李瑞蘭 陳吉祥 楊敬賢 李俊禹 楊 季

(北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院 北京 100080)

20世紀(jì)70年代初期肢體軟組織腫瘤的5年生存率僅為25%-30%，外科手術(shù)曾被認(rèn)為是唯一可能獲得根治的醫(yī)療手段。近年來計(jì)算機(jī)和放射生物學(xué)獲得巨大發(fā)展和突破，放療設(shè)備的精度也得到很大改善，精確放療在四肢腫瘤的綜合治療過程中發(fā)揮的作用越來越重要。通過放療可以將軟組織腫瘤術(shù)后局部復(fù)發(fā)率控制在10%-20%[1]。不過放療屬于損傷性治療，會有放射性紅斑、水腫、干性或濕性皮炎[2]以及關(guān)節(jié)功能障礙、放射性骨髓炎和肢體淋巴水腫的副作用。與其他部位腫瘤的放療相比，四肢腫瘤對固定方式提出了更高的要求。四肢腫瘤放療的難點(diǎn)在于無法解決四肢旋轉(zhuǎn)問題，業(yè)內(nèi)沒有妥善的解決方案，我科在這方面做了深入研究，本文對使用真空墊和使用熱塑膜兩種固定方式進(jìn)行對比，目的是找出一種簡便易行、適合推廣的固定方式。

1 材料與方法

1.1 患者資料

選取2019年1月至2021年5月在我科接受放療的四肢軟組織腫瘤患者30例。其中男14例，女 16例。上肢8例，下肢22例，均已在外科進(jìn)行腫瘤切除術(shù)。根據(jù)體位固定方式分為A、B兩組，其中A 組15例采用真空墊固定，共獲得128次CBCT數(shù)值。B 組15例采用熱塑膜固定，共獲得91次CBCT數(shù)值。

1.2體位固定

真空墊采用的是負(fù)壓成型技術(shù)來固定病人體位，是可以重復(fù)操作的個性化固定方式，根據(jù)患者身高和部位，可以選用不同規(guī)格的真空墊以提高患者舒適度和貼合性。在ORFIT碳纖維床板上放置專用的3D打印的配件，再把真空墊平鋪，患側(cè)可適當(dāng)多留內(nèi)容物，以方便塑形，患者暴露需要照射的肢體，仰臥體位，用身體重力壓出身體輪廓，用手?jǐn)D壓真空墊使其與病人貼合良好，將患側(cè)肢體固定住，并將遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)固定，以免產(chǎn)生側(cè)旋，用氣泵抽氣使真空墊硬化塑形。塑形后，讓患者坐起活動，以糾正初次塑形對體表皮膚的牽拉，以及由于患者緊張?jiān)斐傻木植块g隙過大。為避免過度抽真空導(dǎo)致真空墊變形，可以分2-3次抽真空。并讓患者進(jìn)出真空墊2-3次，訓(xùn)練患者體位重復(fù)性和依從性。B組患者采取較舒適的姿勢在體位固定器上，將熱塑體膜放在70℃的水中浸泡兩分鐘左右軟化，貼合患側(cè)肢體，塑形，在皮膚上做好標(biāo)記。

1.3 CT定位掃描

所有患者均采用西門子大孔徑CT掃描定位。A組在刀口附近建立坐標(biāo)系，分別在真空墊和皮膚上做標(biāo)記線，以保證患者和真空墊的相對位置固定，兩側(cè)定位鉛點(diǎn)貼在真空墊上，中間鉛點(diǎn)貼在患側(cè)肢體上。B組在患者體表及熱塑體網(wǎng)上均標(biāo)記十字線，定位鉛點(diǎn)貼在熱塑膜上。兩組患者均在手術(shù)刀口貼3個0.5mm的鉛點(diǎn)標(biāo)記手術(shù)范圍。掃描時(shí)要包括患側(cè)的臨近關(guān)節(jié)。將病人擺位姿勢拍照與特殊要求一起錄入系統(tǒng)，以便治療時(shí)參考。

1.4擺位與圖像配準(zhǔn)

所有患者均在Varian加速器治療，采用與定位時(shí)相同規(guī)格的體板。參照定位時(shí)照片擺位，要求與定位CT 姿勢保持一致，提高患者體位的重復(fù)性。兩組患者擺位后進(jìn)行錐形束CT(Cone Beam CT，CBCT)驗(yàn)證，按照骨性標(biāo)志進(jìn)行自動配準(zhǔn)，再根據(jù)腫瘤區(qū)(internal gross tumor volume，IGTV)和計(jì)劃靶區(qū)(planning target volume，PTV)范圍來手動微調(diào) ，三個線性方向的擺位誤差均在5mm 以內(nèi)，三個旋轉(zhuǎn)方向在2度以內(nèi)方可進(jìn)行治療。此時(shí)獲取六個維度的誤差。配準(zhǔn)誤差取其絕對值記錄并分析。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采取利用SPSS.24.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)方式以中位數(shù)表示。對兩組病例的六個維度擺位誤差進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，均不符合正態(tài)分布。用獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)量資料用(25,75)表示，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1擺位誤差比較

兩組病例六個配準(zhǔn)誤差比較結(jié)果見表1。A、B兩組數(shù)據(jù)三個線性方向中位數(shù)都小于5mm，三個旋轉(zhuǎn)方向的誤差都小于2°，真空墊組的Lat、Roll、Rtn的中位數(shù)小于熱塑膜組，Lat、Rtn方向差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

兩種體位固定技術(shù)擺位誤差比較(mm、25、75)

3 討論

軟組織腫瘤是在發(fā)生部位、轉(zhuǎn)化細(xì)胞類型和組織病理學(xué)特征方面均有鮮明異質(zhì)性的一大類惡性腫瘤[3]，其中50%-60%發(fā)生于肢體部位，80%的病灶沒有表現(xiàn)出疼痛等而引起重視，確診時(shí)瘤體大多超過5cm，錯過了最佳治療時(shí)機(jī)。保留肢體功能的手術(shù)結(jié)合放療是四肢軟組織肉瘤綜合治療的標(biāo)準(zhǔn)模式[3]，術(shù)后放療能夠防止局部復(fù)發(fā)，但長期纖維化、水腫、關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率較高[4]。術(shù)前放療的局部控制率和總生存率與術(shù)后放療相似，但手術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率較高，所以常規(guī)采用術(shù)后放療。在術(shù)前和術(shù)后放療中采用調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)，能最大限度地保護(hù)正常組織，維持良好的肢體功能[5]。

放射治療是利用電離輻射阻斷腫瘤DNA復(fù)制，達(dá)到治療惡性腫瘤的目的的治療手段。在臨床放射治療過程中，射線對人體正常組織不可避免的會產(chǎn)生一定的放射損傷。放療科醫(yī)生接診時(shí)會權(quán)衡利弊，在盡量減少對正常組織損傷的同時(shí)，給予腫瘤最大安全治療劑量，從而達(dá)到控制腫瘤、保護(hù)功能、提高生存質(zhì)量和延長壽命的目的。在放射治療的具體實(shí)施環(huán)節(jié)，體位固定及擺位的重復(fù)性具有重要意義，對技師團(tuán)隊(duì)提出了更高的要求。射線無形無色，要準(zhǔn)確的把射線引導(dǎo)到腫瘤病灶上去，必須要求體位固定重復(fù)性好和病人的舒適度高，這樣才能對骨和關(guān)節(jié)進(jìn)行保護(hù)，并減少肢體的潰瘍[6]等，靶區(qū)的劑量得到均勻分布而且正常組織也得到保護(hù)。

放療皮膚反應(yīng)通常分為干性和濕性兩種[7]。干性皮膚反應(yīng)表現(xiàn)為觸痛性紅斑、色素沉著等，一般不會感染。濕性皮膚反應(yīng)表現(xiàn)為照射區(qū)皮膚有水泡、嚴(yán)重時(shí)可造成糜爛、破潰，多發(fā)生在腋下、腹股溝、腋窩等有皮膚褶皺的部位，容易發(fā)生感染。一旦發(fā)生感染，不但給病人帶來不必要的痛苦，而且可能延誤治療。皮膚反應(yīng)貫穿放療全程，部分患者還會存在遠(yuǎn)期反應(yīng)甚至永久性損傷，影響生存質(zhì)量。四肢患者尤其是病灶靠近腹股溝和腋窩的患者，在此期間要做好皮膚護(hù)理，穿純棉衣物，不用刺激性沐浴乳洗澡等，盡量減輕皮膚反應(yīng)程度，必要時(shí)涂抹藥物輔助治療。

四肢真空墊制作適合各個年齡和病變部位的腫瘤，優(yōu)勢有以下幾點(diǎn)：1、舒適性[8]強(qiáng)：負(fù)壓真空墊在腰部、背部都有支撐，可使患者長時(shí)間保持同一體位，尤其對年老和體胖者更明顯。2、準(zhǔn)確性強(qiáng)：患者的患側(cè)都固定在已經(jīng)成型的真空墊中，避免患者的左右移動。3、穩(wěn)定性強(qiáng)：真空墊彈性差，貼合性好，保證了患者在多次的治療過程中位置的一致性，從而提高治療精度。4、皮膚反應(yīng)?。浩つw裸露在外[9]，沒有膜具對射線的散射和折射，皮膚反應(yīng)在1-2度，放療完成后恢復(fù)快。缺點(diǎn)在于真空墊為避免變軟，需在整個治療過程中多次抽真空，有可能導(dǎo)致真空墊變形，需要在患者躺好，CBCT驗(yàn)證合格后再抽氣，保證真空墊的穩(wěn)定性。真空墊的制作相對熱塑膜也較繁瑣，時(shí)間耗費(fèi)長。熱塑膜適用于部位相對簡單或病人配合性較好的病人。其優(yōu)點(diǎn)有占地面積小，儲存不需太多空間，相對環(huán)保，制作過程相對簡單[10]。缺點(diǎn)是彈性大，穩(wěn)定性差，皮膚的相對劑量也會比真空墊的高。

綜上所述，真空墊固定可以有效提高四肢軟組織肢腫瘤術(shù)后放療擺位的精確度，且患者在舒適性、穩(wěn)定性都有良好體驗(yàn)，具有較高的臨床價(jià)值，值得推廣。