郭洪江

（河南省南陽(yáng)市淅川縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 淅川 474450）

頸椎脊髓損傷是頸椎骨折常見的合并疾病，可引起肌張力異常、運(yùn)動(dòng)感覺及括約肌功能障礙等癥狀，嚴(yán)重者可誘發(fā)完全性癱瘓，導(dǎo)致患者殘疾，增加致死風(fēng)險(xiǎn)[1]。外科手術(shù)是治療頸椎脊髓損傷的有效手段，其中前路椎體次全切除術(shù)是比較常見的手術(shù)方案，可改善患者病情，但其對(duì)病情嚴(yán)重患者脊髓恢復(fù)效果不甚理想[2]。隨著外科手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，后路全椎板切除術(shù)已被廣泛應(yīng)用于頸椎脊髓損傷的臨床治療中，且獲得了一定的治療效果[3]。本研究探討后路全椎板切除術(shù)對(duì)頸椎脊髓損傷患者神經(jīng)功能及并發(fā)癥的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取醫(yī)院2017 年2 月至2018 年5月收治的頸椎脊髓損傷患者108 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，各54 例。觀察組男26 例，女28 例；年齡32～79 歲，平均（56.83±5.56）歲；病程1 h 至12 d，平均（6.23±1.50）d；致傷原因：交通事故傷26 例，高處墜落傷19 例，重物砸傷9 例；受傷至手術(shù)時(shí)間2～6 d，平均（4.12±0.39）d；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists,ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)32 例，Ⅱ級(jí)15 例，Ⅲ級(jí)7 例。對(duì)照組男27 例，女27 例；年齡30～76 歲，平均（55.03±5.26）歲；病程1 h 至13 d，平均（6.50±1.53）d；致傷原因：交通事故傷28 例，高處墜落傷15 例，重物砸傷11例；受傷至手術(shù)時(shí)間2～7 d，平均（4.16±0.42）d；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)30 例，Ⅱ級(jí)16 例，Ⅲ級(jí)8 例。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)[倫審批號(hào)2016（04）號(hào)]。患者及其家屬對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情，自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）頸椎脊髓損傷診斷符合《脊柱疾患的臨床與研究》[4]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，脊髓前后存在明顯壓迫物，主要為鉗夾樣改變；頸椎出現(xiàn)異常的生理扭曲，且伴隨椎體爆裂骨折或椎間盤破損及血腫、脊柱前后縱韌帶撕裂傷表現(xiàn)，經(jīng)頸椎X 線片、CT 等檢查確診者。（2）符合手術(shù)適應(yīng)證，均于本院首次接受頸椎脊髓損傷外科手術(shù)治療，且術(shù)后獲得3 個(gè)月隨訪者。（3）簽署知情同意書者。（4）依從性好，可配合完成本研究調(diào)查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：患心、肺、肝、膽等臟器疾病者；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；患精神疾病者；存在凝血功能障礙者；伴手術(shù)耐受力弱者；既往存在頸椎與頸部手術(shù)史者；合并嚴(yán)重感染或心腦血管疾病者。

1.3 治療方法 兩組入院后行激素支持、脫水處理、胃黏膜保護(hù)等對(duì)癥治療，且完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，包括頸椎X 線、CT 三維重建、MRI 檢查等，篩除手術(shù)禁忌證，于受傷后1～2 d 內(nèi)安排手術(shù)。對(duì)照組采用前路椎體次全切除術(shù)治療。氣管插管，全身麻醉，取仰臥及頸部自然后伸體位。在頸前外側(cè)作一5 cm 的橫切口，逐層切開皮膚、皮下組織、項(xiàng)韌帶，顯露椎前，在頸椎X 線透視下定位病變區(qū)域，切除椎體相鄰椎間盤、病變髓核，切斷后縱韌帶后摘除脫出髓核，并將鈦網(wǎng)植入自體骨內(nèi)并安裝在減壓區(qū)。采用帶鎖內(nèi)固定固定減壓區(qū)周圍上下椎體，透視滿意后放置引流管，縫合切口。觀察組行后路全椎板切除術(shù)治療。氣管插管，行全身麻醉，取俯臥體位。雙眼無(wú)受壓后，在頸后正中以受傷椎體為中心作切口，逐層切開皮膚、皮下組織、項(xiàng)韌帶，沿雙側(cè)棘突及椎板行骨膜下剝離，顯露雙側(cè)椎板及側(cè)塊。在頸椎X 線透視下定位病變區(qū)域，在固定階段的雙側(cè)置入側(cè)塊螺釘，選擇連接棒固定處理。對(duì)病變區(qū)域的全部椎板及黃韌帶減壓區(qū)予以切除，植骨于關(guān)節(jié)突間處，透視滿意后放置引流管，縫合切口。椎板切除區(qū)域以MRI 高信號(hào)區(qū)為標(biāo)記，并對(duì)此區(qū)域進(jìn)行內(nèi)固定。觀察組與對(duì)照組均于切開氣管后輔助儀器進(jìn)行呼吸。術(shù)后采取監(jiān)控心電、霧化祛痰、吸氧、鼻飼支持等輔助措施，要密切監(jiān)測(cè)患者術(shù)后生命體征及出入量，于手術(shù)結(jié)束后2 d 引流量在50 ml 內(nèi)時(shí)可將引流管拔除。必要時(shí)，將患者移入重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)一步治療。兩組均于術(shù)后取無(wú)枕平躺或加枕側(cè)臥姿勢(shì)，并給予抗炎抗感染、止血類藥物，進(jìn)行為期3 個(gè)月的頸圍固定。

1.4 觀察指標(biāo) （1）椎體相關(guān)指標(biāo)：分別于術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月時(shí)對(duì)患者進(jìn)行頸椎X 線檢查，檢測(cè)受傷椎體水平滑移距離、頸椎Cobb 角。（2）神經(jīng)功能：兩組均于手術(shù)后3 個(gè)月時(shí)，采用Frankle 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估神經(jīng)功能[5]。肌肉活動(dòng)功能及感覺喪失是A 級(jí)；僅骶區(qū)有感覺是B 級(jí)；關(guān)節(jié)感覺大部分喪失，僅部分肌肉存在運(yùn)動(dòng)功能是C 級(jí)；肌肉活動(dòng)功能不完善，但借助器械可行走是D 級(jí)；肌肉活動(dòng)功能及感覺正常是E 級(jí)。神經(jīng)功能好轉(zhuǎn)率=（D 級(jí)例數(shù)+E 級(jí)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（3）疼痛程度：分別于術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月時(shí)，采用視覺模擬評(píng)分表（Visual Analogue Scale,VAS）評(píng)估患者頸椎疼痛程度，量表0～10 分，分?jǐn)?shù)越高，表明其疼痛程度越嚴(yán)重。（4）并發(fā)癥發(fā)生情況：比較兩組術(shù)后髂骨取骨區(qū)麻木、咽喉刺痛、切口腫脹等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布以（±s）表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組椎體相關(guān)指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組受傷椎體水平滑移距離、Cobb 角對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 個(gè)月，兩組受傷椎體水平滑移距離、Cobb 角均較術(shù)前減小，且觀察組小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組椎體相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組椎體相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

注：與同組術(shù)前對(duì)比，*P＜0.05。

時(shí)間 組別 n 水平滑移距離（mm） Cobb 角（°）術(shù)前 對(duì)照組觀察組54 54 t P術(shù)后3 個(gè)月 對(duì)照組觀察組54 54 t P 15.29±1.54 15.73±1.61 1.451 0.150 7.82±1.04*5.35±0.82*13.705 0.000 25.36±3.21 26.18±3.17 1.336 0.185 16.33±2.84*13.15±2.56*6.112 0.000

2.2 兩組術(shù)后神經(jīng)功能比較 觀察組術(shù)后神經(jīng)功能好轉(zhuǎn)率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后神經(jīng)功能比較[例（%）]

2.3 兩組疼痛程度比較 術(shù)前，兩組VAS 評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 個(gè)月，兩組VAS 評(píng)分均較術(shù)前降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組疼痛程度比較（分，±s）

表3 兩組疼痛程度比較（分，±s）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月 t P對(duì)照組觀察組54 54 24.690 28.491 0.000 0.000 t P 5.29±0.83 5.21±0.76 0.522 0.603 2.45±0.16 2.12±0.24 8.407 0.000

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

頸椎骨折是骨科中一種相對(duì)嚴(yán)重的創(chuàng)傷，會(huì)對(duì)頸椎的穩(wěn)定性造成嚴(yán)重?fù)p害，大多數(shù)患者會(huì)在頸椎骨折后出現(xiàn)神經(jīng)功能、循環(huán)功能、呼吸功能、四肢功能受損情況，大大降低正常工作與生活質(zhì)量，嚴(yán)重時(shí)會(huì)危及生命安全[6～7]。針對(duì)頸椎脊髓患者而言，病情更為復(fù)雜，傳統(tǒng)的內(nèi)固定療法已經(jīng)對(duì)脊髓損傷患者無(wú)明顯改善作用，必須采用及時(shí)有效的手術(shù)治療方案來(lái)重建頸椎穩(wěn)定性，恢復(fù)椎間生理曲度、高度，實(shí)現(xiàn)脊髓減壓、恢復(fù)頸椎功能[8]。

當(dāng)前的臨床手術(shù)治療中，前路椎體次全切除術(shù)與后路全椎板切除術(shù)是治療頸椎脊髓損傷的常用方案。其中前路椎體次全切除術(shù)無(wú)須廣泛暴露周圍組織，可直接處理骨折椎體，并能有效解除脊髓前方所受的壓迫，能起到一定的減壓效果[9]。但是有臨床研究表明，對(duì)于頸椎脊髓損傷患者，前路椎體次全切除術(shù)不能有效緩解后方關(guān)節(jié)突骨折、椎板以及關(guān)節(jié)突交鎖對(duì)脊髓造成的壓迫[10]。而后路全椎板切除術(shù)適用于多種頸椎疾病，具有手術(shù)中患者體位變動(dòng)少、暴露充分、手術(shù)期出血量少、入路操作簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì)[11]。同時(shí)還可對(duì)脊髓進(jìn)行充分的減壓治療，減少殘留頸痛感覺，且對(duì)頸椎活動(dòng)影響不大，術(shù)后患者頸椎功能恢復(fù)較快，預(yù)后效果好[12]。后路全椎板切除術(shù)針對(duì)多節(jié)段頸椎管狹窄，全頸椎廣泛退變?cè)錾⒂屑顾鑹浩?，后方結(jié)構(gòu)牽張性損傷伴后凸畸形都有著很好的治療效果，能夠高效直接地解除關(guān)節(jié)突交鎖，且對(duì)突入椎管中的椎板、斷裂褶皺黃韌帶以及關(guān)節(jié)突碎塊也有著高效的清除作用；并且能夠直接作用于椎板、關(guān)節(jié)突骨折，伴隨骨折片壓迫脊髓或者突入椎管并神經(jīng)根損傷患處，改善神經(jīng)損傷情況，有利于實(shí)現(xiàn)雙側(cè)或者一側(cè)關(guān)節(jié)突骨折脫位伴頸椎脫位恢復(fù)期穩(wěn)定性能[13]。在椎板顯露后，術(shù)者要用手指為前導(dǎo)，切開筋膜，手指觸及椎板后插入骨膜剝離器，剝離骨膜時(shí)避免傷及肌層，降低出血量，減少術(shù)后創(chuàng)傷，減輕患者術(shù)后疼痛程度[14]。

有研究結(jié)果指出，頸椎脊髓損傷患者在發(fā)生復(fù)位困難時(shí)必須進(jìn)行后路松解處理，采用頸椎后路側(cè)塊螺釘及釘棒系統(tǒng)治療頸椎損傷，結(jié)果顯示該方法較其他手術(shù)治療方案有著安全性高及適用范圍更廣等優(yōu)勢(shì)[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后3 個(gè)月受傷椎體水平滑移距離、Cobb 角均較對(duì)照組小，手術(shù)后神經(jīng)功能好轉(zhuǎn)率較對(duì)照組高，VAS 評(píng)分較對(duì)照組低，手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低。表明后路全椎板切除術(shù)能有效促進(jìn)頸椎脊髓損傷患者受傷椎體復(fù)位，改善神經(jīng)功能，減輕疼痛程度，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，頸椎脊髓損傷患者實(shí)施后路全椎板切除術(shù)，能有效促進(jìn)椎體復(fù)位，顯著改善神經(jīng)功能恢復(fù)水平，減輕疼痛程度，減少并發(fā)癥發(fā)生。但本研究也存在一定局限性，如未對(duì)兩組手術(shù)的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間等圍術(shù)期指標(biāo)進(jìn)行觀察，且未觀察患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力恢復(fù)情況，今后還需進(jìn)一步研究分析。