高苗苗，潘曉飛，張艷紅

據(jù)統(tǒng)計，超過80%的直腸癌保肛根治術(shù)后患者會出現(xiàn)不同程度的排便功能障礙，伴有排氣排便失禁、排便急迫、排便頻繁、排便聚集等癥狀，又統(tǒng)稱為低位前切除綜合征，嚴(yán)重影響其日常生活［1］。對于低位前切除綜合征，現(xiàn)階段尚無特異性治療手段，多根據(jù)經(jīng)驗在癥狀出現(xiàn)后予以治療及管理，既往多見自身前后對照研究，關(guān)于預(yù)防低位前切除綜合征及其治療方法的適應(yīng)證及時機(jī)鮮見報道［2］。盡管越來越多的報道表明電刺激在肌肉康復(fù)及失禁治療中意義重大，但目前國內(nèi)針對直腸癌保肛術(shù)后排便失禁患者肛門功能恢復(fù)的電刺激治療相關(guān)研究較為少見［3-4］。生物反饋治療作為一種新興生物行為治療手段，主要利用生物反饋機(jī)制，借助模擬的視覺或聲音信號反饋異?；蛘５呐璧准∪饣顒訝顟B(tài)，刺激盆底肌快肌纖維，誘導(dǎo)盆底肌肥大，促使盆底肌肉收縮力及張力增強(qiáng)，改善排便及排尿功能。生物反饋治療已被證實在骨盆底肌肉康復(fù)、盆腔器官脫垂及尿失禁治療中發(fā)揮著重要作用，但目前鮮有報道分析其對直腸癌保肛術(shù)后排便失禁的影響，尤其是生物反饋聯(lián)合電刺激對直腸癌保肛術(shù)后失禁患者肛門功能的影響，臨床相關(guān)報道較為少見［5］。本研究采用前瞻性隨機(jī)對照研究方法，分析生物反饋聯(lián)合電刺激對改善直腸癌保肛術(shù)后失禁患者肛門功能的效果。

1 對象與方法

1.1 對象前瞻性選取2019年6月～2021年6月皖西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的直腸癌保肛術(shù)后排便失禁患者120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）直腸癌保肛根治術(shù)后1個月仍無法隨意控制排氣及排大便，術(shù)前肛門功能正常，并未排便失禁表現(xiàn)；（2）年齡超過18歲；（3）術(shù)前未行新輔助放化療；（4）術(shù)后無盆腔膿腫、出血、吻合口瘺、腸梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥；（5）患者無溝通交流障礙，術(shù)后自愿配合本次研究；（6）獲得知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）轉(zhuǎn)移性直腸癌或腫瘤晚期；（2）術(shù)前存在嚴(yán)重肛裂、痔、脫肛、肛瘺、潰瘍性結(jié)腸炎、腸易激綜合征等疾?。唬?）其他惡性腫瘤正進(jìn)行治療；（4）存在盆腔脫垂及尿失禁史；（5）嚴(yán)重認(rèn)知或語言障礙、精神疾??；（6）患者術(shù)后無法經(jīng)口進(jìn)食、死亡或失去聯(lián)系。運用隨機(jī)數(shù)表法將120例患者分為對照組60例和觀察組60例。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組術(shù)后1個月，患者接受常規(guī)康復(fù)聯(lián)合電刺激治療。常規(guī)康復(fù)采取提肛鍛煉，提肛收縮運動維持3～5 s后放松，持續(xù)30次，休息5 min后再次行重復(fù)訓(xùn)練，共計30 min，每天早晚各1次，維持3個月。電刺激治療方法：采用神經(jīng)肌肉刺激治療儀（MLD B4型，南京麥瀾德醫(yī)療科技有限公司），電流量調(diào)至患者可耐受強(qiáng)度，使用治療電極棒刺激患者直腸附近盆底肌、直腸和肛門等神經(jīng)系統(tǒng)并產(chǎn)生收縮運動，電極末端所探測的肌肉收縮信號轉(zhuǎn)換后呈現(xiàn)在顯示器上，指導(dǎo)患者行盆底肌運動。15～20 min/次，2次/周，持續(xù)2周為1療程，維持6療程，共計3個月。術(shù)后按照腫瘤治療原則判斷是否予輔助放化療，放療選擇1個標(biāo)準(zhǔn)療程，化療選擇XELOX方案（卡培他濱1 000 mg/m2，po，bid，d1～14；奧 沙 利 鉑130 mg/m2，iv，d1， 每21 d重 復(fù)）或FOLFOX4方案（奧沙利鉑85 mg/m2，靜滴2 h，d1；亞葉酸鈣200 mg/m2，靜滴2 h，d1～2；氟尿嘧啶先400 mg/m2靜推，后600 mg/m2持續(xù)靜滴22 h，d1～2）。。

1.2.2 觀察組術(shù)后1個月，患者在常規(guī)康復(fù)聯(lián)合電刺激治療（同對照組）基礎(chǔ)上予生物反饋治療。使用VISH生物反饋治療儀（SA9800型，南京偉思），治療前告知患者肛門排便失禁基本病理生理知識、生物反饋治療原理及目的和過程。患者大便排空后將電極插入其肛門，保證深約3～4 cm，連接生物反饋治療儀后遵循患者肛門主觀感受，將電流調(diào)至8～20 mA、頻率設(shè)為5～10 Hz，根據(jù)屏幕所示生理信號予肛門盆底肌肉訓(xùn)練，主要訓(xùn)練程序有生物反饋觸發(fā)電刺激訓(xùn)練、Kegel法模板訓(xùn)練、充氣球囊置入直腸內(nèi)模擬排便并循序漸進(jìn)增加充氣量訓(xùn)練。生物反饋治療在電刺激治療結(jié)束后10 min開展，30 min/次，1次/d，每周進(jìn)行5 d，持續(xù)2周為1療程，維持6療程，共計3個月。

1.3 觀察指標(biāo)兩組均于治療前及治療3個月時評價佛羅里達(dá)克利夫蘭診所大便失禁評分（Cleveland Clinic Florida Fecal Incontinence Score，CCF-FIS）、肛門直腸壓力、盆底表面肌電和復(fù)發(fā)率。（1）CCF-FIS評分表示肛門失禁嚴(yán)重程度，總分為0分提示肛門功能正常，總分為20分提示排便失禁伴生活方式改變［6］。（2）使用固態(tài)肛門直腸高分辨測壓設(shè)備（InSIGHT PHNS-A型，美國Sandhill公司）檢測肛管靜息壓（anal resting pressure，ARP）、肛管最大收縮壓（maximal squeeze pressure，MSP）、直腸初始感覺容量（rectal volume of senory threshold，F(xiàn)P）和直腸最大耐受容量 （maximal tolerable rectal volume，MTV）等肛門直腸壓力指標(biāo)。（3）采用生物反饋治療儀測定盆底表面肌電指標(biāo)，包括前及后基線波幅、快速收縮壓、持續(xù)及耐受收縮壓變異系數(shù)。（4）比較患者治療結(jié)束后3個月隨訪時復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 25.0軟件行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料按（%）表示，組間行χ2或秩和檢驗；計量資料采用Shapiro-Wilk法行正態(tài)性檢驗，正態(tài)分布計量資料按（±s）表示，組間行t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組直腸癌保肛術(shù)后排便失禁患者基線資料比較兩組直腸癌保肛術(shù)后排便失禁患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組直腸癌保肛術(shù)后排便失禁患者CCF-FIS評分比較治療3個月，兩組CCF-FIS評分明顯低于治療前，且觀察組CCF-FIS評分明顯低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組直腸癌保肛術(shù)后排便失禁患者CCF-FIS評分比較（分，±s）

表1 兩組直腸癌保肛術(shù)后排便失禁患者CCF-FIS評分比較（分，±s）

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)60 60治療前 治療3個月 t值 P值15.32±0.98 2.54±0.84 76.695 0.000 15.14±1.16 4.58±0.95 54.555 0.000 0.918 12.461 0.360 0.000

2.3 兩組直腸癌保肛術(shù)后排便失禁患者肛門直腸壓力指標(biāo)比較治療3個月，兩組ARP、MSP、MTV明顯高于治療前，且觀察組上述指標(biāo)均明顯高于對照組（P＜0.05）。治療3個月，兩組FP明顯低于治療前，且觀察組FP明顯低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組直腸癌保肛術(shù)后排便失禁患者肛門直腸壓力指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組直腸癌保肛術(shù)后排便失禁患者肛門直腸壓力指標(biāo)比較（±s）

注：與本組治療前比較，a P＜0.05

組別 例數(shù) ARP（mmHg） MSP（mmHg）治療前 治療3個月 治療前觀察組 60 25.84±4.31 47.68±7.51a 83.75±5.74對照組 60 27.06±5.41 40.30±7.84a 82.48±5.39 t值 1.366 5.265 1.249 P值 0.175 0.000 0.214治療3個月132.71±11.18a 114.38±9.74a 9.576 0.000 FP（ml） MTV（ml）治療前 治療3個月 治療前 治療3個月17.59±2.35 8.78±1.44a 84.36±8.44 134.80±14.29a 16.84±2.24 10.69±1.42a 83.59±8.67 125.69±13.30a 1.789 7.316 0.493 3.615 0.076 0.000 0.623 0.000

2.4 兩組直腸癌保肛術(shù)后排便失禁患者盆底表面肌電指標(biāo)比較治療3個月，兩組前基線波幅、持續(xù)收縮壓變異系數(shù)、耐受收縮壓變異系數(shù)、后基線波幅明顯低于治療前，且觀察組上述指標(biāo)均明顯低于對照組（P＜0.05）。治療3個月，兩組快速收縮壓明顯高于治療前，且觀察組快速收縮壓明顯高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組直腸癌保肛術(shù)后排便失禁患者盆底表面肌電指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組直腸癌保肛術(shù)后排便失禁患者盆底表面肌電指標(biāo)比較（±s）

注：與本組治療前比較，a P＜0.05

組別 例數(shù) 前基線波幅（μV） 快速收縮壓（μV）治療前 治療3個月 治療前觀察組 60 7.10±2.45 2.08±0.92a 54.30±12.07對照組 60 6.98±2.48 2.99±1.08a 52.35±12.14 t值 0.267 4.968 0.882 P值 0.790 0.000 0.379治療3個月108.17±18.96a 95.67±14.80a 4.026 0.000持續(xù)收縮壓變異系數(shù) 耐受收縮壓變異系數(shù) 后基線波幅（μV）治療前 治療3個月 治療前 治療3個月 治療前 治療3個月0.37±0.11 0.11±0.04a 0.37±0.12 0.12±0.05a 5.74±2.40 2.03±0.91a 0.39±0.13 0.21±0.06a 0.39±0.11 0.19±0.08a 5.80±2.45 2.45±0.98a 0.910 10.742 0.952 5.747 0.136 2.433 0.365 0.000 0.343 0.000 0.892 0.017

2.5 兩組直腸癌保肛術(shù)后排便失禁患者復(fù)發(fā)率比較治療結(jié)束后3個月隨訪時觀察組復(fù)發(fā)率為8.33%（5/60），明顯低于對照組的35.00%（21/60），兩組復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=12.570，P=0.000）。

3 討論

近年來盡管有報道發(fā)現(xiàn)80%以上直腸癌患者可行保肛根治術(shù)，但肛門保留并不意味著患者能擁有正常排便功能，術(shù)后可能面臨著排便次數(shù)增加、排便不凈、肛門失禁等排便問題，也被統(tǒng)稱為低位前切除綜合征［7］。也有報道指出，直腸癌保肛術(shù)后排便功能障礙，即低位直腸前切除綜合征發(fā)生率可高達(dá)64%，其中重度患者高達(dá)41%；即便術(shù)中實施神經(jīng)保護(hù)分離技術(shù)，術(shù)后仍有8%～29%的患者出現(xiàn)排尿功能障礙［8］。

引起直腸癌保肛術(shù)后肛門排便功能障礙的原因眾多，具體機(jī)制目前仍缺乏統(tǒng)一定論，可能與肛門直腸解剖順應(yīng)性及其最大耐受閾值容量改變、肛門內(nèi)括約肌損傷、直腸乙狀結(jié)腸及直腸肛管解剖角度消失、肛管邊緣控制排便的神經(jīng)組織損傷等有關(guān)［9］。針對直腸癌術(shù)后排便和排尿功能障礙患者而言，越來越多的研究表明盆底康復(fù)治療（包括直腸球囊感覺訓(xùn)練、盆底肌肉運動、電刺激、生物反饋等治療模式）有效率為50%～80%，可提高盆底肌力量，調(diào)節(jié)直腸感覺及運動協(xié)調(diào)性［10］。

本研究中，觀察組治療3個月CCF-FIS評分及FP、前基線波幅、持續(xù)收縮壓變異系數(shù)、耐受收縮壓變異系數(shù)、后基線波幅明顯低于對照組，ARP、MSP、MTV及快速收縮壓明顯高于對照組，與既往報道相似，提示生物反饋聯(lián)合電刺激能有效緩解直腸癌保肛患者術(shù)后排便失禁癥狀，改善肛腸動力學(xué)，促進(jìn)肛門功能恢復(fù)［11］。柴瑞等［12］認(rèn)為生物反饋治療可改善肛門括約肌功能，治療低位或極低位直腸癌患者保肛術(shù)后排便功能障礙效果確切。吳曉丹等［13］認(rèn)為盆底肌鍛煉聯(lián)合生物反饋訓(xùn)練能減輕直腸癌低位保肛患者肛門直腸各項電生理指標(biāo)下降幅度，促進(jìn)患者肛門直腸功能恢復(fù)，降低低位前切除綜合征發(fā)生率。推測原因，生物反饋治療通過聲音及圖像的反饋刺激訓(xùn)練能促使患者更好地訓(xùn)練調(diào)整和控制肛門外括約肌舒縮，強(qiáng)化肛門外括約肌功能，誘導(dǎo)直腸對內(nèi)容物的敏感性及協(xié)調(diào)盆底肌與盆底神經(jīng)作用增加，從而減輕大便失禁癥狀，改善肛腸動力學(xué)，促進(jìn)肛門功能恢復(fù)。電刺激治療通過電流刺激盆腔臟器或支配它們的神經(jīng)，可增加盆底肌收縮力，反饋抑制交感神經(jīng)反射，改善膀胱活動度，重建神經(jīng)肌肉興奮性，增強(qiáng)肛提肌及其他盆底肌和周圍橫紋肌功能，最大程度改善患者腸道控制情況，促使肛腸動力學(xué)恢復(fù)。而提肛鍛煉一方面可規(guī)避局部硬管形成，另一方面可誘導(dǎo)括約肌力量恢復(fù)，輔以生物反饋聯(lián)合電刺激治療，可修復(fù)患者受損神經(jīng)及盆底肌肉，提高肛門外括約肌及盆底肌收縮能力，改善神經(jīng)系統(tǒng)排便中樞反饋機(jī)制，提高患者對于排便的控制能力，促進(jìn)肛門功能恢復(fù)。

本研究中，治療結(jié)束后3個月隨訪時觀察組復(fù)發(fā)率明顯低于對照組，推測原因，提肛鍛煉聯(lián)合生物反饋及電刺激治療是一種簡便、無創(chuàng)、安全、有效的治療手段，可增強(qiáng)肌肉收縮強(qiáng)度，強(qiáng)化盆底肌群力量，促使規(guī)律排便，復(fù)發(fā)率極低。

綜上所述，生物反饋聯(lián)合電刺激能有效改善直腸癌保肛術(shù)后排便失禁患者肛門功能，值得臨床驗證。但由于本研究納入樣本量偏少、觀察時間較短，其遠(yuǎn)期療效有待今后深入探究。