何振坤 ，曾 怡 ，廖云娟 ，程曉亮

（1）昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科;2）內(nèi)分泌科，云南 昆明 650101）

在培養(yǎng)臨床醫(yī)生的眾多關(guān)鍵環(huán)節(jié)中，除了本科生年代的院校教育，另外一個關(guān)鍵則是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)[1]。因為亞專業(yè)較多，內(nèi)科醫(yī)生的培養(yǎng)需要輪轉(zhuǎn)很多的科室，每個?？戚嗈D(zhuǎn)的時間非常有限，況且腎內(nèi)科的綜合性很強(qiáng)，與病理生理學(xué)聯(lián)系很大，短時間內(nèi)難以融會貫通。如何在輪轉(zhuǎn)期限內(nèi)掌握專業(yè)知識及技能是亟需解決的難題[2]。

迷你臨床演練評估（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX），是一套系統(tǒng)的評估住院醫(yī)師臨床能力的方法[3]，通過在專業(yè)知識、臨床能力、溝通技巧等方面對住院醫(yī)師進(jìn)行評估及考核，并加以實時反饋，加強(qiáng)其學(xué)習(xí)能力，進(jìn)而提高臨床能力，具有教學(xué)及評測兩方面功能[4]。鈉是否能將Mini-CEX 運(yùn)用至腎內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中來，提高培訓(xùn)質(zhì)量，具有現(xiàn)實意義。

本研究擬結(jié)合昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科的專業(yè)特性，分析Mini-CEX 在教學(xué)中的效果，探討其在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用優(yōu)勢。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018 年2 月至2020 年2 月在昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科進(jìn)行為期2 個月規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師作為62 例研究對象，設(shè)立對照組及觀察組，每批次住院醫(yī)師在入科時按照隨機(jī)抽簽法分別入組。

1.2 方法

1.2.1 研究方法使用Mini-CEX 評價量表對住院醫(yī)師能力進(jìn)行量化評分，量表內(nèi)容包含病史詢問、體格檢查、人文關(guān)懷、臨床判斷、衛(wèi)教咨詢、組織效能、整體表現(xiàn)等7 個方面。評分采用9 分制評分，1～3 分為不合格，4～6 分為合格，7～9 分為優(yōu)秀。選擇原發(fā)性腎病綜合征、IgA 腎病、糖尿病腎病、慢性腎衰竭、急性腎損傷等腎內(nèi)科常見、重點(diǎn)疾病作為Mini-CEX 測評病例，測評時所有患者病情均處于穩(wěn)定狀態(tài)。

1.2.2 教學(xué)方法對照組：采用傳統(tǒng)教學(xué)法，由帶教老師在接診患者，醫(yī)患交流，書寫醫(yī)療文書、日常查房時進(jìn)行教學(xué)，住院醫(yī)師在此過程中進(jìn)行模仿或自學(xué)。觀察組：在日常診療工作中加入Mini-CEX 教學(xué)方法，根據(jù)Mini-CEX 評價量表中的七個方面進(jìn)行教學(xué)，在教學(xué)過程中實時考察并及時反饋給住院醫(yī)師。

1.2.3 考核方法給每位住院醫(yī)師的輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)指定一名帶教老師，帶教老師由副主任醫(yī)師或三年以上主治醫(yī)師職稱擔(dān)任，負(fù)責(zé)指導(dǎo)臨床能力訓(xùn)練，監(jiān)督，考核，且在帶教前接受統(tǒng)一的Mini-CEX教學(xué)培訓(xùn)。指定一名帶教老師采用Mini-CEX 評價量表在住院醫(yī)師入科和出科時，對住院醫(yī)師進(jìn)行評價。住院醫(yī)師出科時，對觀察組住院醫(yī)師進(jìn)行教學(xué)方法的滿意度調(diào)查。分別從臨床能力，溝通能力，組織效能3 個方面進(jìn)行評價，分為非常贊同、部分贊同、不確定、不贊同4 個級別。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0 軟件錄入及統(tǒng)計數(shù)據(jù)。服從正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，同組數(shù)據(jù)入科時同出科時比較、2 組數(shù)據(jù)在出科時數(shù)據(jù)比較均采用獨(dú)立樣本t檢驗。定性資料采用構(gòu)成比（%）描述，顯著性水準(zhǔn)為0.05。

2 結(jié)果

2.1 入選住院醫(yī)師基本情況

入選住院醫(yī)師性別和年齡基本情況見表1。

表1 2 組住院醫(yī)師基本情況比較（）Tab.1 Comparison of baseline conditions of residents in the two groups（）

表1 2 組住院醫(yī)師基本情況比較（）Tab.1 Comparison of baseline conditions of residents in the two groups（）

2.2 2 組住院醫(yī)師Mini-CEX 評分結(jié)果比較

入科時，觀察組與對照組Mini-CEX 7 項評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。出科時，2 組的評分均高于本組入科時，且觀察組的7 項評分中除體格檢查外均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 2 組住院醫(yī)師Mini-CEX 評分結(jié)果比較（，分）Tab.2 Comparison of Mini-CEX scores of residents between the two groups [（），Points]

表2 2 組住院醫(yī)師Mini-CEX 評分結(jié)果比較（，分）Tab.2 Comparison of Mini-CEX scores of residents between the two groups [（），Points]

2.3 觀察組住院醫(yī)師對教學(xué)方法的滿意度調(diào)查

87.1 %的住院醫(yī)生對提高臨床能力表示同意，93.55%的住院醫(yī)師對提高溝通能力表示同意，90.32%的住院醫(yī)師對提高組織效能表示同意，見表3。

表3 觀察組住院醫(yī)師對教學(xué)方法的滿意度調(diào)查[n（%）]Tab.3 Satisfaction survey of residents in observation group with teaching methods [n（%）]

3 討論

Mini-CEX 是在傳統(tǒng)CEX 基礎(chǔ)上發(fā)展出的一套兼具教學(xué)功能的住院醫(yī)師臨床能力評價工具[5-6]，核心有7 項內(nèi)容。是在常規(guī)臨床診療過程中，帶教老師按照表格中的相應(yīng)內(nèi)容對規(guī)培學(xué)員的臨床診療工作進(jìn)行評分，評分結(jié)果反映學(xué)員臨床技能和人文醫(yī)學(xué)，全面評估其職業(yè)素質(zhì)，并以考促學(xué)，形成良性循環(huán)[7-8]。相對于傳統(tǒng)帶教方法，Mini-CEX 可以更為直接地找出學(xué)員在臨床診療中存在的不足，并能具體化，在評估結(jié)束之后對學(xué)員進(jìn)行實時反饋，發(fā)現(xiàn)整個帶教環(huán)節(jié)中存在的問題，及時調(diào)整教學(xué)策略，改善學(xué)習(xí)方法，探索更為合適的教學(xué)策略，促進(jìn)學(xué)員臨床能力的提高。

腎病學(xué)疾病的教學(xué)多以表現(xiàn)類似的臨床綜合征作為切入點(diǎn)，與其他內(nèi)科診療思路不同，剛?cè)肟频膶W(xué)員僅依靠帶教老師的教學(xué)和平時自學(xué)很難進(jìn)入狀態(tài)。傳統(tǒng)的教學(xué)方法針對疾病進(jìn)行教學(xué)，不易掌握深度和廣度，且容易忽略醫(yī)患溝通等人文醫(yī)學(xué)層面的培養(yǎng)。傳統(tǒng)的出科評價僅僅是筆試、及病例分析，不能準(zhǔn)確全面地反映學(xué)員的臨床綜合能力。而Mini-CEX 從診療經(jīng)過作為切入點(diǎn)，考評內(nèi)容全面，關(guān)注醫(yī)患交流能力，且具體方法實施簡便，具備很強(qiáng)的可操作性，能在發(fā)病機(jī)制復(fù)雜化，臨床表現(xiàn)多樣化的腎內(nèi)科疾病學(xué)習(xí)中，能起到事半功倍的效果。

本研究發(fā)現(xiàn)進(jìn)行傳統(tǒng)教學(xué)的對照組，雖然在出科時的Mini-CEX 評價分?jǐn)?shù)高于其剛?cè)肟茣r分?jǐn)?shù)，但除體格檢查外整體均低于基于Mini-CEX教學(xué)方法的觀察組出科時分?jǐn)?shù)。體現(xiàn)了基于Mini-CEX 教學(xué)法能夠進(jìn)行考教結(jié)合，及時對學(xué)員進(jìn)行反饋，發(fā)現(xiàn)在診療過程中容易疏忽的環(huán)節(jié)。認(rèn)知心理學(xué)認(rèn)為這種及時反饋的教學(xué)訓(xùn)練方法是最有效的，這一點(diǎn)也在觀察組學(xué)員之后的滿意度調(diào)查中可以體現(xiàn)，學(xué)員認(rèn)為通過Mini-CEX 的評估，可以及時發(fā)現(xiàn)自身在學(xué)習(xí)中的不足，因而能夠更能注重臨床能力的培養(yǎng)，避免陷入紙上談兵的誤區(qū)。不僅如此，在實施Mini-CEX 評價的過程中，帶教老師也會實時檢驗自己的帶教流程是否符合量表項目的標(biāo)準(zhǔn)，可以相應(yīng)改進(jìn)自己的教學(xué)手段，達(dá)到教學(xué)相長的效果。

在本研究中也發(fā)現(xiàn)Mini-CEX 量表主要由帶教老師進(jìn)行測評，評分標(biāo)準(zhǔn)不夠具體化，多名老師評分很難保證標(biāo)準(zhǔn)一致，客觀性有所不足。一方面，腎內(nèi)科疾病種類繁多，即使是常見病、重點(diǎn)疾病，但難易程度不一致；另一方面，患者的文化層次不同，導(dǎo)致醫(yī)患溝通的難易度不同，影響了教學(xué)評價的一致性。針對此問題，有研究認(rèn)為可以將評分標(biāo)準(zhǔn)再細(xì)化、量化，以提高評分的客觀性，并定期對帶教老師進(jìn)行Mini-CEX 測評培訓(xùn)，結(jié)合使用標(biāo)準(zhǔn)化病人，客觀結(jié)構(gòu)化的考核標(biāo)準(zhǔn)等方式，從而減少由于患者不同、疾病不同帶來的考評不一致性的問題[9-10]。

總之，結(jié)合Mini-CEX 評價的教學(xué)方法，在腎內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)應(yīng)用中取得了良好的效果，值得廣泛推廣應(yīng)用。但在應(yīng)用中仍存在一些問題，需要在今后的教學(xué)活動中不斷探索，持續(xù)改進(jìn)。