王鳳新

(山東省聊城市高唐縣中醫(yī)院 山東 聊城 252800)

手術(shù)治療的目的是通過(guò)治療各種疾病，挽救患者生命。急診顱腦外科手術(shù)屬于比較常見(jiàn)的急診手術(shù)，手術(shù)安全風(fēng)險(xiǎn)高，以保護(hù)及糾正患者的中樞神經(jīng)功能，將疾病對(duì)患者機(jī)體的傷害降到最低為治療原則。急診顱腦外科手術(shù)治療患者多為危急重癥，病情多變，死亡風(fēng)險(xiǎn)高。在實(shí)施有效的護(hù)理干預(yù)同時(shí)，需要以良好的護(hù)理方案進(jìn)行配合，以提升手術(shù)質(zhì)量，確?；颊甙踩档惋B腦損傷引發(fā)的殘疾及死亡率[1]。從目前急診顱腦外科手術(shù)常規(guī)護(hù)理的效果及不足上分析，發(fā)現(xiàn)這種護(hù)理方式關(guān)注的重點(diǎn)在患者病情改善方面，缺乏對(duì)患者生理、心理及預(yù)后的重視。護(hù)理中還存在很多漏項(xiàng)，操作不規(guī)范，對(duì)于緊急事件的處理不到位，都容易影響手術(shù)進(jìn)程及患者治療安全[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)急診護(hù)理，護(hù)理人員根據(jù)以往臨床經(jīng)驗(yàn)及顱腦外科對(duì)護(hù)理流程的相關(guān)規(guī)定，執(zhí)行護(hù)理操作?；颊呷朐汉?，輔助其辦理各項(xiàng)手續(xù)，并立即通知顱腦外科醫(yī)師會(huì)診。期間對(duì)患者的生命體征進(jìn)行綜合評(píng)估，做好病情觀察，保證患者呼吸道暢通。立即做好手術(shù)前準(zhǔn)備，監(jiān)測(cè)患者生命體征穩(wěn)定后通知醫(yī)生，確保手術(shù)順利實(shí)施。手術(shù)中協(xié)助麻醉醫(yī)師及手術(shù)醫(yī)師完成手術(shù)。術(shù)后進(jìn)行妥善護(hù)理，確保患者術(shù)后恢復(fù)效果。

觀察組對(duì)常規(guī)護(hù)理進(jìn)行改進(jìn)，實(shí)施臨床護(hù)理流程干預(yù)。首先根據(jù)急診顱腦外科手術(shù)治療的需求，確實(shí)護(hù)理方案，并制定臨床護(hù)理路徑表，要求所有護(hù)理人員均能夠嚴(yán)格執(zhí)行路徑表內(nèi)容，降低護(hù)理漏項(xiàng)發(fā)生率。臨床護(hù)理流程干預(yù)內(nèi)容如下：

術(shù)前護(hù)理①患者入院后，為其開(kāi)通綠色通道，立即開(kāi)展檢查，并在患者治療完成后再補(bǔ)辦住院手續(xù)。患者立即送入搶救室，并通知顱腦外科醫(yī)師及神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診，在最短的時(shí)間內(nèi)給出明確的診斷。給予患者各項(xiàng)輔助檢查協(xié)助，并及時(shí)取回檢查結(jié)果。對(duì)于符合顱腦外科手術(shù)治療指征的患者，遵醫(yī)囑立即進(jìn)行手術(shù)準(zhǔn)備。②術(shù)前準(zhǔn)備：收到急診顱腦外科手術(shù)的通知后，立即對(duì)患者的病史、顱腦損傷原因以及生命體征進(jìn)行綜合評(píng)估，觀察是否存在合并傷。根據(jù)評(píng)估結(jié)果確定護(hù)理方案。術(shù)前與無(wú)菌室、藥品室等科室聯(lián)系，做好物資調(diào)配準(zhǔn)備。對(duì)手術(shù)間進(jìn)行徹底清潔消毒。選擇高年資、經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員進(jìn)行手術(shù)準(zhǔn)備，確保能夠熟悉手術(shù)流程，與手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師默契配合。③皮膚準(zhǔn)備。閉合性損傷患者將其頭發(fā)全部剔除，使用抗菌皂液將頭部清洗干凈，使用治療巾將頭部包裹好。開(kāi)放性顱腦損傷患者還要使用無(wú)菌敷料將傷口遮蓋后再剃頭，避免感染。使用生理鹽水及雙氧水將徹底清潔消毒傷口后無(wú)菌治療僅包裹。④進(jìn)行手術(shù)用品準(zhǔn)備。術(shù)前將急診顱腦外科手術(shù)需要的手術(shù)包、電刀以及雙極電凝、吸引器、電鉆、明膠海綿以及甲紫、棉簽等準(zhǔn)備齊全。⑤患者準(zhǔn)備。患者入室后，立即建立靜脈通路，并幫助患者清除口鼻分泌物。協(xié)助麻醉醫(yī)師進(jìn)行全身麻醉氣管插管，進(jìn)行吸氧護(hù)理。詳細(xì)檢查患者的全身狀況，核對(duì)是否佩戴腕帶，并觀察患者意識(shí)是否清醒，是否出現(xiàn)煩躁情緒，尿管是否順暢，備皮是否充分。協(xié)助患者固定頭顱，注意將其腦組織進(jìn)行有效保護(hù)。

術(shù)中護(hù)理①巡回護(hù)士配合。腦外傷患者傷情比較嚴(yán)重，病情變化，手術(shù)中配備2名巡回護(hù)士，主要是協(xié)助麻醉醫(yī)師進(jìn)行輔助麻醉操作，并協(xié)助患者保持正確體位，確保頭妥善放置于頭架上，并將術(shù)野充分暴露，以方便術(shù)腔徹底暴露。將托盤(pán)架固定好，避免影響患者手術(shù)操作。將患者的雙手固定在身體兩側(cè)，使用約束帶固定雙下肢。將尿管固定在合適的位置，使其不影響手術(shù)。協(xié)助醫(yī)生穿衣、消毒并鋪設(shè)墊巾。術(shù)中注意對(duì)患者病情、生命體征及出血情況、尿量進(jìn)行觀察。②器械護(hù)士配合：器械護(hù)士提前30min左右進(jìn)入手術(shù)時(shí)，整理手術(shù)臺(tái)，并與巡回護(hù)士一起進(jìn)行手術(shù)用品的清點(diǎn)，將電刀、牽引器等用品根據(jù)手術(shù)流程放置在合適位置，并認(rèn)真核對(duì)所有手術(shù)相關(guān)物品。將吸引器、電刀以及雙極電凝等連接好，調(diào)節(jié)手術(shù)室燈光。觀察手術(shù)進(jìn)展情況，及時(shí)補(bǔ)充手術(shù)用品，撤出已經(jīng)使用過(guò)的物品進(jìn)行消毒、清潔。③安全護(hù)理，對(duì)于患者由于意外創(chuàng)傷導(dǎo)致的急性顱腦損傷而產(chǎn)生的緊張、恐懼、焦躁等情緒，需要進(jìn)行安全護(hù)理。尤其是對(duì)于昏迷以及意識(shí)不清的患者，要做好適當(dāng)?shù)募s束。并與患者進(jìn)行肢體接觸，以穩(wěn)定患者情緒，確保手術(shù)順利實(shí)施。④術(shù)中體位護(hù)理。手術(shù)過(guò)程中，根據(jù)手術(shù)需求指導(dǎo)患者保持平臥位、側(cè)臥位或者平臥頭側(cè)位。擺放或者變換體位時(shí)，注意保持動(dòng)作輕柔。頭部盡量與身體同步轉(zhuǎn)動(dòng)，避免頸部或者腦干在猛烈體動(dòng)下出現(xiàn)扭曲、移位等情況，還要避免呼吸功能紊亂、呼吸驟停情況發(fā)生。擺放體位的原則為確保呼吸順暢、生理舒適，術(shù)野充分暴露。⑤術(shù)中急救護(hù)理。患者手術(shù)中出現(xiàn)煩躁、血壓異常、心率、呼吸異常等情況時(shí)，需要護(hù)理人員立即處理。護(hù)理人員在熟練熟悉急救藥品應(yīng)用方法，應(yīng)用指征情況下，確保急救有效。例如，在冬季使用甘露醇時(shí)以溫水加熱，可保證晶體快速溶解，可降低藥品準(zhǔn)備時(shí)間，確保晶體在15min內(nèi)輸完。

術(shù)后護(hù)理：術(shù)后及時(shí)告知患者家屬手術(shù)結(jié)果，并將其送至NICU或者麻醉復(fù)蘇室監(jiān)護(hù)。期間，對(duì)其生命體征、呼吸、心率、瞳孔變化以及引流管留置情況進(jìn)行監(jiān)護(hù)。與NICU護(hù)士做好交接班工作，保證患者在術(shù)后得到有效的延續(xù)護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo)

評(píng)估兩組急救指標(biāo)，統(tǒng)計(jì)急救時(shí)間、住院時(shí)間，搶救費(fèi)用；對(duì)比兩組死亡率、致殘率；對(duì)比兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況，以改良Rankin量表(mRS)評(píng)分評(píng)估，分為0級(jí)：無(wú)殘疾；I級(jí)：無(wú)明顯功能障礙，生活完全自理，對(duì)患者無(wú)明顯影響；II級(jí)：輕度殘疾，生活基本自理，在某些方面的功能有欠缺；III級(jí)：中度殘疾，生活不能完全自理，需要他人幫助；IV級(jí)：重度殘疾，生活不能自理，無(wú)獨(dú)立行走能力；V級(jí)：嚴(yán)重殘疾，臥床、失禁，需要專(zhuān)人護(hù)理[3]。

根據(jù)判決書(shū)顯示，甄某犯有偽造、買(mǎi)賣(mài)國(guó)家機(jī)關(guān)證件、印章罪，偽造事業(yè)單位罪等多項(xiàng)罪名。但由于甄某所制作、販賣(mài)的假證包含了假房地產(chǎn)、畢業(yè)證、資格證等多種類(lèi)型，而這些證件的真?zhèn)斡幸徊糠直仨毜竭@些假證件、印章上所標(biāo)注的單位去進(jìn)行比對(duì)，才能鑒定出這些證件、印章的真?zhèn)危詥螁问钦鎮(zhèn)舞b定的這個(gè)環(huán)節(jié)便耗時(shí)兩個(gè)多月。并且這些假證件、印章的買(mǎi)賣(mài)大多是通過(guò)淘寶網(wǎng)進(jìn)行線上交易，且甄某一直不愿供述犯罪事實(shí)，這些情況都給證據(jù)梳理帶來(lái)了極大的困難。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組急救指標(biāo)對(duì)比

觀察組急救時(shí)間、住院時(shí)間較對(duì)照組短，搶救費(fèi)用較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組急救指標(biāo)對(duì)比

2.2 兩組死亡率、致殘率對(duì)比

觀察組死亡率及致殘率均較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者生化指標(biāo)改善情況對(duì)比[n(%)]

2.3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比

觀察組患者術(shù)后mRS量表評(píng)估0級(jí)及I級(jí)比例均高于對(duì)照組，II級(jí)及III級(jí)比例低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組IV級(jí)及V級(jí)比例對(duì)比差異不顯著(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比[n(%)]

3 討論

急診顱腦外科手術(shù)治療的患者多為重型顱腦外傷患者，近些年來(lái)，隨著臨床診療基礎(chǔ)不斷進(jìn)步，重型顱腦損傷的手術(shù)治療質(zhì)量得到保證[4]。手術(shù)治療能夠降低顱腦損傷患者的致殘率及致死率。

臨床護(hù)理流程是一種循證護(hù)理方案，可通過(guò)將臨床護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)以及目標(biāo)管理相結(jié)合，達(dá)到較好的充分利用各項(xiàng)資源，進(jìn)行合理規(guī)劃，提升護(hù)理流程的嚴(yán)謹(jǐn)性的目的[7]。臨床護(hù)理流程在急診顱腦外科手術(shù)治療中的應(yīng)用，以循證護(hù)理為模式，體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)質(zhì)量管理的目標(biāo)價(jià)值。

本次采取的臨床護(hù)理流程干預(yù)，可通過(guò)充分優(yōu)化急診搶救流程，進(jìn)行科室間的護(hù)理配合，盡量縮短急診時(shí)間。通過(guò)對(duì)顱腦損傷患者的特點(diǎn)進(jìn)行分析，結(jié)合手術(shù)治療的輔助護(hù)理需求，制定以臨床護(hù)理流程為指導(dǎo)的護(hù)理路徑表，確保護(hù)理操作的科學(xué)性、合理性及規(guī)范性。采取的臨床護(hù)理流程干預(yù)，將急診顱腦外科手術(shù)護(hù)理分為術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后幾個(gè)階段，分別將這些階段需要執(zhí)行的護(hù)理流程以路徑表的方式展現(xiàn)，保證護(hù)理人員在護(hù)理中有證可循，有據(jù)可依。護(hù)理人員通過(guò)依據(jù)護(hù)理路徑表的內(nèi)容進(jìn)行流程護(hù)理，能夠充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，進(jìn)行術(shù)中護(hù)理配合，提升術(shù)后交接效果。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組急救時(shí)間、住院時(shí)間較對(duì)照組短，搶救費(fèi)用較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組死亡率及致殘率均較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者術(shù)后mRS量表評(píng)估0級(jí)及I級(jí)比例均高于對(duì)照組，II級(jí)及III級(jí)比例低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組IV級(jí)及V級(jí)比例對(duì)比差異不顯著(P>0.05)。以上研究結(jié)果，說(shuō)明在急診顱腦外科手術(shù)治療過(guò)程中，實(shí)施臨床護(hù)理流程干預(yù)，能夠通過(guò)規(guī)范化的護(hù)理路徑表干預(yù)，可規(guī)范護(hù)理人員的護(hù)理操作，做好護(hù)理指導(dǎo)。護(hù)理人員按照護(hù)理流程執(zhí)行各項(xiàng)操作，能夠做好手術(shù)前的充分準(zhǔn)備，保證手術(shù)順利實(shí)施。通過(guò)術(shù)中密切配合手術(shù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師的操作，對(duì)可能出現(xiàn)的情況進(jìn)行提前預(yù)判，能夠保證手術(shù)順利實(shí)施，節(jié)約更多的時(shí)間。在臨床護(hù)理流程的干預(yù)下，急救時(shí)間可顯著縮短，手術(shù)成功率高，患者住院時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)效果好。顱腦損傷導(dǎo)致的殘疾率低，因而顯示臨床護(hù)理流程有較好的干預(yù)效果。

綜上，在急診手術(shù)治療過(guò)程中，結(jié)合有效的全程護(hù)理干預(yù)，能夠保證手術(shù)盡早開(kāi)展，避免浪費(fèi)不必要的時(shí)間,確?；颊呤中g(shù)后得到延續(xù)護(hù)理，保證其預(yù)后恢復(fù)質(zhì)量。