周定凱 ，訾成毅 ，趙紫楊 ，李孝飛 ，張 瑞 ，楊永剛 ，廖經(jīng)武 ，趙道洪

（1）祿勸彝族苗族自治縣第一人民醫(yī)院骨科，云南 祿勸 651500;2）昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院創(chuàng)傷外科;3）骨科，云南 昆明 650101）

胸鎖關(guān)節(jié)（Sternoclavicular joint，SCJ）是由鎖骨胸骨關(guān)節(jié)面與胸骨柄鎖骨切跡及第1 肋軟骨上面共同構(gòu)成的鞍狀關(guān)節(jié)，其關(guān)節(jié)囊由胸鎖前韌帶與胸鎖后韌帶加固。胸鎖關(guān)節(jié)脫位（Sternoclavicular dislocations，SCD）常由高能量損傷導(dǎo)致，分為前脫位（Anterior Sternoclavicular dislocation）和后脫位（Posterior sternoclavicular dislocation），約占上肢帶骨損傷（shoulder girdle injuries）的3%，臨床比較少見，其中后脫位更為罕見，易誤診漏診，常合并血管神經(jīng)及胸腔臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥[1-2]，國外一項(xiàng)多中心研究表明急性胸鎖關(guān)節(jié)后脫位有50%患者合并同側(cè)頭臂靜脈壓迫[3]。SCD 治療分為保守和手術(shù)治療，保守治療需長期制動(dòng)，往往由于患者難以耐受而失敗，容易演變?yōu)楦y處理的慢性脫位[4]。手術(shù)治療常采用克氏針、T 形鋼板、鎖骨遠(yuǎn)端鉤鋼板、加壓鎖定騎縫鋼板及TightRope 等內(nèi)固定治療[5-6]，由于胸鎖關(guān)節(jié)是微動(dòng)關(guān)節(jié)，符合其生物力學(xué)特點(diǎn)的彈性（elastic fixation）固定方式仍然不多，迄今為止，SCD 仍無公認(rèn)的統(tǒng)一的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，治療選擇存在爭議[7-8]。橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)（bridgelink combined fixation system，BCFS）是國內(nèi)根據(jù)BO 原則理念所研發(fā)的新型骨折內(nèi)固定裝置，由不同規(guī)格的連接棒、固定塊、鎖定螺釘帽、鎖定螺釘和普通螺釘組合而成，具備更好的“三維固定”、“彈性固定”、“動(dòng)力固定”、“橋接固定”等性能[9-10]。2016 年 10 月至 2021 年9 月，筆者采用橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)（天津市威曼生物材料有限公司）治療SCD 29 例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組29 例均為我院骨科住院患者，男22 例，女7 例，均為急性創(chuàng)傷性SCD，無血管、神經(jīng)損傷，年齡20～63 歲，平均41 歲。左側(cè)9 例，右側(cè)20 例（表1）。從受傷到手術(shù)時(shí)間為6～10 d，平均7.1 d。27 例胸鎖關(guān)節(jié)前脫位，8 例合并鎖骨近端骨折，前臂吊帶制動(dòng)上肢后對(duì)癥處理，2 例后脫位前臂吊帶后檢查上肢橈動(dòng)脈搏動(dòng)、手指感覺運(yùn)動(dòng)無異常，密切觀察對(duì)癥處理。

表1 患者一般資料（n）Tab.1 General information of patients（n）

1.2 內(nèi)固定材料

橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)主要由橋接棒、連接塊、螺釘?shù)饶K組成[天津市威曼生物材料有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2012 第3460822 號(hào)]。此內(nèi)固定系統(tǒng)規(guī)格較多，型號(hào)Φ3～Φ6。橋接棒（連接棒）可根據(jù)骨折類型自行剪取合適長度，并與橋接塊、鎖定螺釘或普通螺釘組合配備使用。橋接塊有多種規(guī)格，如單棒單孔或半勾橋接塊以及單棒雙孔橋接塊等。在不規(guī)則骨的骨折中一般選用單棒單孔橋接塊，因其方向旋轉(zhuǎn)容易，便于調(diào)節(jié)，這有利于螺釘順其孔道對(duì)骨折部位進(jìn)行中立位置釘，增加骨折部位兩端的把持力，達(dá)到最佳的固定效果。根據(jù)產(chǎn)品說明書，此組病例全部選擇Φ3 的橋接棒（連接棒）。

1.3 手術(shù)方法

采用全身麻醉，患者取仰臥位，背部墊薄枕，使頭紹后仰，常規(guī)消毒鋪巾，取弧形切口 。自鎖骨近端4～5 cm 平行鎖骨上緣然后彎向胸骨至1～2 cm，切開皮膚淺筋膜及鎖骨骨膜、關(guān)節(jié)囊，做胸骨及鎖骨骨膜下剝離，推開胸鎖前韌帶及鎖骨間韌帶，顯露鎖骨胸骨端前上緣、胸鎖關(guān)節(jié)、胸骨上緣及胸鎖關(guān)節(jié)并給予復(fù)位，用點(diǎn)狀復(fù)位鉗維持復(fù)位；對(duì)8 例胸鎖關(guān)節(jié)前脫位合并鎖骨近端骨折波及關(guān)節(jié)面者，術(shù)中首先將鎖骨關(guān)節(jié)面復(fù)位，以克氏針或縫線臨時(shí)固定。于鎖骨近胸骨端約1.5～2 cm 處用2.5 mm 鉆頭向胸骨角方向鉆孔，與鎖骨上水平面夾角30°左右，與前方不超過15°，鉆頭限制長度3 cm 左右，鉆孔通過胸鎖關(guān)節(jié)中心進(jìn)入胸骨（胸骨柄鎖骨切跡）深1 cm 左右，測深器測定深度并探查胸鎖關(guān)節(jié)位置正確，使用3.2 mm 骨鉆沿通道繼續(xù)鉆孔，選擇5 cm 橋接棒塑型，在3 cm 長處預(yù)制成150～160 度角，將成型的橋接棒（連接棒）沿孔插入，鎖骨斷安裝單棒單孔橋接塊2～3 塊，植入螺釘，松開復(fù)位鉗，檢查脫位復(fù)位情況。最后修復(fù)斷裂的胸鎖韌帶及鎖骨間韌帶，沖洗切口，修復(fù)關(guān)節(jié)囊，逐層縫合。對(duì)2 例后脫位，復(fù)位前以點(diǎn)式復(fù)位鉗向前牽拉充分顯露胸鎖關(guān)節(jié)后方，檢查有無血管及縱膈壓迫，余同前。手術(shù)時(shí)間39～62 min，平均41 min。術(shù)中出血量22～46 mL，平均29 mL。

1.4 術(shù)后處理

前臂吊帶固定患肢4 周；術(shù)后當(dāng)天開始行上肢肌肉等長收縮鍛煉，次日行肘關(guān)節(jié)鍛煉；術(shù)后5～7 d 開始肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展、內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋功能鍛煉；術(shù)后10 d 拆線；術(shù)后3 月內(nèi)禁止持重物，術(shù)后定期復(fù)查 X 線片；單純脫位6月后取出內(nèi)固定，合并骨折12～18 月取出內(nèi)固定。

2 結(jié)果

2.1 隨訪及療效評(píng)價(jià)

患者隨訪時(shí)間 6～36 個(gè)月，合并骨折全部愈合，無切口感染、內(nèi)固定斷裂及血管、神經(jīng)、胸膜損傷等并發(fā)癥發(fā)生。以Rockwood 評(píng)分法[11]評(píng)價(jià)療效（表2）。方法的內(nèi)容結(jié)果優(yōu) 25 例、良4 例，與孫寶柱等相似臨床研究（胸鎖關(guān)節(jié)前脫位及鎖骨近端骨折T 形鎖定板治療）Rockwood 評(píng)分結(jié)果比較[12]，獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)P=0.417 ＞ 0.05，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表2 Rockwood 評(píng)分法Tab.2 Rockwood scoring methods

表3 接組合式內(nèi)固定與T 形鎖定板治療胸鎖關(guān)節(jié)前脫位Rockwood 評(píng)分比較（）Tab.3 Comparison of Rockwood score between Bridgelink Combined Fixation System and T-shaped locking plate in the treatments of anterior dislocation of sternoclavicular joint（）

表3 接組合式內(nèi)固定與T 形鎖定板治療胸鎖關(guān)節(jié)前脫位Rockwood 評(píng)分比較（）Tab.3 Comparison of Rockwood score between Bridgelink Combined Fixation System and T-shaped locking plate in the treatments of anterior dislocation of sternoclavicular joint（）

2.2 手術(shù)圖片資料

女性，48 歲，車禍導(dǎo)致右側(cè)胸部外傷疼痛10 h入院，術(shù)前X 片提示右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)前脫位，見圖1，圖1A：胸部后前位X 片見右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)前脫位（雙箭頭）；1B：胸部CT 平掃提示右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)前脫位（雙箭頭），左側(cè)正常（單箭頭）。右胸鎖關(guān)節(jié)前脫位已復(fù)位（單箭頭），內(nèi)固定位置良好，見圖2。

圖1 術(shù)前X 線、CT 片F(xiàn)ig.1 Preoperative X-ray and CT films

3 討論

胸鎖關(guān)節(jié)（sternoclavicular joint，SCJ）是一個(gè)鞍形微動(dòng)滑膜關(guān)節(jié)（amphiarthrodial joint），連接中軸骨和上肢，由盤狀軟骨分隔關(guān)節(jié)腔，可以吸收從上肢傳導(dǎo)到中軸骨的震蕩[1]。其鎖骨關(guān)節(jié)面與胸骨柄關(guān)節(jié)面接觸面積小，關(guān)節(jié)本身不穩(wěn)定，主要由關(guān)節(jié)囊、胸鎖前韌帶、胸鎖后韌帶、鎖骨間韌帶、肋鎖韌帶維持穩(wěn)定性[13-14]。Lee 等（2014）對(duì)11 個(gè)新鮮冷凍尸體SCJ 研究表明，肋鎖韌帶是胸鎖關(guān)節(jié)最大的韌帶，其足印面積比胸鎖后韌帶大80%，對(duì)于維持其穩(wěn)定性有極為重要的作用，手術(shù)應(yīng)避免損傷該韌帶；關(guān)節(jié)軟骨覆蓋鎖骨內(nèi)側(cè)端的67%，位于前內(nèi)側(cè)；胸鎖關(guān)節(jié)后方、胸舌骨肌和胸甲狀腺肌前方存在一個(gè)無血管平面的解剖“安全區(qū)”[15]。筆者的手術(shù)操作區(qū)域也大約在這個(gè)空間，出血較少，也比較安全。胸鎖關(guān)節(jié)脫位（sternoclavicular dislocations，SCD）屬于SCJ 損傷，非常少見，為高能量損傷，Allman（1967）根據(jù)韌帶胸鎖關(guān)節(jié)斷裂程度將SCJ 損傷分為3 型，I 型包括簡單的胸鎖韌帶和關(guān)節(jié)囊撕裂，無半脫位或脫位，II 型胸鎖韌帶和關(guān)節(jié)囊斷（破）裂，合并半脫位，III 型損傷幾乎韌帶斷裂，并伴有完全的前或后脫位[16]。SCD 也可根據(jù)受傷時(shí)間分為急性和慢性脫位，根據(jù)脫位后鎖骨內(nèi)側(cè)移位的方向分為：前脫位，后脫位，上方脫位，下方脫位等。由于其結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，前脫位多見，后脫位罕見，前脫位發(fā)病率是后脫位約20 倍，但是后脫位一旦但漏診和誤診可導(dǎo)致災(zāi)難性后果，約1/4 胸鎖關(guān)節(jié)后脫位對(duì)上縱膈重要結(jié)構(gòu)有影響[17]。Kirby 等對(duì)2004-2012 年一組共22 例SCJ 脫位回顧性研究發(fā)現(xiàn)后脫位17 例占77%，11 例為體育活動(dòng)中直接摔傷，7 例行閉合復(fù)位，最終13 例行ORIF（后脫位10，前脫位2，上方脫位1），其中5 例為閉合復(fù)位失敗后行ORIF，內(nèi)固定為經(jīng)骨聚對(duì)苯二甲酸乙二酯線帶（Mersilene tape）縫合固定、Ti-Cron 張力帶和動(dòng)力加壓鋼板，2 例行其他治療；結(jié)果患者功能恢復(fù)良好，有50%的患者術(shù)前癥狀與縱隔壓迫相一致，1 例延遲出現(xiàn)胸廓出口綜合征，無術(shù)后神經(jīng)血管損傷或功能缺損，作者建議SCD 可先行閉合復(fù)位，如有關(guān)節(jié)不穩(wěn)或復(fù)位不良，再進(jìn)行ORIF[18]。Boesmueller 等1992-2011年對(duì)一個(gè)一級(jí)創(chuàng)傷中心治療的所有胸鎖損傷92 名患者（52 名男性和40 名女性），平均年齡為39.2 歲（年齡范圍4～92 歲）進(jìn)行回顧性數(shù)據(jù)分析研究，發(fā)現(xiàn)胸鎖關(guān)節(jié)損傷總發(fā)生率為0.9%；主要的創(chuàng)傷機(jī)制是跌倒；15 例AllmanIII 型損傷中9 例采用閉合復(fù)位固定治療，4 例采用手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療；平均隨訪時(shí)間為11.3 a（5.3～22.6 a），美國肩肘評(píng)分系統(tǒng)（American Shoulder and ElbowSurgeons’Form，ASES）平均評(píng)分為96.21，簡明肩關(guān)節(jié)功能測試評(píng)分（simple shoulder test，SST）為11.69，肩關(guān)節(jié)評(píng)分（the university of California at Los Angeles shoulder rating scale，UCLA）為31.89，疼痛視覺模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale/Score，VAS）評(píng)分為0.47；作者認(rèn)為胸鎖關(guān)節(jié)損傷與所有上肢帶骨（shoulder-girdle lesions）損傷有關(guān)；此外，兒童胸鎖關(guān)節(jié)骨骺損傷（physeal injuries）損傷百分比為16%，手術(shù)后隨訪治療總體效果良好[19]。

筆者的胸鎖關(guān)節(jié)脫位病例29 例，受傷機(jī)制首先是車禍，其次高處墜落，均為高能量損傷，3例Allman II 型，26 例III 型，27 例胸鎖關(guān)節(jié)前脫位，后脫位2 例，從受傷到手術(shù)時(shí)間平均7.1 d，患者經(jīng)平片和CT 確診，由于沒有合并明顯血管神經(jīng)并發(fā)癥，對(duì)胸鎖關(guān)節(jié)前脫位我們沒有進(jìn)行手法復(fù)位，行前臂吊帶制動(dòng)后再直接行橋接ORIF，對(duì)于胸鎖關(guān)節(jié)后脫位給予前臂吊帶固定后檢查上肢血管神經(jīng)功能無異常，擇期行ORIF；26 例Allman III 型患者胸鎖韌帶、鎖骨間韌帶及關(guān)節(jié)囊完全斷裂，術(shù)中復(fù)位后，修復(fù)韌帶及關(guān)節(jié)囊，效果滿意。胸鎖關(guān)節(jié)脫位胸部平片有一定診斷價(jià)值尤其側(cè)位片，但CT 和MRI 是必須的，前者有助于骨折脫位的確診，后者有助于胸鎖關(guān)節(jié)周圍韌帶和關(guān)節(jié)囊損傷的確診[20]。除常規(guī)胸部后前位、斜位及側(cè)位攝片外，使用特殊投照位解決鎖骨內(nèi)側(cè)、胸骨柄和第一肋的重疊有助于胸鎖關(guān)節(jié)損傷早期診斷，常用特殊投照位有：“巧合位”、Hobbs 位、Heinig 位和Kattan 位等[21-22]，超聲檢查對(duì)胸鎖關(guān)節(jié)后脫位診斷也有一定價(jià)值[23]，這對(duì)沒有CT 及MRI 的基層單位是有幫助的，尤其早期發(fā)現(xiàn)胸鎖關(guān)節(jié)后脫位，因?yàn)橐坏┞┰\可能導(dǎo)致致命的后果[24]。對(duì)胸鎖關(guān)節(jié)脫位合并鎖骨近端骨折波及關(guān)節(jié)面者應(yīng)首先復(fù)位臨時(shí)固定，內(nèi)固定操作完成后之后縫合關(guān)節(jié)囊及韌帶，一般而言是穩(wěn)定的，因?yàn)樾劓i關(guān)節(jié)本身是微動(dòng)關(guān)節(jié)。

以往胸鎖關(guān)節(jié)脫位常采用手法復(fù)位外固定治療，但外固定不穩(wěn)定，容易形成難以處理的慢性脫位損傷[25]。手術(shù)治療目前已經(jīng)是胸鎖關(guān)節(jié)脫位的有效治療方法，包括胸鎖關(guān)節(jié)ORIF、胸鎖關(guān)節(jié)重建術(shù)、鎖骨內(nèi)側(cè)端切除術(shù)等，ORIF 包括克氏針、鋼板（鎖骨鉤鋼板/ T 形鋼板等）、線纜、骨錨等，但這些內(nèi)固定方法同樣面臨術(shù)中損傷胸膜、血管、神經(jīng)、食管等危險(xiǎn)，而且鋼板螺釘固定可能使胸鎖關(guān)節(jié)喪失了微動(dòng)關(guān)節(jié)的生物力學(xué)特性，目前還沒有一種公認(rèn)的較好的內(nèi)固定方法，尤其是彈性固定方法[26-28]。周繼輝等[29]以檢索詞"胸鎖關(guān)節(jié)脫位；生物力學(xué)；內(nèi)置物；內(nèi)固定；肌腱重建；并發(fā)癥；預(yù)后"多個(gè)數(shù)據(jù)庫檢索研究發(fā)現(xiàn)：（1）創(chuàng)傷性胸鎖關(guān)節(jié)脫位是容易漏診并可能致命的創(chuàng)傷；（2）克氏針及鋼絲固定強(qiáng)度較差，并發(fā)癥率較高，可應(yīng)用于少年患者；跨關(guān)節(jié)鋼板不符合微動(dòng)關(guān)節(jié)的生物力學(xué)要求，難以實(shí)現(xiàn)穩(wěn)固固定；鉤鋼板屬于彈性固定的內(nèi)置物，缺點(diǎn)在于尾鉤結(jié)構(gòu)造成骨質(zhì)的磨損和刺激；韌帶重建技術(shù)越來越受到重視，既可滿足強(qiáng)度需要又符合生物力學(xué)特征[29]。Bonyun 等[30]（2020）研究指出手術(shù)的的適應(yīng)癥包括：（1）急性胸鎖關(guān)節(jié)后脫位，尤其合并縱隔臟器血管損害等并發(fā)癥者（約占所有急性后脫位的30%）；（2）閉合復(fù)位失?。唬?）胸鎖關(guān)節(jié)后脫位后慢性復(fù)發(fā)，（4）胸鎖關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性半脫位和/或脫位。

筆者認(rèn)為對(duì)Allman II-III 型急性胸鎖關(guān)節(jié)前脫位和所有后脫位均應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療，橋接固定屬于中心型固定，能提供胸鎖關(guān)節(jié)微動(dòng)環(huán)境，符合其生物力學(xué)特點(diǎn)。但目前我們病例較少，同時(shí)也缺乏更遠(yuǎn)期觀察，是否導(dǎo)致慢性胸鎖關(guān)節(jié)炎（sternoclavicular joint arthritis，SCJA）知之甚少，而SCJA 及其導(dǎo)致的慢性疼痛是胸鎖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的重要并發(fā)癥之一[31-32]。胸鎖關(guān)節(jié)后脫位切開復(fù)位操作不慎有可能導(dǎo)致內(nèi)置物進(jìn)入胸腔引起潛在致命的血管和縱膈臟器損傷并發(fā)癥[33]，要求充分顯露，術(shù)中C 臂觀察，術(shù)前術(shù)中需要得到胸外科的會(huì)診評(píng)估，以便術(shù)中能得到及時(shí)的幫助，筆者同意這種觀點(diǎn)[34,35]。筆者后脫位病例僅僅2 例，經(jīng)驗(yàn)不多。

綜上所述，橋接式內(nèi)固定能保證胸鎖關(guān)節(jié)脫位復(fù)位后彈性固定，符合其微動(dòng)關(guān)節(jié)特點(diǎn)，手術(shù)簡單、損傷小，目前無明確并發(fā)癥，有利于患者早期功能鍛煉，功能恢復(fù)較好，可以作為治療胸鎖關(guān)節(jié)脫位的一種內(nèi)固定選擇方式。