 并提示其病理機(jī)制是甲狀腺激素缺乏抑制胡蘿卜素轉(zhuǎn)化為維生素A，這可能是PRP 發(fā)展的原因[4-6]。 研究表明，毛發(fā)紅糠疹組織病理表現(xiàn)與維生素A 缺乏癥十分相似， 其組織病理可以區(qū)分PRP 和銀屑病[7-8]。 維生素A 的代謝參與了發(fā)病機(jī)制，但并非維生素A 缺乏，而是其代謝障礙參與了PRP 的發(fā)病。 由于甲狀腺激素的缺乏會(huì)抑制胡蘿卜素轉(zhuǎn)化為維生素A，從而導(dǎo)致疾病的發(fā)生。 在所有被描述的病例中，甲狀腺激素治療開始后30～90 天獲得了臨床改善，與其他治療沒有任何聯(lián)系，強(qiáng)烈表明這種治療對(duì)PRP 有直接影響。 甲狀腺功能減退癥也與膽固醇水平的變化有關(guān)。 在病例中，除了甲狀腺激素水平的變化外， 還觀察到甘油三酯(TG)的增加，甲狀腺激素的缺乏會(huì)降低去除TG的速率[9-10]。

本例患者合并甲狀腺功能減退， 停藥4 月后皮疹加重， 可能由于血清甲狀腺激素水平急劇下降，導(dǎo)致甲狀腺功能減退加重，致皮疹泛發(fā)全身。該患者未予任何其他全身治療的情況下， 僅經(jīng)甲狀腺激素替代治療， 加上補(bǔ)充復(fù)合維生素及皮膚科外用藥，并未系統(tǒng)使用阿維A 等藥物治療，在治療90 天后，原發(fā)疾病得到了有效控制，全身皮疹亦快速、明顯改善。 提示當(dāng)臨床上遇到長(zhǎng)期難治性PRP 的患者，應(yīng)積極尋找全身性疾病的證據(jù)。 對(duì)于合并甲狀腺功能減退者，應(yīng)積極治療原發(fā)病。 皮膚病是身體的一面鏡子，在診治皮膚病的同時(shí)，一定要重視與系統(tǒng)性疾病之間的聯(lián)系，積極尋找、診治原發(fā)病。