高巖，侯曉峰，張春陽，王孟輝，葉小健，吳啟潤，王勇，董艷芳

顱腦外傷通常是由于交通意外、高空墜跌、鈍器或銳器擊打等造成的損傷，而重度顱腦外傷會引起顱內高壓，嚴重者形成腦疝。此時，保守治療通常無效，因此需要手術治療[1]。去骨瓣減壓術是治療顱內高壓和腦疝的有效方式，但救治患者的同時會引起術后顱骨缺失。一方面缺失使腦組織支撐和保護不足，進而導致神經(jīng)功能受損；另一方面也會影響外觀，對患者身體及心理造成一定程度的影響。因此對顱骨缺損患者而言，顱骨修補術是積極的治療手段。顱骨修補術不僅能保護顱內容物免受進一步損傷，改善腦血流和神經(jīng)功能，同時也是一種美容手術[2]。可用于修補的材料有自體骨瓣、peek材料、硅橡膠、有機玻璃、鈦網(wǎng)等。雖然，顱骨修補術操作相對簡單，且比較成熟，但術后并發(fā)癥的出現(xiàn)仍然不可避免[3-4]。其中，修補術后癲癇的發(fā)生率可達2.7%～35.0%[5-7]，是一種較為常見、嚴重的術后并發(fā)癥。目前對顱骨修補術后導致癲癇發(fā)作的機制和原因尚不明確，如何有效預防術后癲癇發(fā)作成為了臨床上面臨的主要問題。本研究回顧性分析2016年1月—2020年1月包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院收治的223例實施鈦網(wǎng)顱骨修補術治療的患者，旨在探討顱骨修補術后導致患者癲癇發(fā)作的相關危險因素?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 223例患者中，男161例，女62例；年齡為18～70歲，平均(33.4±6.8)歲；左側缺損106例，右側117例；額顳部缺損139例，非額顳部84例；顱骨缺損面積<35 cm244例；35～70 cm286例，>70 cm293例；顱骨缺損時間<3個月23例；3～6個月103例；>6個月97例。納入標準：(1)無顱內占位；(2)缺損區(qū)無感染；(3)顱骨缺損直徑>3 cm；(4)腦組織無明顯外凸、無腫脹；(5)修補材料均為三維鈦網(wǎng)；(6)入組患者臨床資料完整；(7)年齡>18周歲。排除標準：(1)術前有癲癇發(fā)作史；(2)失訪。所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術方法 (1)修補材料：三維鈦網(wǎng)；(2)麻醉：氣管插管下全麻；(3)修補形式：覆蓋式；(4)術式：從原切口切開，再逐層分離，避免損傷破壞硬腦膜。一旦損壞，應立即仔細緊密縫合。顯露骨窗邊緣(約1 cm)，用鈦螺釘固定鈦網(wǎng)。留置負壓引流管1～2 d，術后對癥治療。術后常規(guī)CT檢查。

1.3 隨訪 所有患者均在術后3個月、6個月、12個月進行隨訪，以門診+線上的方式隨訪。門診隨訪時行EEG、CT等檢查，由癲癇?？漆t(yī)生對患者進行診斷。線上隨訪患者全部到其所在地三甲醫(yī)院由癲癇?？漆t(yī)生對患者是否有癲癇發(fā)作進行診斷，均行EEG、CT等檢查。所有隨訪數(shù)據(jù)真實可靠。

1.4 觀察指標 記錄兩組年齡、隨訪時間、性別、修補術中是否損壞硬膜，以及顱骨缺損側別、部位、面積、時間等資料。

2 結 果

223例患者均順利完成顱骨修補手術，術后有癲癇發(fā)作48例(癲癇組)，癲癇發(fā)作率為21.52%；無癲癇發(fā)作175例(無癲癇組)。 在所有觀察指標中，性別、修補術中損壞硬膜以及顱骨缺損面積、時間可能是導致癲癇發(fā)作的因素(均P<0.05)。而年齡、顱骨缺損側別、部位不是導致術后癲癇發(fā)作的因素(均P>0.05)。見表1。性別、顱骨缺損面積、顱骨缺損時間、顱骨修補術中損壞硬膜可能是導致術后癲癇發(fā)作的獨立危險因素(均P<0.05)。見表2。

表1 單因素分析結果

表2 多因素Logistic線性回歸分析結果

3 討 論

癲癇是一種突發(fā)性、致殘性腦功能障礙疾病[8]。有文獻報道，癲癇在中國每年的發(fā)病率為28.8～35.0/10萬[9]。目前的研究表明，癲癇的發(fā)病與基因、創(chuàng)傷、神經(jīng)系統(tǒng)感染、腦血管病以及神經(jīng)退行性改變有關，且各種機制相互貫通、相互影響。鈦網(wǎng)顱骨修補術后會引起多種并發(fā)癥，繼發(fā)性癲癇發(fā)作是其中之一，也是常見的、比較嚴重的并發(fā)癥[10]。然而顱骨修補術后癲癇發(fā)作并不少見，但有關顱骨修補術后癲癇發(fā)作的機制及原因尚不明確[11]，報道相對較少，因此臨床對其了解甚少。本研究回顧性分析223例患者的臨床資料，探討患者術后癲癇發(fā)作的相關危險因素，同時提出一些建議和相應的預防措施，以期來減少術后癲癇的發(fā)作率，希望對各位醫(yī)學同道以及日后的研究有所幫助。

目前，在國內外關于性別是否影響顱骨修補術后癲癇發(fā)作，一直以來都爭論不休。在本研究中，多因素Logistic回歸分析結果顯示，性別(OR=7.956，95%CI：2.759～22.944，P<0.001)可能是導致修補術后癲癇發(fā)作的獨立影響因素；這與國內外的一些研究結果相一致[12-14]。但Krause-Titz等[15]的研究表明，患者性別對顱骨修補術后癲癇的發(fā)作無明顯影響。由于本研究樣本量不足，且目前國內外對性別是否影響顱骨修補術后癲癇發(fā)作仍然存在爭議，因此，性別是否與術后癲癇發(fā)作有關，還有待于進一步研究。

顱骨構成的顱腔是完整密閉的空間，為大腦提供保護，使顱內環(huán)境穩(wěn)定。去骨瓣減壓術導致顱骨缺損會造成顱內壓失衡，以及顱內腦脊液和血流動力學紊亂，從而導致神經(jīng)功能受損[16]。本研究觀察到，通常顱骨缺損面積較大的患者比缺損面積較小的患者在行顱骨修補術后更易并發(fā)癲癇。且國內也有相關研究表明，患者顱骨缺損面積較大，會導致癲癇發(fā)生率增高[17-18]。Zanaty等[13]和Lee等[19 ]在各自的研究中也表明，顱骨缺損面積過大是術后癲癇發(fā)作的危險因素。在本研究中，顱骨缺損面積<35 cm2的患者癲癇發(fā)作率為14.58%(7/48)；顱骨缺損面積在35～70 cm2的顱骨修補患者的癲癇發(fā)作率為27.08%(13/48)；顱骨缺損面積>70 cm2的顱骨修補患者的癲癇發(fā)作率為58.34%(28/48)；多因素Logistic回歸分析表明，顱骨缺損面積(OR=1.032，95%CI：1.018～1.046，P<0.001)可能是引起癲癇發(fā)作的危險因素。因此在去骨瓣減壓術時，盡可能兼顧到去除骨瓣的面積，可降低術后癲癇的發(fā)作率。然而，對于嚴重顱內高壓以及腦疝的患者，去大骨瓣減壓術又不可避免，因此，臨床急需找到一種既能挽救患者生命又能避免術后癲癇的方法，這需要進一步探索和實踐。

顱骨修補的最佳時機一直以來都是一個有爭議的話題[20]。國外有研究表明，早期(<6個月)和晚期(6個月或更晚)實施顱骨修補術的并發(fā)癥發(fā)生率沒有明顯差異[21-23]。然而，有文獻報道，由于解剖結構更清晰，早期顱骨修補術的優(yōu)勢在于技術難度較低，較容易的解剖同時也被證明可以改善神經(jīng)系統(tǒng)癥狀并有助于隨后的康復[24]。但也有研究認為，早期行顱骨修補術會由于嚴重的組織粘連，導致皮瓣游離過程中困難增大，使得損傷和出血風險增加，從而加大了癲癇的發(fā)生率[25]。另有研究發(fā)現(xiàn)，去骨瓣后顱骨缺損區(qū)域的腦組織血流下降[26]。因此，在去骨瓣減壓術后，由于皮瓣直接接觸腦組織且皮瓣的血流豐富，皮瓣與腦組織之間會建立新的微循環(huán)向顱骨缺損區(qū)域的腦組織供血。而且時間越久，產生的新生血管越多。早期進行顱骨修補術，不僅可以減少晚期修補對新生血管的損壞，也可以盡早地還原顱骨結構，使顱內環(huán)境恢復穩(wěn)定，降低癲癇發(fā)生率。在本研究中，顱骨缺損時間<3個月的癲癇發(fā)病率為6.25%，顱骨缺損時間為3～6個月的癲癇發(fā)病率為33.33%，顱骨缺損時間>6個月的癲癇發(fā)病率為60.42%。多因素Logistic回歸分析表明，顱骨缺損時間(OR=1.146，95%CI：1.043～1.260，P>0.001)可能是導致術后癲癇發(fā)作的危險因素。因此本研究認為，無論成人還是小兒顱骨缺損后，盡早顱骨修補可能會降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率。

研究發(fā)現(xiàn)，修補術后即刻(≤24 h)和早期(24 h～14 d)癲癇發(fā)生率比術后晚期(>14 d)癲癇發(fā)生率要高，這表明修補術后癲癇發(fā)作可能與手術操作有關[24]。有研究表明，顱骨修補術中不慎損壞硬膜易誘發(fā)術后癲癇的發(fā)生[8]。在本研究中，多因素Logistic線性回歸分析表明，顱骨修補術中損壞硬膜(OR=2.558，95%CI：1.234～5.302，P>0.001)可能是導致術后癲癇發(fā)作的獨立危險因素。因此，在顱骨修補術中盡可能地避免損傷和破壞硬膜能夠減少術后癲癇的發(fā)生率。如在術中不慎損壞硬膜，應進行嚴密仔細地修補與縫合，盡最大可能減少腦脊液漏和顱內積氣的發(fā)生，避免術后癲癇發(fā)作。有文獻報道，修補術中游離皮瓣時，可保留一層薄層顳肌或纖維組織，將其附著于硬膜上，可降低癲癇等并發(fā)癥的發(fā)生率[27]。

本研究也存在不足之處，納入本研究的樣本量相對偏少，隨訪時間相對較短，后續(xù)研究將會進一步擴大樣本量，對患者進行更長期的隨訪，獲得更豐富的數(shù)據(jù)及臨床資料，以期獲得更深入的研究結果。綜上所述，顱骨缺損面積過大、顱骨缺損時間過長、修補術中損壞硬膜均是可能導致術后癲癇發(fā)作的危險因素。因此，去骨瓣減壓術時盡可能兼顧去除骨瓣的面積，在顱骨缺損后盡早盡快行顱骨修補術，術中避免損壞硬膜等措施，可以減少術后癲癇發(fā)生率。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。