李紫薇，顧美群，許小志，唐蓮芳，許小艷，楊景暉，畢 凱，米弘瑛

（云南省第一人民醫(yī)院兒科，云南 昆明 650032）

根據(jù)世界衛(wèi)生組織定義，胎齡 ＜ 32 周者為極早產(chǎn)兒，包括胎齡 ＜ 28 周的超早產(chǎn)兒。隨著NICU 技術(shù)的發(fā)展，以及國家二胎和三胎政策的開放，出生并存活的極早產(chǎn)兒越來越多。但極早產(chǎn)兒由于胎齡小、體重低、各系統(tǒng)臟器發(fā)育不成熟，導(dǎo)致并發(fā)癥多，病死率極高。目前對于極早產(chǎn)兒診療及管理與胎齡 ＞ 32 周者相比仍有較大差距，因此本研究通過回顧性分析本院收治的101例極早產(chǎn)兒的臨床資料，為進(jìn)一步提高診療水平、降低極早產(chǎn)兒并發(fā)癥和死亡率提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性選取中國新生兒協(xié)作網(wǎng)中2020 年1月1 日至2020 年12 月31 日在云南省第一人民醫(yī)院產(chǎn)科出生轉(zhuǎn)新生兒科住院治療的101 例極早產(chǎn)兒作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)為：胎齡 ＜ 32 周，且臨床資料完整者。

1.2 資料收集

（1）一般情況：胎齡、出生體重、性別、分娩方式、是否小于胎齡兒（small for gestational age infant，SGA）、1 min 和 5 min Apgar 評分；（2）母親圍產(chǎn)期相關(guān)因素：母親年齡、是否初次妊娠、是否為多胎妊娠、是否為輔助生殖、母親產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素使用情況、妊娠高血壓、妊娠糖尿病、妊娠合并感染等，有無胎盤異常，有無胎膜早破等；（3）治療措施：肺泡表面活性物質(zhì)（pulmonary surfactant，PS）替代治療、有創(chuàng)機(jī)械通氣、是否輸血、腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）天數(shù)等；（4）早產(chǎn)相關(guān)并發(fā)癥：包括新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）、中重度支氣管肺發(fā)育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）、2 級以上新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（necrotizing enterocolitis，NEC）、顱內(nèi)出血（intracranial hemorrhage，IVH）/囊性腦白質(zhì)軟化（periventricular leukomalacia，PVL）、3 期以上早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（retinopathy of prematurity，ROP）等；（5）住院時(shí)間及轉(zhuǎn)歸情況；（6）體格發(fā)育隨訪情況。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

產(chǎn)科疾病是產(chǎn)科醫(yī)師依據(jù)第 8 版《婦產(chǎn)科學(xué)》[1]進(jìn)行的疾病診斷。新生兒疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)均參照第5 版《實(shí)用新生兒學(xué)》[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)收集后，將患兒住院期間的各種情況按胎齡分組進(jìn)行比較，出院后體格發(fā)育隨訪情況按性別分組進(jìn)行比較。采用 SPSS 23 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，各臨床資料應(yīng)用計(jì)量或計(jì)數(shù)資料表示，計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M（P25，P75）］表示，多組間比較采用Kruskal-Wallis H 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料其構(gòu)成以例數(shù)（百分比）來表示，組間比較采用行×列表資料的χ2檢驗(yàn)；P＜ 0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.5 轉(zhuǎn)歸判定

（1）好轉(zhuǎn)出院：體重≥2 000 g，基礎(chǔ)疾病好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)，經(jīng)口喂養(yǎng)已能滿足生長發(fā)育所需者；（2）轉(zhuǎn)院治療：因家屬意愿或外科情況需轉(zhuǎn)院治療者；（3）死亡：住院期間因病情死亡者；（4）放棄治療；家屬因經(jīng)濟(jì)原因或擔(dān)心預(yù)后問題自動(dòng)放棄積極救治者。

1.6 隨訪數(shù)據(jù)測量及評估

所有極早產(chǎn)兒出院后均交代家屬按時(shí)到云南省第一人民醫(yī)院兒科新生兒隨訪門診進(jìn)行體格發(fā)育等規(guī)律隨訪，但部分地州患兒因來昆路途遠(yuǎn)，存在部分失訪。

（1）測量方法：身長、頭圍、體重等指標(biāo)參照第8 版 《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》中兒童體格生長的測量方法由專人負(fù)責(zé)測量。

（2）評估標(biāo)準(zhǔn)：校正胎齡40 周時(shí)，以2013版Fenton 生長曲線為參考標(biāo)準(zhǔn)[3]，校正1 月齡及校正3 月齡以2006 WHO 0～2 歲兒童體格生長曲線為參考標(biāo)準(zhǔn)[4]。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共納入極早產(chǎn)兒101 例，胎齡22+5-31+6周，平均胎齡29+6周，出生體重440～2 100 g，平均出生體重1 348.21 g。其中男孩47 例（46.53%），女孩54 例（53.47%）。

將所有納入病例按胎齡分組，＜ 28 周人數(shù)最少，占10.89%，30～30+6周及31～31+6周人數(shù)最多，各占27.72%。胎齡越大者出生體重越大、剖宮產(chǎn)率越高、1 min 及5 min Apgar 評分越高，見表1。

表1 各胎齡組極早產(chǎn)兒一般情況比較 [M（P25，P75）/n（%）]Tab.1 Comparison of general conditions of very preterm infants in different gestational age groups [M（P25，P75）/n（%）]

2.2 母親圍產(chǎn)期相關(guān)因素比較

各胎齡組間相比較，母親年齡、是否為初次妊娠、是否為多胎妊娠、產(chǎn)前是否予以糖皮質(zhì)激素治療、是否合并妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓或感染情況、是否存在胎盤異常等均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05），其中納入統(tǒng)計(jì)的各組病例中，母親的中位年齡均在30 歲左右，各組中初次妊娠者均未超過50%。各組間比較僅是否存在胎膜早破方面存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜ 0.05），見表2。

表2 各胎齡組極早產(chǎn)兒母親圍產(chǎn)期相關(guān)因素比較 [M（P25，P75）/n（%）]Tab.2 Comparison of perinatal related factors of mothers of very preterm infants in different gestational age groups[M（P25，P75）/n（%）]

2.3 治療措施

各胎齡組中，有創(chuàng)通氣時(shí)間及腸外營養(yǎng)時(shí)間相比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜ 0.05），見表3。

表3 各胎齡組極早產(chǎn)兒治療情況比較 [n（%）/M（P25，P75）]Tab.3 Comparison of treatment of very preterm infants in different gestational age groups [n（%）/M（P25，P75）]

2.4 早產(chǎn)相關(guān)并發(fā)癥情況

各胎齡組比較，中重度BPD 的發(fā)生率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜ 0.05），見表4。

表4 各胎齡組極早產(chǎn)兒并發(fā)癥的比較 [n（%）]Tab.4 Comparison of complications of very preterm infants in different gestational age groups [n（%）]

2.5 住院時(shí)間及轉(zhuǎn)歸情況

各胎齡組比較，住院時(shí)間、好轉(zhuǎn)及放棄具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜ 0.05），見表5。

表5 各胎齡組極早產(chǎn)兒住院時(shí)間及轉(zhuǎn)歸情況比較 [M（P25，P75）/n（%）]Tab.5 Comparison of hospitalization time and outcome of very preterm infants in different gestational age groups [M（P25，P75）/n（%）]

2.6 體格發(fā)育隨訪情況

101 例極早產(chǎn)兒中，共有75 例出院后分別于校正胎齡40 周（57 例）、校正1 月齡（38 例）、校正3 月齡（16 例）到我科新生兒隨訪門診進(jìn)行體格發(fā)育評估，參與評估患兒的平均頭圍、平均身長及平均體重均超過P10百分位。其中校正40 周時(shí)，男嬰平均頭圍（33.98±1.45）cm，根據(jù)評判標(biāo)準(zhǔn)，位于P10-P50，平均身長（50.31±2.47）cm（P10-P50），平均體重（3.22±0.51）kg（P10-P50）；女嬰平均頭圍（33.00±1.44）cm（P10-P50），平均身長（48.79±2.50）cm（P10-P50），平均體重（2.86±0.46）kg（P10-P50）。

校正1 月齡時(shí)，男嬰平均頭圍（35.68±1.35）cm（P10-P50），平均身長（53.44±3.09）cm（P15-P50），平均體重（4.21±0.66）kg（P50-P85）；女嬰平均頭圍（35.25±1.60）cm（P10-P50），平均身長（53.03±2.81）cm（P15-P50），平均體重（4.00±0.66）kg（P50-P85）。

校正3 月齡時(shí)，男嬰平均頭圍（38.98±1.19）cm（P15-P50），平均身長（60.69±3.08）cm（P50-P85），平均體重（6.09±0.80）kg（P50-P85）；女嬰平均頭圍（39.33±1.40）cm（P15-P50），平均身長（61.28±1.93）cm（P50-P85），平均體重（6.13±0.83）kg（P50-P85）。

隨訪體格發(fā)育評估中，男女嬰兒的頭圍、身長、體重等發(fā)育指標(biāo)比較無顯著差異，見表6。

表6 體格發(fā)育隨訪情況比較（）Tab.6 Comparison of follow-up of physical development（）

表6 體格發(fā)育隨訪情況比較（）Tab.6 Comparison of follow-up of physical development（）

3 討論

來自中國新生兒協(xié)作網(wǎng)2019 年對國內(nèi)57 家三級醫(yī)院的9 552 例胎齡＜32 周早產(chǎn)兒調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，其納入病例的平均胎齡為29.5 周，平均出生體重為1 321 g[5-6]。本研究中，共納入的101 例極早產(chǎn)兒平均胎齡29+6周，平均出生體重1 348.21 g，與其相符。本研究中按胎齡分組 ＜ 28 周人數(shù)最少，30～30+6周及31～31+6周人數(shù)最多（各占27.7%），與2019 年的多中心回顧性研究結(jié)果31 周人數(shù)所占比例最多（69.3%）的結(jié)論相一致[5-6]，表明隨著NICU 水平的不斷進(jìn)步，我國極早產(chǎn)兒的救治成功率得到不斷提高。

低胎齡、低出生體重是影響極早產(chǎn)兒早期存活率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7-8]。研究表明，妊娠期合并癥、宮內(nèi)感染均是導(dǎo)致早產(chǎn)的主要原因[9]，而低胎齡、低出生體重、小于胎齡兒、低Apgar 評分是早產(chǎn)兒死亡和發(fā)生合并癥的高危因素[10-12]。本研究中胎齡越大者Apgar 評分相對越高，最終好轉(zhuǎn)率越高，與已有研究一致。提示我們加強(qiáng)孕母圍產(chǎn)期管理，重視妊娠期合并癥的規(guī)范管理，預(yù)防宮內(nèi)感染，是預(yù)防早產(chǎn)的有效措施。

在早產(chǎn)兒常見合并癥方面，研究發(fā)現(xiàn)胎齡越低，RDS 發(fā)病率越高，這與早產(chǎn)兒胎齡越小，肺發(fā)育越不成熟有關(guān)[13-14]。早產(chǎn)可影響新生兒肺部的正常發(fā)育過程，最終導(dǎo)致肺泡的結(jié)構(gòu)、體積、數(shù)量等出現(xiàn)異常，致使其肺部發(fā)育軌跡出現(xiàn)重大轉(zhuǎn)變，這可能是早產(chǎn)兒易合并RDS 及BPD 的原因之一[15]。本研究中，＜ 28 周及 ＞ 31 周早產(chǎn)兒應(yīng)用PS 治療者分別為63.6%、32.1%，證明胎齡越低，RDS 發(fā)病率越高，與國內(nèi)研究相一致，但不同胎齡組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，分析原因可能與本研究納入病例數(shù)量有限相關(guān)。

早產(chǎn)兒合并BPD 時(shí)病死率及并發(fā)癥的發(fā)生率會(huì)顯著增高，住院時(shí)間延長，遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不良的發(fā)生率也會(huì)增加[16]。在我國一項(xiàng)針對極早產(chǎn)兒合并BPD 的危險(xiǎn)因素研究中發(fā)現(xiàn)，胎齡每減少1 周，中重度 BPD 的發(fā)生率增加40%[17]。本文研究中，中重度BPD 的發(fā)生率隨胎齡增加而減少，不同胎齡組間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與陳雯雯等國內(nèi)學(xué)者研究結(jié)果一致[17]。

本研究中各胎齡組發(fā)生IVH/PVL、2 級以上NEC、3 期以上ROP 的發(fā)生率無顯著性差異，但在以往研究中胎齡越小，腦損傷、NEC 及重度ROP 的發(fā)生率均越高[18-23]，與既往研究不一致，可能與研究的病例數(shù)有關(guān)，還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究。

極早產(chǎn)兒的結(jié)局是目前兒科醫(yī)師和家長較為關(guān)注的問題。2021 年江蘇省11 家醫(yī)院的2 339 例極早產(chǎn)兒的研究結(jié)果顯示：胎齡 28～28+6周、29～29+6周、30～30+6周、31～31+6周各組極早產(chǎn)兒存活率分別為82.9%、90.1%、92.3%、94.8%[24]。本研究中存在因外科情況轉(zhuǎn)院及自動(dòng)放棄后失訪病例，無法準(zhǔn)確計(jì)算存活率，但就好轉(zhuǎn)率而言，胎齡 ＜ 28 周，28～28+6周、29～29+6周、30～30+6周、31～31+6周好轉(zhuǎn)出院人數(shù)所占比例分別為18.2%、57.1%、75.0%、85.7%、96.4%，好轉(zhuǎn)率隨胎齡增加而增加，與江蘇省研究中存活率變化趨勢相一致。

早產(chǎn)兒由于宮內(nèi)營養(yǎng)儲(chǔ)備不足，臟器功能不成熟，生后營養(yǎng)攝入不足及易并發(fā)各種疾病等因素，容易出現(xiàn)宮外生長發(fā)育遲緩，可能引起遠(yuǎn)期心血管疾病、代謝性疾病、長期生長發(fā)育缺陷等[25-26]。因此，規(guī)范個(gè)體化的營養(yǎng)管理，對改善早產(chǎn)兒的預(yù)后十分重要。早產(chǎn)兒生長追趕的最佳階段是在生后前半年，特別是前3 個(gè)月[27]。本研究中對所有極早產(chǎn)兒住院期間均進(jìn)行積極的營養(yǎng)支持，盡量減少宮外生長發(fā)育遲緩，同時(shí)出院時(shí)均交代家屬按時(shí)到云南省第一人民醫(yī)院兒科新生兒隨訪門診進(jìn)行生長發(fā)育評估，并根據(jù)生長曲線進(jìn)行個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)，除去因各種因素失訪的病例。最終納入本研究隨訪的病例中，75 例患兒在校正胎齡40 周、校正1 月齡、校正3 月齡時(shí)的平均頭圍、平均身長及平均體重均超過P10百分位，表明在本組資料中的患兒宮外生長發(fā)育遲緩的發(fā)生率低，這與云南省第一人民醫(yī)院住院期間綜合治療及出院后的個(gè)體化規(guī)范隨訪相關(guān)，但因按時(shí)隨訪納入病例數(shù)不足，且納入隨訪時(shí)間較短，需進(jìn)一步擴(kuò)充病例數(shù)，延長隨訪時(shí)間進(jìn)行評估。

綜上所述，本研究通過對極早產(chǎn)兒一般臨床特點(diǎn)、圍產(chǎn)期相關(guān)資料、合并癥及隨訪資料進(jìn)行分析，提示：極早產(chǎn)兒的并發(fā)癥和存活率與胎齡密切相關(guān)。因此筆者應(yīng)加強(qiáng)孕母的圍產(chǎn)期管理，尤其重視預(yù)防圍生期合并癥，盡可能避免早產(chǎn)，并加強(qiáng)早產(chǎn)兒出生后的綜合管理以及出院后的規(guī)范化隨訪，提高早產(chǎn)兒的生存質(zhì)量、改善其預(yù)后。