高福安

(金鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院/神經(jīng)外科 山東 濟寧 272200)

腦出血是較為常見的腦血管疾病，其發(fā)病率在所有腦血管疾病中約為1/4，同時也具有較高的死亡率[1]。高血壓是引起腦出血最為常見的原因，高血壓腦出血在老年人群中有較高的發(fā)病率，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量，也是我國老年人死亡以及預后不良的主要原因。高血壓腦出血大多需要采用外科手術治療，以往大多采用開顱手術治療[2-3]。隨著神經(jīng)內(nèi)鏡的應用及普及，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術被廣泛的應用于高血壓腦出血的治療中，為了比較其與開顱手術治療的效果，對我院收治的82例高血壓腦出血患者進行了治療與觀察。

1 研究對象與方法

1.1研究對象

研究已經(jīng)倫理會審核，對我院神經(jīng)外科于2019年2月至2021年7月收治的高血壓腦出血患者進行篩選，將符合入組標準的82例患者納入本研究中，信封法隨機分組，各41例。試驗組男性24例，女性17例；最小年齡52歲，最大年齡79歲，平均(64.92±2.11)歲；GCS評分9～13分，平均(11.30±1.32)分。對照組男性23例，女性18例；最小年齡55歲，最大年齡79歲，平均(63.86±2.08)歲；GCS評分9～13分，平均(11.04±1.29)分。兩組患者性別、年齡以及GCS評分未見顯著差異(P>0.05)，符合開展本研究的條件。

納入標準：(1)均在發(fā)病6小時內(nèi)就診；(2)經(jīng)頭部CT等影像學檢查確診為腦出血；(3)有明確的原發(fā)性高血壓病史；(4)無凝血功能障礙；(5)簽署了知情同意書。排除標準：(1)既往精神病史或神經(jīng)功能障礙病史者；(2)生命體征不穩(wěn)定；(3)存在梗阻性腦積水及其他嚴重并發(fā)癥；(4)合并血液或免疫系統(tǒng)疾病者；(5)合并嚴重器質(zhì)性病變、惡性腫瘤者；(6)臨床資料不全者

1.2治療方法

對照組患者應用傳統(tǒng)開顱術治療，根據(jù)術前影像學檢查結果明確切口位置，手術時采用氣管插管全身麻醉，常規(guī)鋪設消毒巾。確認麻醉效果后，切開頭皮暴露顱骨，使用撐開器，撐開切口，利用鉆孔擴大骨窗直徑[4]。切開硬腦膜后，清除血腫并放置引流管吸引，止血后使用生理鹽水反復沖洗。確認無出血后逐層縫合硬腦膜，常規(guī)留置引流管，術后根據(jù)CT復查情況再拔除引流管[5]。

試驗組患者應用神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術治療，術前常規(guī)進行頭部CT掃描明確血腫部位，并在距離血腫最近處做好標記?；颊呤中g時采用氣管插管全身麻醉，常規(guī)鋪設消毒經(jīng)，并根據(jù)術前CT定位標記做一長度約5厘米的切口[6]。掀開頭皮后將患者的顱骨充分暴露在視野范圍內(nèi)，鉆骨孔、十字剪開硬腦膜，將神經(jīng)內(nèi)鏡穿刺組套根據(jù)術前檢查結果緩慢置入血腫腔內(nèi)，確認置入深度后拔出內(nèi)芯，再將內(nèi)鏡置入透明外管套中[7]。醫(yī)生在神經(jīng)內(nèi)鏡的引導下，緩慢到達血腫部位并使用吸引器吸引血腫，調(diào)整通道套管使得血腫能夠進入套管內(nèi)。吸引血腫過程中，若血腫量增加則采用雙極電凝止血[8-9]。吸引過程中將2～4U尿激酶注入殘留血腫腔內(nèi)，3小時閉管，之后視情況轉(zhuǎn)為開放引流，CT掃描顯示顱內(nèi)血腫基本清除后拔除引流管。

兩組患者手術均由同一名醫(yī)生實施，術后均接受了常規(guī)抗感染等藥物治療。

1.3觀察指標

比較兩組患者血腫清除率、術中失血量、住院時間、術后炎癥因子水平以及并發(fā)癥發(fā)生率。術后24小時抽取患者空腹靜脈血4毫升，將血樣放入離心機內(nèi)離心處理，轉(zhuǎn)速3000r/min，取上層血清送檢，采用酶聯(lián)免疫法進行檢測。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0軟件包進行統(tǒng)計學分析，計量資料使用均值表示，計數(shù)資料使用例數(shù)表示。經(jīng)組間比較與卡方值檢驗后P<0.05差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組手術指標比較

試驗組患者術中失血量以及住院時間更短，血腫清除率更高，與對照組結果具有顯著差異(P<0.05)。如表1所示。

表1 兩組患者術中失血量、住院時間以及血腫清除率

2.2兩組患者術后炎癥因子水平比較

試驗組患者術后IL-6、CRP、TNF-α水平顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。如表2所示。

表2 兩組患者術后IL-6、CRP、TNF-α水平

2.3兩組患者圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率比較

試驗組患者術后顱內(nèi)感染等并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，如表3所示。

表3 兩組患者圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率

3 討論

高血壓在我國有著較高的發(fā)病率，高血壓患者隨著病情的進展會誘發(fā)腦內(nèi)小動脈硬化，使得血管壁脂質(zhì)出現(xiàn)透明變性，在酒精、情緒等因素的作用下，病變的血管會破裂出血，嚴重的患者出血量較大，而血液會進入到腦組織逐步形成血腫，誘發(fā)高血壓腦出血[10]。此外高血壓患者隨著病情的進展，遠端的小血管會發(fā)生痙攣容易引起血管破裂出血。高血壓腦出血患者若不及時接受治療，會出現(xiàn)惡性顱高壓與腦疝，最終導致患者死亡[11]。外科手術是治療高血壓腦出血最有效的手段，傳統(tǒng)開顱手術能夠快速將顱內(nèi)血腫清除掉，減輕高血壓腦出血患者腦水腫癥狀，快速解除受壓的腦組織，但手術創(chuàng)口較大，在手術過程中稍有不慎可能引起感染，也會增加患者術后肺部感染等并發(fā)癥的風險[12]。

隨著神經(jīng)內(nèi)鏡等微創(chuàng)技術的發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術被應用于高血壓性腦出血的腦血管病的治療中。與傳統(tǒng)開顱手術相比，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術創(chuàng)傷更小，手術過程更為簡潔，而高血壓性腦出血患者大多為中老年人，這類患者基礎病較多，耐受性差，應用神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術更為適合[13]。當然并非所有高血壓腦出血患者都適用于神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術治療，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術適用于出血量相對較少的患者，腦干功能喪失、嚴重出血傾向或血液系統(tǒng)疾病的患者無法使用這一手術[14]。在本研究中所有患者均無明顯的凝血功能障礙等疾病，均符合神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術指征，同時因為神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術創(chuàng)傷較小，所以患者術中失血量以及住院時間更短。

早期應用神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術治療腦出血的血腫清除率約1/2，隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術的發(fā)展，血腫清除率明顯提升。主要是因為現(xiàn)階段使用的神經(jīng)內(nèi)鏡可以使醫(yī)生在手術過程中根據(jù)治療需要靈活調(diào)整鏡頭方向，減少了對部分病灶的遺漏，可以更全面的觀察到血腫病灶，從而提升血腫清除率[15]。應用30度神經(jīng)內(nèi)鏡實施血腫清除術時能夠提高觀察效果，血腫清除率更高，故本研究中對試驗者患者進行神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術治療時選擇了30度的內(nèi)鏡，研究發(fā)現(xiàn)試驗組患者血腫清除率為90.24%，顯著高于對照組的73.17%，證實了神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術在清除血腫方面的優(yōu)勢。

傳統(tǒng)開顱手術創(chuàng)傷較大，患者容易因為手術應激反應，釋放大量的炎癥因子，炎癥因子的釋放會增加患者術后感染等并發(fā)癥的發(fā)生，不利于患者恢復。而神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術創(chuàng)傷較小，手術過程中對患者周圍腦組織損傷較小，手術過程中也可以獲得較好的止血效果，手術應激反應較輕。本研究中試驗組患者術后IL-6、CRP、TNF-α水平顯著低于對照組，IL-6、CRP、TNF-α水平越低對患者術后恢復更有利。

有文獻報道高血壓腦出血患者在開顱手術后，因為手術引起的神經(jīng)損傷，可能會使得患者出現(xiàn)調(diào)節(jié)紊亂異常、免疫力下降，從而增加了術后墜積性肺炎等并發(fā)癥的風險[16]。而神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術，可以在手術過程中最大程度的減少對腦組織的損傷，手術時間更短，清除血腫的速度更快、效果更好，故患者出現(xiàn)感染、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥的風險較低。本研究中試驗組患者呼吸道感染等圍手術期，并發(fā)癥發(fā)生率為7.32%，顯著低于對照組的29.27%。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術治療高血壓腦出血療效優(yōu)于開顱手術治療，可以減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，患者術后恢復更快。