田世磊

(山東大學(xué)附屬威海市立醫(yī)院影像科 山東 威海 264200)

肝小靜脈閉塞性疾病(HVOD)發(fā)病率并不高，患者就診時存在不同程度的黃疸，觸診表現(xiàn)為肝腫大，部分患者合并右上腹疼痛癥狀，患者表現(xiàn)出明顯的疲勞感，嚴(yán)重的影響了患者的工作和生活。這種情況并不常見，發(fā)病率低，主要是由于小靜脈纖維化導(dǎo)致官方腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致干細(xì)胞壞死，最終形成HVOD[1]。肝靜脈閉塞性疾病的病因包括原發(fā)性和繼發(fā)性。前者是由下腔靜脈和肝內(nèi)靜脈隔膜的形成以及肝靜脈發(fā)育不良引起的。后者是由于各種原因血液處于高凝狀態(tài)時由血栓引起的，也是繼發(fā)性Budd-chiari綜合征(DCS)的原因[2]。由于本病并不典型，因此正確診斷，避免誤診是患者就診時的重要關(guān)注點，在本次研究中，筆者采取了兩種診斷方式，觀察診斷效果更好的方法，為本病的治療提供可參考資料。

1 資料與方法

1.1一般資料

按照研究計劃將就診于山東大學(xué)附屬威海市立醫(yī)院的疑似肝靜脈閉塞性疾病患者展開研究，共計入組80例，就時間均在2017年8月至2019年10月期間?；颊叩呐R床癥狀主要包括：腹痛，腹瀉，頭暈等?；颊呷脒x標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理診斷后患者被診斷為肝靜脈閉塞性疾病；(2) 所有患者均行多層螺旋CT和MRI檢查；(3) 患者同意這項研究并簽署了知情同意書?；颊吲懦龢?biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重肝腎系統(tǒng)疾病患者；(2) 免疫系統(tǒng)疾病患者；(3) 肝惡性腫瘤患者。其中男性42例，女性38例，患者年齡26-74歲，平均年齡(44.5±3.4)歲。

1.2方法

1.2.1 實驗儀器

SOMATOM Definition AS64層螺旋CT儀(西門子)，1.5T核磁共振儀(飛利浦)。

1.2.2 檢查方法

對于多層螺旋CT檢查，(1)各個參數(shù)設(shè)置如下：電壓120kV，電流250mA，窗口寬度為180，窗口級別為50，層間距和層厚均為5mm。(2) 患者檢查前保持平穩(wěn)情緒，并囑患者飲用1000mL左右的礦泉水，然后經(jīng)靜脈注射給與80mL的碘海醇，流速為3毫升/秒。注射完成后，分別在20-25s，50-55s和300s完成CT掃描，掃描范圍為從膈肌上緣開始，一直掃描到髂棘上緣，同時掃描動脈期，門靜脈期和延遲期。掃描完成后，參數(shù)設(shè)置為1.25mm。MRI檢查：檢測回波時間設(shè)定為4.2s，重復(fù)時間為1850ns，激發(fā)次數(shù)為12次，層厚為8mm，層距為1mm，視場為40C，矩陣設(shè)定為250×160，并使用T1加權(quán)項對患者進(jìn)行測試，使用T2加權(quán)項來定位軸位置快速自旋回波。在測試期間，要求患者屏住呼吸約5秒鐘。之后，通過4dTHRIVE掃描患者。掃描過程中將有6個動態(tài)，每個持續(xù)時間約為5.5s，有100層圖像。掃描前，患者注射20毫升帕德爾葡甲胺。注射完成后，在15s，40s和300s掃描患者的病變部位。對患者進(jìn)行CT和MRI檢查，并將綜合檢查結(jié)果納入聯(lián)合組。并根據(jù)實驗室病理診斷確定患者檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。

1.3評價與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1判斷標(biāo)準(zhǔn)

對患者進(jìn)行肝穿刺。對于不適合肝穿刺的患者，靜脈插管可用于探查肝靜脈壓力梯度，并確定肝靜脈阻塞患者是否患有門靜脈高壓癥。(1) 肝靜脈壓力梯度<10mmHg(2)肝靜脈沖擊壓<20mmHg。

1.3.2排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)排除嚴(yán)重肝臟疾病以及門脈高壓患者；(2)嚴(yán)重心血管疾病者；(3)腎功能衰竭以及腎臟疾病者；(4)疾病的急性進(jìn)展期；(5)精神疾病者，本人及家屬拒絕配合分組治療。本研究已經(jīng)獲得醫(yī)院倫理委員會同意支持且批準(zhǔn)，所有患者及家屬均知曉實驗?zāi)康那彝獠⒑炇鹬橥鈺?/p>

1.4觀察指標(biāo)

檢查確診病例數(shù)，未確診病例數(shù)，多層螺旋CT檢查和聯(lián)合檢查的準(zhǔn)確率，并對檢查結(jié)果進(jìn)行比較和分析。同時探討兩種檢查方法對患者的影像學(xué)表現(xiàn)，以及兩組患者膽囊壁水腫，肝門靜脈增厚，食管靜脈曲張，小腸壁增厚等影像學(xué)表現(xiàn)的數(shù)量。治療后兩組肝功能指標(biāo)變化。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用例(百分率)表示，采用χ2檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1確診、未確診及檢查準(zhǔn)確率比較

聯(lián)合檢查組的檢查準(zhǔn)確率相對于CT組較高(P<0.05)，詳見表1。

表1 兩種檢查方法確診、未確診及檢查準(zhǔn)確率對比表[n(%)]

2.2CT檢查及聯(lián)合檢查的影像學(xué)表現(xiàn)

在這項研究中，聯(lián)合檢查組顯示肝臟體積增加和腹水增加。MRI影像顯示T2W1上出現(xiàn)高信號表達(dá)，呈現(xiàn)云狀陰影。在CT急性MRI增強(qiáng)掃描中，增強(qiáng)程度不同，延遲時間更明顯。檢查后發(fā)現(xiàn)，所有患者肝段均有不同程度的壓迫，但未見側(cè)支循環(huán)。兩組患者膽囊壁水腫增厚，肝門靜脈水腫，食管靜脈曲張，小腸壁增厚等影像學(xué)特征無顯著性差異(P>0.05)，但聯(lián)合治療組的準(zhǔn)確性略高。CT組，詳見表2。

表2 兩種檢查方式影像學(xué)表現(xiàn)對比表[n(%)]

2.3 肝功能變化

治療前CT組與聯(lián)合組兩組肝功能無明顯差異性，治療后聯(lián)合組各項肝功能指標(biāo)明顯優(yōu)于CT組。P<0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。具體結(jié)果見表3。

表3 治療后肝功能相比較

3 討論

肝小靜脈閉塞綜合征是消化系統(tǒng)發(fā)病率較低的一種疾病，此病常發(fā)病急，容易誤診或漏診，因此選擇合適的診斷方式具有重要的意義，有效的檢查可以降低對患者機(jī)體的傷害，有助于做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。多層螺旋CT可以更清晰的反應(yīng)人體實質(zhì)性臟器和疾病，但對肝小靜脈的顯影程度較差甚至不顯影，容易造成疾病的誤診和漏診，因此眾多學(xué)者均主張采取聯(lián)合診斷方法，在學(xué)者的研究中也通過聯(lián)合檢查獲得了較好的診斷效果，其準(zhǔn)確的反應(yīng)閉塞的具體位置，便于臨床根據(jù)其影像資料給出合適的治療方案[3-4]。

通過實驗結(jié)果可以知道，僅行多層螺旋ct檢查，因?qū)膊〉拇_診率比較低，容易導(dǎo)致疾病的漏診和誤診，不能對疾病進(jìn)行明確的診斷，患者接受治療后，肝功能的變化數(shù)值不大，而行螺旋ct聯(lián)合磁共振檢查不僅明確了疾病的診斷，還為進(jìn)一步的診療計劃提供了可靠的依據(jù)，可以做到對疾病的正確、有效性的處理，在一定程度上大大保護(hù)了肝功能，避免發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)性的傷害，從而對肝功能的保護(hù)性更強(qiáng)，各項指標(biāo)逐漸好轉(zhuǎn)，降低了對機(jī)體的傷害性，提高了治療的安全性。

多層螺旋CT和MRI檢查后，患者肝臟體積及腹水增加。在MRI檢查期間，T2W1上出現(xiàn)高信號表達(dá)，顯示云狀陰影，這與CT相反。在增強(qiáng)掃描中，顯示增強(qiáng)程度的差異，并且在延遲期間更明顯。在肝靜脈閉塞性疾病患者的臨床診斷中，與多層螺旋CT檢查方法相比，多層螺旋CT檢查結(jié)合MRI檢查方法具有更高的準(zhǔn)確率，這主要是由于臨床對患者的診斷[5-6]。在診斷中，多層螺旋CT具有掃描速度快，造影劑節(jié)省，重建次數(shù)不受限制等特點，可以提高圖像質(zhì)量。但是，在掃描過程中，有很多影響診斷準(zhǔn)確率的因素，例如患者的配合程度、擺放體位等等，對最后診斷結(jié)果造成影響[7-8]。MRI檢查方法是臨床診斷常用方法之一，其優(yōu)勢在于對軟組織的分辨率較高，各種參數(shù)可作為成像的基礎(chǔ)?？梢酝ㄟ^調(diào)節(jié)磁場來選擇輪廓，并且對人體的輻射很小。然而，檢測過程中掃描時間較長，肝臟和胰腺檢測的準(zhǔn)確性并不優(yōu)于CT檢查?？梢钥闯?，這兩種檢測方法各有優(yōu)缺點[9-10]。在本病的臨床檢查中，多層螺旋CT結(jié)合MRI檢測可以取得互補(bǔ)優(yōu)勢，提高患者的診斷準(zhǔn)確性。兩種診斷方法的影像學(xué)表現(xiàn)基本相同，這主要是因為肝靜脈閉塞性疾病的發(fā)病機(jī)制尚不清楚[11-12]。藥物和放射治療等因素可導(dǎo)致肝小靜脈，肝小葉和肝竇中的細(xì)胞受損，導(dǎo)致肝臟中的纖維蛋白沉積。長期患病后，會導(dǎo)致血管阻塞。通過分析患者病變的影像學(xué)表現(xiàn)，同時將兩者結(jié)合使用時，可以取得進(jìn)一步的互補(bǔ)優(yōu)勢，提高影像診斷的準(zhǔn)確性[13-14]。

綜上所述，在肝小動脈閉塞患者的臨床診斷中，使用多層螺旋CT和MRI可以提高診斷的準(zhǔn)確性。然而，在這項研究中，由于樣本量小以及檢查人員或患者在檢查過程中合作程度低，可能會出現(xiàn)一些錯誤。但是，總的來說，仍然存在一些錯誤。相信隨著醫(yī)療行業(yè)的不斷發(fā)展，多層螺旋CT和MRI檢查方法和設(shè)備將不可避免地逐步完善，準(zhǔn)確率逐漸趨于臨床病理檢查。