荊業(yè)騰，張豪斌，劉 娟，王瑩瑩，楊金生

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712046；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院針灸研究所，北京 100700； 3.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

郭誠(chéng)杰教授是國(guó)醫(yī)大師、陜西中醫(yī)藥大學(xué)終生教授、聯(lián)合國(guó)教科文組織人類非物質(zhì)文化遺產(chǎn)“中醫(yī)針灸”代表性傳承人之一和全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)老師。郭教授行醫(yī)70余載，為針灸在治療月經(jīng)不調(diào)的領(lǐng)域開辟了道路，積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。本研究通過(guò)整理收集郭老治療月經(jīng)不調(diào)病的病例醫(yī)案，運(yùn)用“中醫(yī)傳承計(jì)算平臺(tái)(V3.0)”對(duì)郭老治療月經(jīng)不調(diào)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析[1-3]，以期為日后臨床工作提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

病案來(lái)源于2011年3月—2016年11月，郭誠(chéng)杰教授在陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院名醫(yī)館診治的月經(jīng)不調(diào)的醫(yī)案，共202例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《中醫(yī)婦科常見病診療指南》(中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2012年7月1日頒布，2012年8月1日起實(shí)施，中國(guó)中醫(yī)藥出版社出版)中有關(guān)月經(jīng)不調(diào)的診療標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合中醫(yī)月經(jīng)不調(diào)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②單純中醫(yī)治療；③醫(yī)案記錄完整：具備主訴、病史、癥狀體征、證候、診斷、治則治法和腧穴等完整內(nèi)容。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①由生殖器官器質(zhì)性病變(子宮肌瘤、子宮腺肌病和垂體腫瘤等)引起的月經(jīng)不調(diào)者；②合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病患者；③合并有其他需要治療的癥狀者；④重復(fù)醫(yī)案者。

1.5 數(shù)據(jù)規(guī)范化

穴位名稱參照《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[4]中的標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范。如“人中”規(guī)范為“水溝”，“絕骨”規(guī)范為“懸鐘”。

1.6 數(shù)據(jù)分析

本研究采用中醫(yī)傳承計(jì)算平臺(tái)(V3.0)集成功能進(jìn)行用穴規(guī)律分析。通過(guò)“數(shù)據(jù)分析”模塊中的“穴位分析”功能,點(diǎn)擊相應(yīng)功能按鈕進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 描述性分析結(jié)果

2.1.1 證型分布 醫(yī)案涉及證型32條，出現(xiàn)總頻次為232次，標(biāo)列頻次>5的證型共5條，累計(jì)頻次為193次，占全部證型總頻次的83.19 %。肝郁氣滯證型是最常見的證型，為134次，占所有證候總頻次的69.34 %，其他證型依次為沖任不調(diào)證、氣血虧虛證、痰濕凝結(jié)證和氣滯血瘀證。見表1。

表1 證型分布情況

2.1.2 選穴及應(yīng)用頻次分析 納入醫(yī)案所選用的穴位共65個(gè)，分別為57個(gè)經(jīng)穴，7個(gè)經(jīng)外奇穴，1個(gè)阿是穴。65個(gè)腧穴的總頻次為498次，其中頻次≥5次的高頻腧穴為20個(gè)，使用頻次共420次，占比為85.89 %。使用頻次較高的腧穴依次為三陰交、腎俞、足三里、次髎、印堂、脾俞、大腸俞、外關(guān)、神門及子宮等。見表2。

表2 選穴頻次分布表

2.1.3 選穴所在部位分析 本研究將人體按上肢、下肢、頭頸、胸腹和背腰5個(gè)部位。并對(duì)選用的65個(gè)穴位進(jìn)行部位統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果下肢部腧穴頻次為260，所占比例為52.42 %；腰背部腧穴頻次為124，所占比例為25.00 %；胸腹部腧穴頻次為46次，所占比例為9.27 %；上肢部腧穴頻次為35，所占為7.06 %；頭頸部腧穴頻次為31次，所占比例為6.25 %?？砂l(fā)現(xiàn)腧穴選取主要集中為腰背部及下肢部位，以近部取穴為主。見表3。

表3 選穴所屬部位分布情況

2.1.4 所選腧穴特定穴分析 本研究從所選的65個(gè)腧穴從特定穴方面進(jìn)行分析。其中26個(gè)穴位屬特定穴。應(yīng)用總頻次為323次。(若1個(gè)腧穴的特定穴屬性既為五腧穴又為原穴，則本研究將其頻次分別統(tǒng)計(jì)在相應(yīng)特定穴中)，所占比例為40.0 %。特定穴分布依次為交會(huì)穴、五輸穴、下合穴、原穴、募穴、八脈交會(huì)穴、絡(luò)穴和原穴；且交會(huì)穴的選穴個(gè)數(shù)及使用頻次居于首位。見表4。

表4 特定穴運(yùn)用分析

2.1.5 選穴所屬經(jīng)脈分析 對(duì)病案所選腧穴所屬經(jīng)脈分析，可見本研究選用的腧穴遍布14條經(jīng)脈。但主要集中于足太陰脾經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)和足陽(yáng)明胃經(jīng)。其使用頻率占總頻率的75.31 %。具體選取足太陰脾經(jīng)的腧穴頻次為168次，所占比例為35.44%;選取足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的腧穴頻次為137次，所占比例為28.90 %;選取足陽(yáng)明胃經(jīng)的腧穴頻次為52次，所占比例為10.97 %。見表5。

表5 選穴所屬經(jīng)脈分布情況

2.2 所選腧穴關(guān)聯(lián)性分析

對(duì)腧穴規(guī)律進(jìn)行關(guān)聯(lián)性分析，可找出臨床常用穴位的配伍組合，從而對(duì)于優(yōu)選針灸處方有著重要意義。因此，本研究運(yùn)用“中醫(yī)傳承計(jì)算平臺(tái)V3.0”將65個(gè)腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析見表6。如表序號(hào)1，支持度表示腎俞和三陰交同時(shí)在針灸處方中的頻率為67.61 %，而置信度表示腎俞和三陰交同時(shí)出現(xiàn)在含有腎俞的處方中的頻率為92 %。對(duì)所選穴位進(jìn)一步優(yōu)化分析，得到針灸處方的網(wǎng)狀球形圖。將支持度個(gè)數(shù)分別設(shè)置為5、10和15，置信度為0.5，進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)展示。逐步調(diào)整支持度，由5調(diào)整至10，可見一些腧穴在逐漸消失，直至調(diào)整至15，僅?！叭幗?、足三里、腎俞、次髎”4個(gè)穴位組成的核心針灸處方。見表6、圖1～3 。

表6 腧穴配伍關(guān)聯(lián)分析結(jié)果

2.3 所選腧穴聚類分析

運(yùn)用“中醫(yī)傳承計(jì)算平臺(tái)V3.0”對(duì)所選腧穴進(jìn)行聚類分析。可將腧穴分為3個(gè)有效聚類群。類1為心俞、三陰交、印堂、太沖及神門；類2為足三里、三陰交、脾俞、腎俞及外關(guān)；類3為三陰交、腎俞、次髎、大腸俞及太溪。

3 討論

郭誠(chéng)杰教授臨床以婦科為主，診治的醫(yī)案中，大多數(shù)患者伴有月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)等疾病。中醫(yī)認(rèn)為女子以血為用，因此郭教授在治療婦科病癥時(shí)以調(diào)經(jīng)為要。若月經(jīng)失調(diào)，則疾病易生；肝藏血之功受損，久則血虛而耗陰，故火旺，繼則傷及腎陰，腎陰虧虛，腎陽(yáng)亦損，故攝胞無(wú)力而病生；若肝疏泄失職，月經(jīng)未按時(shí)而下，必致氣滯血瘀而見經(jīng)來(lái)腹痛[5]。

本研究通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)對(duì)郭誠(chéng)杰教授診治月經(jīng)不調(diào)病的醫(yī)案進(jìn)行分析，有助于理清其針灸治療月經(jīng)不調(diào)病的診治思路。

3.1 重視氣血不足的病機(jī)，疏肝與健脾并舉

中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為月經(jīng)以血為主, 血是氣的載體也可以生成氣, 氣血相互依存、相互作用且密不可分[6]。從證型分布來(lái)看，肝郁氣滯證型是最常見的證型且頻次遠(yuǎn)高于其他證型，可認(rèn)為肝郁氣滯為月經(jīng)不調(diào)的主證型，沖任失調(diào)、氣血虧虛和痰濕凝結(jié)等證型為合并證型。郭誠(chéng)杰教授認(rèn)為治療月經(jīng)不調(diào)當(dāng)從肝論治[7]，同時(shí)氣血不足也是月經(jīng)不調(diào)的一大病機(jī)，強(qiáng)調(diào)脾胃在治療月經(jīng)不調(diào)病的作用。從聚類分析結(jié)果可知，類組1為心俞、三陰交、印堂、太沖及神門,重在疏肝理氣、解郁安神；類組2為足三里、三陰交、脾俞、腎俞及外關(guān),重在健脾和胃、補(bǔ)益氣血；類組3為三陰交、腎俞、次髎、大腸俞及太溪,重在調(diào)理沖任、溫經(jīng)止痛。郭誠(chéng)杰教授在臨床實(shí)踐中認(rèn)為，疾病過(guò)程的基本病理反應(yīng)取決于氣血失常,氣血失調(diào)是百病之始。故對(duì)于月經(jīng)不調(diào)病，在助肝調(diào)氣血的同時(shí)輔以促進(jìn)脾胃功能的穴位，以使氣血有所生、濕痰有所化，從而邪去脈通[8]。

3.2 以辨證選穴為主，近部取穴與遠(yuǎn)部取穴相搭配

郭誠(chéng)杰教授認(rèn)為,臨床疾病治療中，當(dāng)結(jié)合臟腑經(jīng)絡(luò)所在先辨明氣血虛實(shí)盈虧和出入循行的順逆,才能對(duì)證治療。從描述性結(jié)果來(lái)看，郭誠(chéng)杰教授針灸治療月經(jīng)不調(diào)病的用穴規(guī)律主要體現(xiàn)在以下3點(diǎn)：①以辨證選穴為主，根據(jù)月經(jīng)不調(diào)病候與肝、脾和腎臟腑病證相關(guān)，經(jīng)脈分布上足太陰脾經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)和足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的腧穴居于前列，也體現(xiàn)了“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”的取穴原則；②以近部取穴為主，近部取穴和遠(yuǎn)部取穴相結(jié)合，從選穴所屬部位來(lái)看，以下肢部和腰背部等近部穴位為主，而對(duì)印堂、神門和外關(guān)等遠(yuǎn)部穴位使用也十分突出，體現(xiàn)了對(duì)遠(yuǎn)部取穴的重視；③特定穴在治療月經(jīng)不調(diào)病的應(yīng)用也十分廣泛，其中交會(huì)穴使用最多，這與交會(huì)穴的分布多在軀干部有關(guān)。

3.3 以“三陰交，腎俞，足三里，次髎”為核心配伍，隨證加減

從關(guān)聯(lián)分析結(jié)果而言，郭誠(chéng)杰教授針灸治療月經(jīng)不調(diào)病的所有配伍及處方都是以“腎俞，足三里，三陰交，次髎”為核心展開的配伍處方，是其取穴配伍的精髓，隨證加減。如伴有氣血虧虛，多配合針刺脾俞、胃俞以調(diào)理脾胃、補(bǔ)益氣血；伴有沖任不調(diào)，多配合針刺子宮、中極和關(guān)元以調(diào)理沖任、溫經(jīng)止痛。三陰交穴為足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)和足厥陰肝經(jīng)的交會(huì)穴，具有調(diào)補(bǔ)肝腎、補(bǔ)脾益氣的作用；且足三陰經(jīng)在循行上均經(jīng)過(guò)小腹,并且與主胞宮的任脈和主一身之精血的沖脈相會(huì)[9]，而腎俞穴亦有補(bǔ)腎壯陽(yáng)、益氣行血的作用[10]。二穴在臨床上合用，共奏補(bǔ)腎益脾、益氣行血的作用。足三里穴為胃經(jīng)的下合穴，具有調(diào)理脾胃、補(bǔ)氣行血的作用，促進(jìn)月經(jīng)周期、血量恢復(fù)正常。胃屬土，足三里穴五行屬性亦為土，故本穴為土中之真土，后天精華之根，能升能降，為疏導(dǎo)胃氣之樞紐，故《四穴總歌》概括為“肚腹三里留?！蔽笧樗戎！⒑筇鞖庋?，五臟六腑皆賴以營(yíng)養(yǎng)，故刺激足三里穴能調(diào)節(jié)胃腸功能,可扶正培元、通經(jīng)活絡(luò)和升降氣機(jī)，從而促進(jìn)氣血的運(yùn)行[11]。次髎穴乃八髎之一，是足太陽(yáng)膀胱經(jīng)腰骶部的重要腧穴，也是治療婦科病的要穴[12],具有通經(jīng)活絡(luò)、理氣調(diào)經(jīng)的功效[13]。從其解剖位置看，其神經(jīng)纖維分布極其豐富，有副交感神經(jīng)骶髓可達(dá)盆腔位置，可直接支配小骨盆內(nèi)器官的功能，可促進(jìn)月經(jīng)不調(diào)內(nèi)分泌紊亂功能的恢復(fù)[14]。四穴配伍能夠起到相輔相成的作用，不僅能夠益氣補(bǔ)血，還能夠理氣調(diào)經(jīng)，可謂標(biāo)本兼治。

綜上所述,本研究通過(guò)“中醫(yī)傳承計(jì)算平臺(tái)V3.0”數(shù)據(jù)挖掘工具，得出郭誠(chéng)杰教授針灸治療月經(jīng)不調(diào)病以三陰交、腎俞、足三里和次髎為核心的腧穴配伍處方，以足太陰脾經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)和足陽(yáng)明胃經(jīng)為拓展選穴的配伍處方。強(qiáng)調(diào)從脾胃論治，在疏肝理氣的同時(shí)重視氣血不足的病機(jī)。健脾與疏肝相兼顧,從而增強(qiáng)針灸治療月經(jīng)不調(diào)病的臨床療效。