郭 敬，張 英，楊鳳霞，周 燕，馮 濤

（陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝膽外科，重慶 400037）

原發(fā)性肝癌（primary hepatic carcinoma，PHC），是全球常見的惡性腫瘤，我國(guó)發(fā)病人數(shù)占全球的46.7%[1]，近年來發(fā)病率及死亡率均呈上升趨勢(shì)[2-4]。最有效的治療方法為手術(shù)切除，目前臨床首選腹腔鏡肝切除術(shù)（laparoscopic hepatectomy，LH）其安全性及有效性得到了充分驗(yàn)證[5]。隨著醫(yī)保DRGs 付費(fèi)模式的實(shí)施[6]，及快速康復(fù)的開展[7]，對(duì)醫(yī)療技術(shù)水平和護(hù)士照護(hù)能力，提出了更高的要求。護(hù)士主導(dǎo)的護(hù)理模式是以護(hù)士占據(jù)主體地位的護(hù)理模式，將被動(dòng)護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)護(hù)理，根據(jù)患者的病情特點(diǎn)和具體護(hù)理要求，針對(duì)性地設(shè)計(jì)每例患者的護(hù)理方案和等級(jí)，將護(hù)理方案制訂得更加合理、可靠[8-9]。2021 年01 月至12 月，肝膽外科對(duì)腹腔鏡肝切除患者實(shí)施了以護(hù)士主導(dǎo)的護(hù)理模式，取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021 年01 月至12 月在肝膽外科首次行腹腔鏡肝切除患者，共120 例作為研究對(duì)象。已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，可應(yīng)用于臨床研究。其中：男87 例，女33 例，年齡29～70 歲，平均（51.4±8.8）歲。中國(guó)肝癌分期方案[10]（China liver cancer staging，CNLC）：Ⅰa 期 57 例，Ⅰb 期38 例，Ⅱa 期25 例。將患者用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各60 例。2 組患者一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）原發(fā)性肝癌的診斷符合2019 年國(guó)家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局頒布的《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2019 版）》關(guān)于原發(fā)性肝細(xì)胞癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]；（2）腹部超聲、CT、核磁共振成像等影像學(xué)或病理學(xué)證實(shí)為肝癌；（3）肝功能Child-Pug 分級(jí)B 級(jí)及以上；（4）年齡18～70 歲；（5）能使用電子通訊設(shè)備，信息化交流無障礙者；（6）自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）多個(gè)腫瘤；（2）有轉(zhuǎn)移病灶；（3）非首次手術(shù)；（4）凝血功能異常，合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾??；（5）存在其它手術(shù)禁忌癥；（6）無法進(jìn)行信息化交流。本研究過程中患者可隨時(shí)退出，無退出者。

1.2 方法

（1）對(duì)照組：對(duì)患者實(shí)施常規(guī)整體護(hù)理模式（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）；（2）觀察組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施護(hù)士主導(dǎo)的護(hù)理模式：建立以護(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)和微信群，共10 名團(tuán)隊(duì)成員。多學(xué)科聯(lián)合制作腹腔鏡術(shù)前全身評(píng)估導(dǎo)航手冊(cè)及圍手術(shù)期健康宣教視頻。護(hù)士參加全面系統(tǒng)地培訓(xùn)，學(xué)習(xí)腹腔鏡肝切除圍手術(shù)期醫(yī)療護(hù)理知識(shí)，并考核通過。院前確診為原發(fā)性肝癌，需行腹腔鏡肝切除術(shù)患者，護(hù)士為其建立個(gè)案管理檔案；發(fā)放術(shù)前全身評(píng)估導(dǎo)航手冊(cè)，詢問患者有無基礎(chǔ)疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病等）及控制情況，指導(dǎo)患者完成相關(guān)檢查，將陽性結(jié)果匯報(bào)至微信群，多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診，進(jìn)行術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)篩查，護(hù)士全程追蹤處置進(jìn)度及結(jié)果，快速完善術(shù)前準(zhǔn)備。入院后對(duì)患者及家屬進(jìn)行圍手術(shù)期健康宣教，通過視頻、展板、圖文等形式學(xué)習(xí)術(shù)后康復(fù)相關(guān)知識(shí)并掌握，醫(yī)護(hù)患陪共同制定術(shù)后康復(fù)計(jì)劃[12]。患者術(shù)后安全返回病房6 h 后，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)根據(jù)患者生命體征及腹腔引流等情況，采取早期進(jìn)食、早期活動(dòng)、早期拔管、早期康復(fù)等個(gè)體化干預(yù)措施。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）比較2 組患者術(shù)前術(shù)后肝功能指標(biāo)：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、總膽紅素（TBIL）、白蛋白（ALB）；（2）比較2 組患者術(shù)后并發(fā)癥（出血、膽漏、腹水、腹脹）；（3）比較2 組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、肛門排氣排便時(shí)間、拔出腹腔引流管時(shí)間、住院時(shí)間；（4）比較2 組患者術(shù)后3 d 疼痛評(píng)分、自理能力評(píng)分、醫(yī)護(hù)滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

經(jīng)雙人核對(duì)將資料錄入數(shù)據(jù)庫，采用SPSS26.0 軟件進(jìn)行系統(tǒng)分析。計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者術(shù)前術(shù)后肝功能指標(biāo)比較

2 組患者術(shù)前肝功能指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），但術(shù)后觀察組肝功能各項(xiàng)指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表1。

表1 2 組患者術(shù)前術(shù)后肝功能指標(biāo)比較（）Tab.1 Comparison of preoperative and postoperative liver function indexes between two groups（）

表1 2 組患者術(shù)前術(shù)后肝功能指標(biāo)比較（）Tab.1 Comparison of preoperative and postoperative liver function indexes between two groups（）

與對(duì)照組比較，*P ＜ 0.05。

2.2 2 組患者術(shù)后并發(fā)癥（出血、膽漏、腹水、腹脹）比較

2 組患者術(shù)后并發(fā)癥比較中，除膽漏發(fā)生例次無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其余指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 2 組患者術(shù)后并發(fā)癥（出血、膽漏、腹水、腹脹）比較（n）Tab.2 Comparison of postoperative complications（bleeding，bile leakage，ascites，abdominal distension ）between the two groups（n）

2.3 2 組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、肛門排氣排便時(shí)間、拔出腹腔引流管時(shí)間、住院時(shí)間比較

2 組數(shù)據(jù)比較中，觀察組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、肛門排氣排便時(shí)間、拔出腹腔引流管時(shí)間、住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表3。

表3 2 組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、肛門排氣排便時(shí)間、拔出腹腔引流管時(shí)間、住院時(shí)間比較（）Tab.3 Comparison of postoperative ambulation time，eating time，anal exhaust defecation time，abdominal drainage tube extraction time and hospitalization time between the two groups（）

表3 2 組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、肛門排氣排便時(shí)間、拔出腹腔引流管時(shí)間、住院時(shí)間比較（）Tab.3 Comparison of postoperative ambulation time，eating time，anal exhaust defecation time，abdominal drainage tube extraction time and hospitalization time between the two groups（）

與對(duì)照組比較，*P ＜ 0.05。

2.4 比較2 組患者術(shù)后3 d 疼痛評(píng)分、自理能力評(píng)分、住院醫(yī)護(hù)滿意度。

2 組數(shù)據(jù)比較，觀察組患者術(shù)后3 d 疼痛評(píng)分、自理能力評(píng)分、出院醫(yī)護(hù)滿意度均優(yōu)于對(duì)照，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表4。

表4 2 組患者術(shù)后3 d 疼痛評(píng)分、自理能力評(píng)分、住院醫(yī)護(hù)滿意度（）Tab.4 The pain score，self-care ability score and hospital satisfaction of patients in 2 groups 3 days after surgery（）

表4 2 組患者術(shù)后3 d 疼痛評(píng)分、自理能力評(píng)分、住院醫(yī)護(hù)滿意度（）Tab.4 The pain score，self-care ability score and hospital satisfaction of patients in 2 groups 3 days after surgery（）

與對(duì)照組比較，*P ＜ 0.05。

3 討論

隨著醫(yī)療微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展和創(chuàng)新，腹腔鏡肝切除術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床[13-14]，在國(guó)家大力推行按疾病相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRGs）醫(yī)保支付形勢(shì)下[15]，如何利用最低的醫(yī)療成本獲取最大的醫(yī)療效果是筆者亟需解決的問題。陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院肝膽外科以護(hù)士為主導(dǎo)的護(hù)理模式，是在多學(xué)科聯(lián)合指導(dǎo)下實(shí)施的，是安全可行的。護(hù)士全程關(guān)注患者的檢查進(jìn)度及結(jié)果，院前利用全身評(píng)估導(dǎo)航手冊(cè)，完善術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，節(jié)省術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間。患者及家屬在術(shù)前，通過護(hù)士講解、觀看視頻及圖文手冊(cè)等多樣化的宣教形式，掌握術(shù)后的康復(fù)知識(shí)；術(shù)后6 h[16]，護(hù)士即實(shí)施康復(fù)計(jì)劃。護(hù)士主導(dǎo)的護(hù)理模式，對(duì)護(hù)士提出了更高的要求，必須具備扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)、熟練的操作技能、良好的溝通協(xié)調(diào)能力，主動(dòng)的服務(wù)意識(shí)，全過程參與患者的治療與護(hù)理，全面掌握患者病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，早期干預(yù)并實(shí)施個(gè)性化指導(dǎo)。本研究顯示：采用護(hù)士主導(dǎo)的護(hù)理模式對(duì)腹腔鏡肝切除患者在飲食活動(dòng)管理、疼痛控制、胃腸道功能恢復(fù)、提高患者自理能力及醫(yī)護(hù)滿意度方面明顯優(yōu)于對(duì)照組。護(hù)士主導(dǎo)的護(hù)理模式，從院前至出院對(duì)患者實(shí)施全程管理，按需及時(shí)個(gè)性化調(diào)整治療護(hù)理方案，讓患者獲得優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，實(shí)現(xiàn)患者快速康復(fù)，值得臨床開展和研究。