周 慧，張 陽，李曉紅

剖宮產(chǎn)是目前臨床常用的分娩方式，不僅能有效幫助高危產(chǎn)婦順利生產(chǎn)，且在減少產(chǎn)婦及胎兒并發(fā)癥方面也具有優(yōu)勢［1］。但有研究顯示，剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛較為劇烈，因此，選擇有效的麻醉方式及藥物對降低產(chǎn)婦疼痛程度有重要意義［2］。腰麻硬膜外麻醉常被用于各類手術(shù)，鎮(zhèn)痛效果較好且具有可控性。右美托咪定具有阻滯痛覺神經(jīng)傳導(dǎo)及去甲腎上腺素釋放的作用，且對神經(jīng)系統(tǒng)具有保護作用，安全性較高［3-4］。但當麻醉用于產(chǎn)婦時，不僅要滿足手術(shù)效果，更需保障母嬰安全。因此，如何在保證麻醉效果的同時，減少麻醉藥物的應(yīng)用十分重要。腹橫肌平面阻滯能夠有效阻斷腹壁感覺神經(jīng)產(chǎn)生的腹部疼痛，且能夠降低術(shù)后阿片類藥物的用量［5］。因此，本研究前瞻性觀察腹橫肌平面阻滯聯(lián)合右美托咪定用于剖宮產(chǎn)患者48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛效果、血流動力學(xué)變化、麻醉質(zhì)量、鎮(zhèn)靜狀態(tài)、新生兒Apgar評分及不良反應(yīng)發(fā)生率的影響。

1 對象與方法

1.1 對象選取2019年8月～2021年5月宿州市泗縣人民醫(yī)院收治的需行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦80例，隨機數(shù)表法分為對照組和觀察組，對照組給予羅哌卡因腹橫肌平面阻滯，觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用右美托咪定。觀察組40例，年齡17～43歲，平均（29.10±5.83）歲，初產(chǎn)婦23例，經(jīng)產(chǎn)婦17例，體重50.6～95.0 kg，平均（72.04±10.29）kg，孕周（38.83±1.20）周；對照組40例，年齡20～42歲，平均（28.47±4.81）歲，初產(chǎn)婦21例，經(jīng)產(chǎn)婦19例，體重54.6～93.0 kg，平均（72.73±8.68）kg，孕周（38.78±0.99）周。納入標準：均為單胎妊娠且符合剖宮產(chǎn)手術(shù)指征；術(shù)前未使用過止痛藥物；臨床資料完整。排除標準：伴有凝血異常者；術(shù)前有阿片類藥物濫用史者；對所用麻醉藥物任一成分過敏者。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準。比較兩組患者孕周、體重等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法所有產(chǎn)婦麻醉前均給予常規(guī)禁食禁水8 h，開放靜脈通路，進入手術(shù)室后給予心電監(jiān)護應(yīng)用，氧氣吸入2～3 L/min。采用腰麻硬膜外麻醉方式，囑產(chǎn)婦采取右側(cè)臥位，選擇L3/4椎間隙進針，在蛛網(wǎng)膜下腔間隙注入鹽酸布比卡因注射液（國藥準字H34020931，安徽長江藥業(yè)有限公司，規(guī)格5 ml：37.5 mg）2 ml，5 min后觀察患者有無全脊麻及局麻藥中毒表現(xiàn)，針刺法測定阻滯平面，待阻滯平面達到T6～8時，開始行剖宮產(chǎn)手術(shù)。對照組給予腹橫肌平面阻滯，產(chǎn)婦取仰臥位，確定位置進行常規(guī)消毒，無菌薄膜包裹探頭（飛依諾科技有限公司）置于腋前線髂嵴至第十二肋間移動，識別腹橫肌。采用20 G局麻針穿刺至腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的筋膜層，注入生理鹽水（2 ml）確認針尖位置，回抽無回血后注入0.5%鹽酸羅哌卡因注射液 （國藥準字H20052716，齊魯制藥）20 m l。觀察組給予腹橫肌平面阻滯聯(lián)合右美托咪定，腹橫肌平面阻滯方法同單一組，并局部注入0.5%鹽酸羅哌卡因注射液+鹽酸右美托咪定注射液（國藥準字H20183219，揚子江藥業(yè)）1μg/kg共20 ml。兩組產(chǎn)婦均于新生兒娩出后，立即給予縮宮素（國藥準字H34020474，馬鞍山豐原制藥）10 u宮內(nèi)注射，于術(shù)后常規(guī)給予3 d縮宮素（每次10 u，每日1次）持續(xù)靜脈滴注，可依據(jù)產(chǎn)婦術(shù)后出血情況給予用藥增減。兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛均給予舒芬太尼150μg+生理鹽水150 ml，負荷量2 ml，設(shè)置輸注量2 ml/h，鎖定20 min。

1.3 觀察指標（1）鎮(zhèn)痛效果：于術(shù)后12、24和48 h采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評估兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果。VAS評分為0～10分，0分為完全不痛，10分為嚴重疼痛［6］。（2）血流動力學(xué)：于麻醉前（T0）、麻醉后10 min（T1）、胎兒娩出后（T2）、手術(shù)結(jié)束后（T3）記錄兩組產(chǎn)婦心率（HR）、平均動脈壓（MAP）變化。（3）麻醉質(zhì)量：于麻醉藥物使用后，利用針刺法測定阻滯平面，記錄兩組產(chǎn)婦麻醉起效時間、麻醉到達最高平面時間、麻醉持續(xù)時間。（4）鎮(zhèn)靜狀態(tài)：于術(shù)后2、8、12和24 h采用Ramsay評分評估兩組產(chǎn)婦，鎮(zhèn)靜狀態(tài)，焦慮不安為1分；合作、安靜為2分；嗜睡、但對指令有反應(yīng)為3分；入睡快但可喚醒為4分；熟睡狀態(tài)，強刺激能喚醒為5分；深睡對強刺激也無反應(yīng)為6分。（5）新生兒Apgar評分：于胎兒娩出后1、5和10 min記錄新生兒Apgar評分，評分包含脈搏、呼吸、反射、肌張力、膚色5方面內(nèi)容，一共為10分，分數(shù)＞7分為正常［7］。（6）不良反應(yīng)：于48 h內(nèi)觀察兩組產(chǎn)婦出現(xiàn)惡心嘔吐、呼吸抑制、心動過緩、頭暈頭痛不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 20.0進行分析，計量資料用（±s）表示，組內(nèi)、組間采用樣本t檢驗，重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料采用百分數(shù)（%）表示，并行χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦術(shù)后VAS評分比較兩組產(chǎn)婦術(shù)后12 h及術(shù)后48 h VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組術(shù)后24 h VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），產(chǎn)婦VAS評分會隨著時點出現(xiàn)顯著變化，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=455.164，P＜0.05）。兩種麻醉方式不能顯著影響產(chǎn)婦的VAS評分（P＞0.05）；時點和分組之間無交互效應(yīng)（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦術(shù)后不同時間VAS評分分析（分，±s）

表1 兩組產(chǎn)婦術(shù)后不同時間VAS評分分析（分，±s）

組別 例數(shù) 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h對照組 40 4.00±0.82 2.35±0.66 1.58±0.50觀察組 40 4.15±0.77 2.00±0.78 1.40±0.49 t值 0.843 2.166 1.626 P值 0.402 0.033 0.108

2.2 兩組產(chǎn)婦各時間點HR值比較對照組和觀察組的HR值在T0時，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組HR在T1～T3均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。產(chǎn)婦HR值會隨著時點出現(xiàn)顯著變化（F=128.080，P＜0.05）；兩種麻醉方式可影響產(chǎn)婦HR值（F=380.271，P＜0.05）；時點和分組之間存在交互效應(yīng)（F=69.519，P＜0.05）。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦HR各時間點分析（次/min，±s）

表2 兩組產(chǎn)婦HR各時間點分析（次/min，±s）

注：與T0比較，a P＜0.05

HRT3 85.25±3.65a 73.98±3.12 14.844 P值 0.300 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001組別 例數(shù) HRT0 HRT1對照組 40 72.03±1.79 78.78±3.21a觀察組 40 72.48±2.06 74.50±2.81 t值 1.043 6.345 HRT2 83.58±3.40a 73.48±2.99 14.108

2.3 兩組產(chǎn)婦各時間點MAP值比較對照組和觀察組的MAP值在T0時，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組MAP在T1～T3均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。產(chǎn)婦MAP值會隨著時點出現(xiàn)顯著變化（F=166.116，P＜0.001）；兩種麻醉方式進而影響產(chǎn)婦MAP值（F=42.134，P＜0.001）；時點和分組之間存在交互效應(yīng)（F=99.333，P＜0.001）。見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦MAP各時間點統(tǒng)計分析（mmHg，±s）

表3 兩組產(chǎn)婦MAP各時間點統(tǒng)計分析（mmHg，±s）

注：與T0比較，a P＜0.05

MAPT3 95.38±5.62a 85.00±5.20 8.574 P值 0.396 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001分組 例數(shù) MAPT0 MAPT1對照組 40 81.43±3.34 90.13±5.38a觀察組 40 82.13±3.97 84.68±5.07a t值 0.853 4.663 MAPT2 94.15±5.06a 83.93±5.11 8.988

2.4 兩組產(chǎn)婦麻醉質(zhì)量比較觀察組產(chǎn)婦麻醉起效時間和麻醉達到最高平面時間均短于對照組，麻醉維持時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦麻醉質(zhì)量評分比較（min，±s）

表4 兩組產(chǎn)婦麻醉質(zhì)量評分比較（min，±s）

組別 例數(shù) 麻醉起效時間 麻醉到達最高平面時間 麻醉維持時間觀察組 40 6.56±0.69 10.68±1.73 407.48±43.49對照組 40 7.23±0.82 11.95±1.88 361.18±23.26 t值 3.957 3.156 5.938 P值 0.000 0.002 0.000

2.5 兩組產(chǎn)婦各時間點Ramsay評分比較觀察組產(chǎn)婦術(shù)后2、8及12 h Ramsay值均高于對照組，產(chǎn)婦Ramsay值會隨著時點出現(xiàn)顯著變化，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=140.331，P＜0.05）；兩種麻醉方式均可影響Ramsay值變化（F=649.803，P＜0.05）；時點和分組之間存在交互效應(yīng)（F=70.592，P＜0.05）。見表5。

表5 兩組產(chǎn)婦術(shù)后Ramsay值描述性統(tǒng)計分析（分，±s）

表5 兩組產(chǎn)婦術(shù)后Ramsay值描述性統(tǒng)計分析（分，±s）

術(shù)后24 h 2.45±0.23 2.50±0.24 0.951 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.344組別 例數(shù) 術(shù)后2 h 術(shù)后8 h對照組 40 1.67±0.07 1.61±0.17觀察組 40 2.58±0.14 2.45±0.23 t值 36.770 18.575術(shù)后12 h 1.53±0.17 2.12±0.24 12.687

2.6 兩組新生兒各時間點Apgar評分比較觀察組新生兒出生1及5 min評分高于觀察組（P＜0.05）；新生兒Apgar評分會隨著時點出現(xiàn)顯著變化（F=82.213，P＜0.05）；兩組麻醉方式可影響新生兒Apgar評分（F=9.806，P＜0.05）；時點和分組之間存在交互效應(yīng)（F=3.150，P＜0.05）。見表6。

表6 兩組新生兒各時間點Apgar評分描述性統(tǒng)計分析（分，±s）

表6 兩組新生兒各時間點Apgar評分描述性統(tǒng)計分析（分，±s）

組別 例數(shù) 1 min 5 min 10 min對照組 40 8.43±0.55 8.95±0.50 9.55±0.50觀察組 40 8.75±0.59 9.35±0.53 9.65±0.48 t值 2.509 3.472 0.912 P值 0.014 ＜0.001 0.364

2.7 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率比較觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%與對照組的17.50%比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

剖宮產(chǎn)是處理高危妊娠及難產(chǎn)的常用生產(chǎn)方式，能夠有效降低高危產(chǎn)婦及新生兒病死率，保證母嬰安全［8］。但該手術(shù)屬于創(chuàng)傷性手術(shù)，術(shù)后常常伴有嚴重的切口痛，對產(chǎn)婦內(nèi)分泌及術(shù)后康復(fù)都會產(chǎn)生影響。目前，臨床術(shù)后常用的鎮(zhèn)痛方式有靜脈藥物鎮(zhèn)痛及硬膜外鎮(zhèn)痛，雖能有效緩解術(shù)后疼痛，但對患者呼吸及運動都會產(chǎn)生一定的抑制作用，不利于患者安全［9-10］。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，越來越多的麻醉方式應(yīng)用于臨床，腹橫肌平面阻滯是一種新型的麻醉方式，是在超聲引導(dǎo)下，將麻醉藥物準確的注入腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的筋膜層，通過所注射的筋膜平面內(nèi)及臨近傷害性感受器及神經(jīng)元的局部作用，由藥液流動和擴散介導(dǎo)，有效的起到神經(jīng)阻滯作用［11-12］。 楊坤渹等［13］研究表明，將腹橫肌平面阻滯用于結(jié)直腸癌根治術(shù)患者，能夠減少其他鎮(zhèn)痛藥物使用劑量，且具有較好的鎮(zhèn)痛效果。

右美托咪定是a2受體激動劑，能夠抑制去甲腎上腺素釋放，收縮微血管，具有較強的鎮(zhèn)痛效果，且不會產(chǎn)生呼吸抑制作用。林曉峰等［14］研究顯示，將腹橫肌平面阻滯聯(lián)合右美托咪定用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者，能夠有效延長鎮(zhèn)痛效果，且安全性較高。高建新等［15］研究表明，將腹橫肌平面阻滯聯(lián)合右美托咪定用于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，能夠提高術(shù)后蘇醒質(zhì)量，穩(wěn)定血流動力學(xué)。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后12、24和48 h VAS評分均低于對照組，觀察組術(shù)后2、8、12 h Ramsay評分均高于對照組，提示羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定腹橫肌平面阻滯麻醉鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果較好，可能與右美托咪定抑制去甲腎上腺素釋放，降低神經(jīng)元去極化，阻斷興奮信號傳導(dǎo)有關(guān)。比較兩組患者血流動力學(xué)及新生兒Apgar評分，結(jié)果顯示，T0～T3時觀察組HR及MAP無明顯變化，對照組變化較明顯，出生后1及5 min觀察組Apgar評分高于對照組，提示，羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定腹橫肌平面阻滯對產(chǎn)婦血流動力學(xué)指標及新生兒結(jié)局影響較小，可能與右美托咪定毒性低、藥效長有關(guān)。比較兩組產(chǎn)婦麻醉質(zhì)量，結(jié)果顯示，麻醉起效時間及麻醉到達最高平面時間觀察組均短于對照組，麻醉維持時間觀察組長于對照組，提示，羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定腹橫肌平面阻滯起效快且作用時間長，可能與右美托咪定能夠抑制感覺神經(jīng)遞質(zhì)生成，阻止傷害性介質(zhì)傳遞有關(guān)，且其通過血管吸收隨著血液流動而產(chǎn)生全身效應(yīng)，因而藥效起效較快。兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示，羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定腹橫肌平面阻滯不會增加產(chǎn)婦不良反應(yīng)。

綜上所述，羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定腹橫肌平面阻滯能夠提高剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，減輕新生兒不良狀況，且不會增加產(chǎn)婦不良反應(yīng)，效果較好。