蘇楠，劉正華，李艷，蔡大利

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血液科，沈陽 110001）

急性髓系白血病（acute myeloid leukemia，AML）是一組異質(zhì)性血細胞腫瘤，源于惡性造血前體細胞的克隆性增長，干擾正常血細胞的生成，是成人最常見的急性白血病類型，其死亡率約占成人腫瘤死亡率的1%。異體造血干細胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT）是治愈AML的主要方法，但移植后仍有部分患者因復(fù)發(fā)而死亡［1］。本研究回顧性分析了2012年至2021年我科行allo-HSCT后血液學復(fù)發(fā)的AML病例，旨在探討影響移植后易復(fù)發(fā)的因素及髓外復(fù)發(fā)的特點，以提高移植后的療效。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集2012年1月至2021年1月于中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院血液科接受allo-HSCT的AML病例，其中，血液學復(fù)發(fā)8例，男女各4例，中位年齡30歲；分子生物學復(fù)發(fā)4例，男3例，女1例，中位年齡23.5歲。12例患者中，根據(jù)FAB（French-American-British）分型，急性單核細胞白血病（M5）5例［其中1例為骨髓增生異常綜合征（myelodysplasia syndrome，MDS）轉(zhuǎn)化］，急性粒細胞白血病部分分化型（M2）5例，急性粒單核細胞白血病伴嗜酸粒細胞增多（M4Eo）1例，急性紅白血?。∕6）1例；高危4例，中危5例，低危3例。移植前，骨髓形態(tài)完全緩解（complete reemission，CR）11例，其中，CR1 6例，CR2 4例，CR4 1例；部分緩解（partial remission，PR）1例；復(fù)發(fā)難治7例；1例于首次HSCT后3個月復(fù)發(fā)行二次移植。根據(jù)人類白細胞抗原（human leucocyte antigen，HLA）配型，全相合移植5例，不全相合移植7例，其中1例不全相合移植者行同供者二次移植；11例為同性別間移植，1例為女供男移植。見表1。

表1 12例接受allo-HSCT后復(fù)發(fā)的AML病例的一般臨床資料Tab.1 Cinical prameters of 12 AML patients relapse secondary to allo-HSCT

1.2 移植物來源、預(yù)處理化療及預(yù)防移植物抗宿主?。╣raft-versus-host disease，GVHD）方案

所有患者均行allo-HSCT（其中1例為同基因），造血干細胞來源于外周血+骨髓2例，其余10例均只來源于外周血。預(yù)處理方案：（1）BuCy2，即白舒非0.8 mg/kg，1次/6 h，Day-9至-6，阿糖胞苷2 g Day -5至-4，環(huán)磷酰胺 60 mg/kg（或1.8 g/m2）Day -3至-2；（2）TBI/Cy2，即全身放療1.66 Gy/次，2次/d，Day -8至-6，阿糖胞苷2 g/m2Day -5至-4，環(huán)磷酰胺 60 mg/kg Day -3至-2；（3）TBI/FA，即全身放療1.66 Gy/次，2次/d，Day-9至-7，氟達拉濱30 mg/m2+阿糖胞苷 1 g/m2，Day-6至-2。1例患者BuCy2聯(lián)合克拉屈濱，1例聯(lián)合地西他濱。不全相合移植者加用兔抗人胸腺細胞免疫球蛋白（rabbit anti-human thymocyte immunoglobulin，ATG）10 mg/kg。預(yù)防GVHD方案：環(huán)孢素（3 mg/kg，Day -1開始）+短程甲氨蝶呤（15 mg/m2，Day +1，10 mg/m2，Day +3，+6，+11），不全相合移植者加用驍悉（Day +1開始）。供者淋巴細胞輸注（donor lymphocyte infusion，DLI）后的患者單用環(huán)孢素預(yù)防GVHD。

2 結(jié)果

2.1 細胞植活及GVHD發(fā)生情況

12例患者細胞均成功植活，粒細胞中位植活時間為18 d（16～25 d），血小板中位植活時間為17 d（13～25 d），復(fù)發(fā)前無一例患者發(fā)生急性移植物抗宿主?。╝cute graft-versus-host disease，aGVHD）或者慢性移植物抗宿主病（chronic graft-versus-host disease，cGVHD）。

2.2 隨訪

血液學復(fù)發(fā)患者8例，復(fù)發(fā)中位時間為4個月（3～24個月），其中1例二次移植后再次復(fù)發(fā)，時間為2個月。復(fù)發(fā)部位：3例髓外復(fù)發(fā)，其中，中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤1例，皮膚浸潤1例，前縱膈病灶再次復(fù)發(fā)隨后骨髓復(fù)發(fā)1例；其余5例骨髓復(fù)發(fā)。4例患者于復(fù)發(fā)后行化療，再予以DLI治療：2例患者行1次DLI治療，CD3細胞數(shù)量分別為2×107/kg及4.4×107/kg；2例患者行序貫DLI治療，1例起始為5×107/kg，1例為2×107/kg，1個月后再次回輸量均為1×108/kg。4例患者DLI后均仍未出現(xiàn)GVHD；3例患者未接受化療和DLI治療；1例患者于移植后3個月復(fù)發(fā)，行二次移植后2個月因復(fù)發(fā)死亡。所有8例患者最終均死于白血病，4例接受DLI患者的總中位生存期為10個月（5～25個月），DLI后中位生存期為1.3個月（1～3個月）。

分子生物學復(fù)發(fā)患者4例，復(fù)發(fā)中位時間4.5個月（2～9個月）。1例患者于移植后2個月融合基因微小殘留病變（minimal residual disease，MRD）轉(zhuǎn)為陽性，予以快速減停免疫抑制劑，于一月余后出現(xiàn)皮膚Ⅱ度cGVHD，復(fù)查融合基因持續(xù)陰性，目前移植后6年余；1例患者于移植后5個月流式免疫分型MRD陽性，予以化療+DLI治療，CD3細胞數(shù)量為2×106/kg，1個月后評估無效，再次予以DLI，CD3細胞數(shù)量升至7×106/kg，1個月后仍無效予以地西他濱20 mg/m2+DLI治療，CD3細胞數(shù)量為3×106/kg，1個月后復(fù)查MRD開始下降，并出現(xiàn)皮膚Ⅱ度aGVHD，至今持續(xù)緩解3年；另1例患者移植后4個月融合基因轉(zhuǎn)為陽性，接受DLI治療，CD3細胞數(shù)量為5×106/kg，隨訪1個月融合基因拷貝數(shù)無下降，予以地西他濱20 mg/m2+DLI治療，CD3細胞數(shù)量為1×107/kg，1個月后復(fù)查融合基因轉(zhuǎn)陰，未出現(xiàn)GVHD，持續(xù)緩解2年；最后1例患者移植后5個月融合基因轉(zhuǎn)陽，予以地西他濱20 mg/m2+DLI治療，約3周后復(fù)查融合基因拷貝指數(shù)下降一半，并出現(xiàn)皮膚和肝臟Ⅰ度aGVHD，持續(xù)緩解近3個月后因重癥感染臨床死亡。

3 討論

大部分預(yù)后中等或高危的AML患者首選allo-HSCT治療，由于移植前疾病的狀態(tài)及分子生物學特征，移植后仍會有高達20%～50%的AML會出現(xiàn)復(fù)發(fā)，2年生存率低于20%［2］。如何降低移植后復(fù)發(fā)率成為提高移植療效的關(guān)鍵，探討移植后復(fù)發(fā)患者的特征有助于進行危險分層，并給予相應(yīng)的預(yù)防與治療措施。

本研究中，8例血液學復(fù)發(fā)患者均存在各種不同的高危因素，包括復(fù)雜核型，MDS轉(zhuǎn)化AML，高白細胞白血病，初診時存在髓外病變、CR2乃至CR4再進行移植，原發(fā)耐藥等。所有8例患者移植后均未出現(xiàn)aGVHD或cGVHD，而GVHD與移植物抗白血病效應(yīng)（graft versus leukemia，GVL）在一定程度上呈現(xiàn)平行關(guān)系，沒有GVHD，也就意味著GVL作用不強，無法防止復(fù)發(fā)［3］。高危白血病似乎存在某種抑制GVHD發(fā)生的機制值得探索，包括移植后程序性死亡受體 1（programmed cell death protein 1，PD1）/程序性死亡配體 1（programmed death-ligand 1，PDL1）等的表達變化［4-5］。對于高?；颊?，誘發(fā)GVHD、增強GVL作用更為必要，優(yōu)化DLI方法或合并應(yīng)用其他藥物以提高療效。另一方面，移植后增加藥物維持治療，靶向抑制白血病，致使內(nèi)在的原本單獨無法阻止白血病復(fù)發(fā)的GVL作用，聯(lián)合維持藥物后能夠完全抑制復(fù)發(fā)，最終獲得長期生存。如索拉菲尼維持治療Fms樣酪氨酸激酶 3-內(nèi)部串聯(lián)重復(fù)（Fmslike tyrosine kinase 3-intimal tandem duplication，F(xiàn)LT3-ITD）陽性AML，去甲基化藥物維持治療高危白血病等［6-10］。

本研究中，4例患者移植后出現(xiàn)分子生物學復(fù)發(fā)：3例經(jīng)過包含DLI為基礎(chǔ)的治療，MRD轉(zhuǎn)陰或者明顯下降，1例減停免疫抑制劑后MRD轉(zhuǎn)陰，3例獲得長期存活。3例患者治療后出現(xiàn)aGVHD或cGVHD，提示免疫治療對出現(xiàn)血液學復(fù)發(fā)前的早期復(fù)發(fā)可能更有效，GVL可以有效控制白血病細胞增殖。因此，監(jiān)測白血病殘留，搶先治療也可能成為降低白血病移植后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵之一。本組分子生物學復(fù)發(fā)的4例患者中，2例分別是中危和低危在CR2接受移植，另2例亦分別是中危和低危在CR1接受移植，可能有更多機會發(fā)生分子生物學復(fù)發(fā)，而且低中?？赡芨渍T發(fā)GVHD/GVL。而高?；颊甙籽〖毎鲋齿^快，只有很短暫的分子生物學復(fù)發(fā)窗口，不易捕捉。因此，維持治療可能會推遲血液學復(fù)發(fā)的發(fā)生，給更多的免疫干預(yù)提供機會。從2種不同復(fù)發(fā)模式中可以看出，分子生物學復(fù)發(fā)更易誘導(dǎo)出GVHD，增加GVL效應(yīng)；晚期血液學復(fù)發(fā)會改變體內(nèi)免疫環(huán)境，導(dǎo)致混合嵌合，抑制 GVHD 發(fā)生，GVL效應(yīng)減弱，其中的免疫生物學機制有待進一步研究探討［3，11-13］。

本研究中，分子生物學復(fù)發(fā)組患者的不同點在于4例患者中有3例接受了地西他濱的治療。研究［14-16］顯示，以地西他濱為代表的的去甲基化藥物不僅具有直接殺傷白血病細胞的能力，同時還能夠增強白血病細胞 HLAⅡ類分子表達，提高白血病特異性細胞毒性T淋巴細胞（cytotoxic T lymphocyte，CTL）的活性，控制白血病復(fù)發(fā)，因此，對于血液學復(fù)發(fā)的白血病可以嘗試在化療中或其后加用去甲基化藥物，再聯(lián)合 DLI。

由于本文報道的例數(shù)較少，仍需進一步收集臨床病例密切隨訪?？傊?，接受allo-HSCT的高危AML患者，在無GVHD的情況下，應(yīng)密切復(fù)查、隨訪。維持治療有助于減少復(fù)發(fā)，尤其是以去甲基化藥物為主的方案，在聯(lián)合DLI的基礎(chǔ)上可提高療效。低危和中危的AML患者更容易從移植后的免疫治療中獲益，進而獲得長期疾病緩解。因此，早期復(fù)發(fā)的監(jiān)測和搶先治療非常必要。