陰魯鑫，李中林，謝滿意，王強，王胥

脈絡叢乳頭狀腫瘤占顱內(nèi)腫瘤的0.4%～0.6%，主要發(fā)生在兒童，極少數(shù)病例于出生前或出生時確診。腫瘤發(fā)病原因不明，多起源于腦室有脈絡叢存在的部位，通常認為側(cè)腦室和第三腦室是兒童脈絡叢腫瘤的好發(fā)部位，成人的脈絡叢腫瘤更易發(fā)生在第四腦室，極少數(shù)腫瘤可以發(fā)生在橋小腦角區(qū)[1]。脈絡叢乳頭狀腫瘤可沿腦脊液播散，約10%的腫瘤可癌變。脈絡叢乳頭狀癌(choroid plexus carcinoma，CPC)作為脈絡叢乳頭狀腫瘤的一種惡性分型，起源于脈絡叢上皮，是一種罕見的顱內(nèi)惡性腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤的0.05%～0.1%[2]。CPC發(fā)病率低，預后差，容易誤診，給臨床工作帶來挑戰(zhàn)。本研究回顧性分析徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院2016年9月收治的1例兒童CPC患者的臨床資料，結(jié)合相關(guān)文獻進行復習，對CPC的臨床表現(xiàn)、影像學特點、病理特征和治療原則進行探討，以求提高診斷正確率和治療效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患兒男，2歲，因“突發(fā)抽搐3 d”，門診擬“左側(cè)腦室腫瘤”收入院。3 d前患兒無明顯誘因突發(fā)肢體抽搐，意識喪失，四肢強直，口吐白沫，持續(xù)約5～6 min后自行緩解，急診就診于外院，頭顱MR示“左側(cè)側(cè)腦室腫瘤”，為求進一步治療入院。病程中，患兒精神可，飲食睡眠可，無發(fā)熱，無嘔吐。查體：生命體征平穩(wěn)，神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對光反射存在，頸軟，無抵抗，雙肺呼吸音清，心率尚齊，腹平軟，四肢活動自如。

1.2 影像學檢查 頭顱MR示，左側(cè)側(cè)腦室后角旁巨大團塊狀異常信號影，邊界模糊，呈分葉狀，囊實性，大小約46.2 mm×55.4 mm×64.8 mm；病灶實質(zhì)部分T1序列呈等、長T1信號，T2序列呈等、長T2信號影；腫塊與左側(cè)側(cè)腦室脈絡叢關(guān)系密切，鄰近腦干和丘腦受壓移位，左側(cè)側(cè)腦室受壓變形，中線結(jié)構(gòu)稍右移(圖1)。

圖1 患兒術(shù)前MRI檢查結(jié)果圖2 患兒術(shù)后CT檢查結(jié)果

1.3 處理及隨訪 入院后完善相關(guān)檢查，擇期行側(cè)腦室三角區(qū)入路腫瘤切除術(shù)，腫瘤全切(圖2)，病理結(jié)果為脈絡叢乳頭狀癌(圖3)?；純盒g(shù)后恢復可，電話隨訪3年，腫瘤無復發(fā)。

異形細胞增生，核大深染，核分裂易見

2 討 論

CPC是一種罕見的顱內(nèi)惡性腫瘤，約占全部脈絡叢腫瘤的20%，具有高侵襲性生物學行為，為WHO Ⅲ級，兒童發(fā)病遠多于成人。80%的腫瘤于兒童期生長，其中在1歲以內(nèi)發(fā)生CPC的可能性約為20%[3]。CPC好發(fā)于側(cè)腦室三角區(qū)，也可發(fā)生于第三、第四腦室及橋小腦角區(qū)，具有較高的轉(zhuǎn)移和侵襲能力，可以發(fā)生于腦室外腦組織[4]，手術(shù)切除后容易復發(fā)，預后較差。

CPC臨床癥狀常無特殊表現(xiàn)，一般常表現(xiàn)為進行性顱高壓；頭痛、嘔吐是常見癥狀，局灶定位體征少見[5]。兒童因骨縫閉合不全，腫瘤導致的梗阻性腦積水可使頭圍擴大，前額飽滿，囟門凸起，呈現(xiàn) “落日征”，并可能出現(xiàn)精神淡漠，嗜睡或易激惹等精神異常表現(xiàn)。由于腫瘤大小、部位和顱內(nèi)壓高低不同，患者還可以出現(xiàn)癲癇發(fā)作和腦神經(jīng)癱、偏癱、昏迷等神經(jīng)功能缺陷。位于側(cè)腦室生長的腫瘤，因其壓迫顳葉視覺傳導束或聽覺皮層中樞，經(jīng)常出現(xiàn)視物模糊、偏盲及聽力下降等癥狀；后顱窩腫瘤壓迫后組顱神經(jīng)使表現(xiàn)患者表現(xiàn)出聲嘶、吞咽困難、咽反射遲鈍等癥狀[6]。

根據(jù)2016年WHO 神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類標準，將脈絡叢腫瘤分為脈絡叢乳頭狀瘤(WHO Ⅰ)、非典型脈絡叢乳頭狀瘤(WHO Ⅱ)和CPC(WHO Ⅲ)。有研究發(fā)現(xiàn)脈絡叢乳頭狀瘤有癌變的可能，認為CPC由脈絡叢乳頭狀瘤惡變而來[3-4]。

CPC位于腦室內(nèi)，多為“菜花樣”腫塊，分葉狀，瘤體邊緣不規(guī)則，實質(zhì)和間質(zhì)界限消失，緊貼腦室壁生長，瘤內(nèi)可有囊變和出血，瘤蒂可附著于脈絡叢及血管莖。CPC于顯微鏡下可見乳頭結(jié)構(gòu)不規(guī)則，可見片巢狀、實性、分化差的組織。腫瘤細胞多為高柱狀或多角形，部分細胞密度增高，可見明顯的細胞異型性和多形性，常見瘤巨細胞及多核瘤巨細胞，被覆上皮異形細胞增生，核大深染呈多形性，并可見病理性核分裂象。部分病例還可以見到細胞內(nèi)、外較多大小不等的球形透明小體及鈣化[1]。在組織免疫組化方面，CPC尚無特異性標記物。CPC多表達CK、CEA、S-100、vimentin和EMA，也有表達GFAP的報道[7]。另外，有文獻報道脈絡叢乳頭狀瘤Ki-67平均標記指數(shù)為1.9%[8]。

脈絡叢乳頭狀癌在X線平片上可表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高征(成人壓痕增多，兒童顱縫分離)，15%～20%可見鈣化。在CT上一般表現(xiàn)為等密度至高密度的腦室內(nèi)占位，24%的病例在CT掃描上表現(xiàn)出鈣化，可以是分散的點狀鈣化也可以遍布整個病灶。CPC的MRI 影像學表現(xiàn)如下：(1)病灶呈乳頭狀或分葉狀，邊緣不規(guī)則；(2)T1WI 呈稍低信號，而T2WI 呈稍高信號影；(3)腫瘤周邊可有水腫，程度不一，這常被認為是該病的重要影像學特征，是腫瘤向腦室外侵犯的征象；(4)CPC常表現(xiàn)為囊變、出血和鈣化，但沒有特異性；(5)病灶在增強掃描時呈明顯不均質(zhì)強化，血供較為豐富，內(nèi)部可囊變壞死，周圍大片指壓狀水腫帶，瘤周水腫是CPC向腦室外侵犯的重要征象，并有不同程度腦積水[9-11]。CPC在CT和MRI上表現(xiàn)出較脈絡叢乳頭狀瘤更強的反應壞死和對腦實質(zhì)侵襲的不均一性，如果脈絡叢腫瘤出現(xiàn)腦實質(zhì)的延伸，腦白質(zhì)的血管源性水腫，則提示CPC的診斷。脈絡叢乳頭狀癌易誤診或漏診，影像學診斷需注意觀察其惡性特征，并結(jié)合臨床表現(xiàn)及病理特征做出判斷[12]。

CPC 應與以下疾病相鑒別：(1)脈絡叢乳頭狀瘤：起源于脈絡叢組織，主要位于腦室內(nèi)，邊界較清楚，呈稍長T1稍長T2信號灶，瘤體輪廓清楚欠規(guī)則，中線結(jié)構(gòu)移位少見，可出現(xiàn)梗阻性腦積水，1H-MRS 和ADC值有助于其與CPC的鑒別；(2)室管膜瘤：輕至中度強化，50%可有鈣化，和CPC相比囊變較多，呈塑型生長，瘤周水腫較輕；(3)腦膜瘤：表現(xiàn)為等T1等T2信號影，可有鈣化灶，出現(xiàn)“腦膜尾征”，側(cè)腦室腦膜瘤的瘤體多呈圓形或橢圓形，強化方式多樣，邊緣光滑，而CPC邊緣凹凸不平，增強明顯強化，內(nèi)部可見顆粒狀低強化區(qū)；(4)畸胎癌：由于原始生殖細胞或具有分化潛能的裂球錯位所產(chǎn)生的腫瘤，多發(fā)生在松果體區(qū)，鈣化常見，小部分可存在脂肪組織[13-17]。當然，僅依靠上述形態(tài)學特點鑒別診斷仍顯不足，CPC需依靠病理和免疫組織化學檢查進行最終診斷。

CPC生長迅速，預后較差，5年存活率僅為40%。目前以手術(shù)治療為主，應盡可能全部切除腫瘤組織。腫瘤能否全切是影響預后生存時間的最關(guān)鍵因素，但CPC侵襲性強，血供非常豐富，瘤體邊界與周圍組織界限不明確，全切腫瘤較為困難，術(shù)中常因無法控制的出血而停止手術(shù)。因其解剖部位特殊，手術(shù)時易損傷腦室毗鄰的重要組織，需要術(shù)者有熟練的顯微手術(shù)經(jīng)驗和技巧。完善術(shù)前的影像學及血液學檢查，選擇最合適的手術(shù)入路，對全切腫瘤有顯著的幫助。有文獻報道，腫瘤位于側(cè)腦室者多采用經(jīng)胼胝體前入路及經(jīng)皮質(zhì)入路，而位于第四腦室的腫瘤多采用正中孔一小腦蚓部入路及脈絡膜下髓帆入路[6]。

CPC惡性程度高，呈浸潤性生長，因邊界不清晰而不易徹底切除，國內(nèi)外許多醫(yī)療機構(gòu)嘗試對患者采用放療或化療等輔助治療措施，但從目前的資料來看，不能完全肯定其有效性[18]。目前多數(shù)文獻報道主張局部大野照射組織量40 Gy，腦脊液轉(zhuǎn)移后也可全腦照射[19]。放療對于3歲以下兒童的發(fā)育影響很大，因此不主張常規(guī)放療，但近年來放射神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展，使部分患者能接受伽瑪?shù)吨委焄20]。由于針對CPC的化療藥不易通過血腦屏障且毒性較大，達到藥物有效濃度十分困難，因此術(shù)后是否需要化療還存在爭議。國外針對CPC的化療策略認為任何治療腺癌的化療方案均可嘗試，但這一觀點缺乏有力的證據(jù)，臨床應用中也未見明顯療效，故不能作為CPC常規(guī)治療手段。目前臨床上常用化療藥物有順鉑、VP-16、CCNU等[20]。

分子靶向治療已經(jīng)成為當今腫瘤治療研究的新熱點，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)小鼠白血病細胞株在轉(zhuǎn)錄時His-1基因在脈絡叢中顯著激活；在小鼠CPC模型中證實有該基因的高表達，推測His-1基因是CPC的特異性致癌基因，如果這一研究得到進一步證實，那么將為該疾病開辟分子靶向治療的新途徑[18]。揭示CPC的分子結(jié)構(gòu)有助于風險分層，為未來的治療干預帶來希望，目前已篩選出的目標靶點有Shh、Notch、PDGFR、PI3K-mTOR和ATR抑制劑，其療效可能還有待進一步證實[21]。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。