宿紅偉

(菏澤市第二人民醫(yī)院/神經(jīng)外科 山東 菏澤 274000)

腦出血具有較高的致死率與致殘率，與高血壓、腦外傷、動(dòng)脈瘤等因素密切相關(guān)，其中高血壓腦出血是最為常見的腦出血類型[1]。高血壓腦出血患者需要及時(shí)接受手術(shù)治療解除占位效應(yīng)，減輕血腫對(duì)周圍腦組織的損傷。然而，高血壓腦出血手術(shù)方式的選擇有較大的差異，手術(shù)雖然能夠快速解除血腫的占位效應(yīng)，但創(chuàng)傷較大[2]。隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡被應(yīng)用于腦血管病的治療中，醫(yī)生能夠借助內(nèi)鏡在狹小的空間清晰觀察到病灶[3]?；诖?，本研究將神經(jīng)內(nèi)鏡與小骨窗開顱術(shù)結(jié)合起來，用于高血壓腦出血患者的治療中，訂正我院收治的86例，采用不同手術(shù)方案治療的高血壓腦出血患者進(jìn)行了觀察，以探討神經(jīng)內(nèi)鏡輔助治療的效果。

1 研究對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

研究已經(jīng)倫理會(huì)審核，本研究共納入86例高血壓腦出血患者，納入時(shí)間為2019年1月～2021年7月，均在我院接受手術(shù)治療，信封法隨機(jī)分組，各43例。試驗(yàn)組男性與女性24:19；年齡52～76歲，平均(61.90±2.49)歲；血腫量30～60毫升，平均(36.80±2.75)毫升；體重55～90千克，平均(69.10±2.64)千克。對(duì)照組男性與女性26:17；年齡50～78歲，平均(60.79±2.45)歲；血腫量30～60毫升，平均(35.10±2.72)毫升；體重55～90千克，平均(67.60±2.71)千克。兩組研究對(duì)象的基本資料未見顯著差異(P>0.05)，可開展研究。

入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)CT等影像學(xué)檢查確診；(2)有明確的原發(fā)性高血壓病史；(3)可正常交流；(4)均在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)入院；(5)無手術(shù)禁忌癥；(6)生命體征較為穩(wěn)定；(7)簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、血管淀粉樣變性者；(2)既往精神病史者；(3)腦外傷等其他原因引起腦出血；(4)近期服用過抗凝藥物或免疫抑制劑者；(5)嚴(yán)重器質(zhì)性病變及肝腎功能障礙者。

1.2手術(shù)方法

兩組患者均由同一名醫(yī)生主刀實(shí)施手術(shù)，對(duì)照組患者采用大骨瓣開顱手術(shù)治療，術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行頭顱CT或磁共振檢查，定位血腫部位?；颊呤中g(shù)過程中取氧臥位，全身麻醉并鋪設(shè)消毒經(jīng)，根據(jù)術(shù)前定位結(jié)果做馬蹄形切口，逐層切開軟組織、推開骨膜。帶到素野區(qū)充分暴露后使用高速氣鉆做游離骨瓣，大小約為8×10厘米[4-5]。之后使用合適的絲線懸吊縫合硬腦膜，借助顯微鏡剪開硬腦膜，選擇合適的手術(shù)入路進(jìn)入血腫腔，使用吸塵器清除血腫，出血時(shí)電凝止血。確認(rèn)無活動(dòng)性出血后，肽連接片固定游離骨瓣，檢查固定、出血情況，清點(diǎn)手術(shù)器械，確認(rèn)無誤后逐層縫合，術(shù)畢[6-7]。

試驗(yàn)組患者采用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助小骨窗開顱手術(shù)治療，術(shù)前檢查、麻醉方式與對(duì)照組一致，患者手術(shù)時(shí)取側(cè)臥位，根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果做一縱向切口，切口長度約為4厘米。使用乳突撐開器擴(kuò)大手術(shù)視野，在切口圓鉆一骨孔，游離骨瓣，游離過程中避開腦功能區(qū)與重要血管[8]。切開硬腦膜等組織，根據(jù)術(shù)前計(jì)算好的血腫量等數(shù)據(jù)置入神經(jīng)內(nèi)鏡，拔除導(dǎo)向檔，將外鞘放于血腫腔內(nèi)。在神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下使用吸引器清除血腫，出血時(shí)電凝止血，調(diào)整內(nèi)鏡角度徹底清除殘余血腫[9-10]。檢查患者是否有活動(dòng)性出血，確認(rèn)后在神經(jīng)內(nèi)鏡直視下緩慢退出外鞘，確認(rèn)無手術(shù)器械或藥材殘留以及出血情況后，使用0號(hào)絲線縫合硬腦膜，固定骨瓣，術(shù)畢。

兩組患者術(shù)后均接受了常規(guī)脫水劑、抗生素治療，發(fā)熱者給予物理降溫措施[11]。

1.3觀察指標(biāo)

觀察與比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、血腫清除率、術(shù)后顱內(nèi)壓水平以及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量與計(jì)數(shù)資料使用均值、例數(shù)表示。組間比較或卡方值檢驗(yàn)后P小于0.05，說明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)情況比較

試驗(yàn)組患者術(shù)中出血量更少，手術(shù)時(shí)間以及住院時(shí)間更短，與對(duì)照組具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。如表1所示。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間

2.2兩組患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況比較

試驗(yàn)組患者血腫清除率更高，術(shù)后顱內(nèi)壓水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。如表2所示。

表2 兩組患者血腫清除率及術(shù)后顱內(nèi)壓水平

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

試驗(yàn)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，如表3所示。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

3 討論

高血壓腦出血在我國具有較高的發(fā)病率，也是常見的急危重癥，血腫的占位效應(yīng)以及腦部壞死的組織分解產(chǎn)物會(huì)加劇腦部血管源性水腫與氧化應(yīng)激反應(yīng)，促使大量炎癥因子的釋放，凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)被激活，會(huì)進(jìn)一步破壞正常的腦組織[12]。因此及時(shí)解除占位效應(yīng)對(duì)于降低高血壓，腦出血患者病死率具有重要的意義，手術(shù)方式也可以有效預(yù)防腦疝，減少腦組織的二次損傷[13]。

以往治療高血壓腦出血大多采用大骨瓣開顱血腫清除術(shù)治療，醫(yī)生在手術(shù)過程中配合顯微鏡能夠快速清除血腫。對(duì)于出現(xiàn)腦水腫的高血壓腦出血患者，大骨瓣開顱血腫清除術(shù)也能夠快速的降低顱內(nèi)壓[14]。但從實(shí)際情況來看，這一手術(shù)方式創(chuàng)傷較大，手術(shù)過程中很容易對(duì)周圍腦組織進(jìn)行牽拉造成損傷，會(huì)影響患者術(shù)后恢復(fù)，嚴(yán)重的可能會(huì)給患者留下后遺癥。

隨著神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，小骨窗開顱術(shù)被應(yīng)用于高血壓，腦出血等腦血管疾病的治療中，與大骨瓣開顱術(shù)相比，這手術(shù)方式手術(shù)骨穿更小，醫(yī)生能夠在顯微鏡下直視血腫，同時(shí)也因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)傷較小，所以對(duì)患者周圍腦組織以及腦部血管損傷較小，患者術(shù)后恢復(fù)更快[15]。雖然小骨窗開顱手術(shù)具有明顯的優(yōu)勢(shì)，但也有不足，因?yàn)檠a(bǔ)充面積縮小，所以對(duì)于較大的血腫，尤其是深部的血腫難以徹底清除，止血難度較大。

神經(jīng)內(nèi)鏡誕生于上世紀(jì)初，國外學(xué)者于上世紀(jì)80年代首次將神經(jīng)內(nèi)鏡應(yīng)用于腦出血的治療中，隨后國內(nèi)外學(xué)者對(duì)于神經(jīng)內(nèi)鏡在臨床上的應(yīng)用研究不斷深入[16]。近年來更是將神經(jīng)內(nèi)鏡輔助微創(chuàng)手術(shù)用于治療腦血管疾病中，神經(jīng)內(nèi)鏡在腦血管手術(shù)中的應(yīng)用能夠顯著縮短手術(shù)時(shí)間，可以使醫(yī)生通過內(nèi)鏡觀察到肉眼難以識(shí)別的細(xì)微血管出血情況，可以提高止血效果。借助神經(jīng)內(nèi)鏡可以使醫(yī)生更好地避免在牽扯腦組織過程中損傷神經(jīng)或血管，能夠有效減輕手術(shù)創(chuàng)傷[17]。本研究中試驗(yàn)組患者術(shù)中出血量更少，手術(shù)時(shí)間以及住院時(shí)間更短，與對(duì)照組具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這進(jìn)一步證實(shí)了神經(jīng)內(nèi)鏡輔助小骨窗開顱手術(shù)治療高血壓腦出血的優(yōu)勢(shì)。

在本研究中，試驗(yàn)組患者血腫清除率為97.67%，顯著高于對(duì)照組的79.07%，術(shù)后顱內(nèi)壓水平也顯著低于對(duì)照組。究其原因，醫(yī)生在術(shù)中能夠借助神經(jīng)內(nèi)鏡有效吸出血腫腔內(nèi)的血腫，融合了立體定向鉆孔引流術(shù)和開顱血腫清除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，醫(yī)生可以借助神經(jīng)內(nèi)鏡，必要時(shí)還可以調(diào)整神經(jīng)內(nèi)鏡的角度探查到深部血腫，在神經(jīng)內(nèi)鏡的引導(dǎo)下清除血腫并徹底地止血。

神經(jīng)內(nèi)鏡輔助小骨窗開顱術(shù)，很大程度上避免了顱骨修補(bǔ)的二次手術(shù)，同時(shí)血腫清除率較高也有利于患者術(shù)后恢復(fù)。這一微創(chuàng)手術(shù)也不容易引起患者應(yīng)激反應(yīng)，很大程度上可以減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，本研究中試驗(yàn)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.97%，低于對(duì)照組的27.91%。

綜上所述，在高血壓腦出血患者的治療中，應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助小骨窗開顱術(shù)能夠更有效的改善患者神經(jīng)功能，手術(shù)創(chuàng)傷更小，可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。