李花蓮 魏欣 聞捷 鄭菲 程穎

患兒男,6個(gè)月,因“咳嗽3天,喘息2天”以支氣管炎收入院?；純涸?個(gè)月內(nèi)兩次因“喘息性支氣管炎”在外院住院治療。入院體溫正常,肺部聽診雙肺呼吸音粗,可聞及痰鳴音,肝肋下1 cm,甲床蒼白。輔助檢查:①血?dú)夥治鲭娊赓|(zhì):血鉀(K＋)5.36 mmol/L、血鈣(Ca2＋)1.23 mmol/L,血糖(GLU)降低3.9 mmol/L;②肝功能異常及心肌受損:谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)104.0 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)88.5 U/L、肌酸激酶同工酶(CK-MB)92.00 U/L、乳酸脫氫酶(LDH)491 U/L;③降鈣素原(PCT)0.34 ng/ml,血常規(guī)及血細(xì)胞涂片示細(xì)菌病毒感染、中度貧血血紅蛋白(HGB)76 g/L;④痰涂片提示混合細(xì)菌感染,胸片符合支氣管炎表現(xiàn);⑤心電圖:竇性心動(dòng)過速(圖1)。以對(duì)癥支持治療為主,患兒第3 天病情加重,出現(xiàn)反復(fù)煩吵不安,陣發(fā)性咳嗽伴喘息,精神反應(yīng)差;呼吸增快30～40次/分,肝右肋下2 cm。腹部超聲示肝左葉橫徑7 cm 左右,病情進(jìn)展迅速,高度懷疑遺傳代謝性疾病。在反復(fù)追問病史后,家屬示患兒存在肉堿代謝異常,且在服用左卡尼汀近一月后停藥未再繼續(xù)治療,也未再?gòu)?fù)查串聯(lián)質(zhì)譜檢測(cè)?；純喝朐呵?個(gè)月兩次串聯(lián)質(zhì)譜遺傳代謝病檢測(cè)報(bào)告(康圣環(huán)球):游離肉堿及多種酰基肉堿顯著降低,提示其存在肉堿缺乏癥。然患兒病情繼續(xù)加重,呼吸急促(60～70次/分),心音低鈍,呈嗜睡狀態(tài),鼻導(dǎo)管吸氧后呼吸急促無改善,緊急氣管插管,呼吸機(jī)輔助通氣。肝臟右肋下4 cm,電解質(zhì)異常:K＋3.34 mmol/L,Ca2＋0.97 mmol/L;重度貧血:HGB 5.4 g/dl。患兒進(jìn)展為淺昏迷狀態(tài),口唇及四肢末梢紫紺,對(duì)疼痛刺激有輕微反應(yīng),基本生命體征:T:36.5℃,R:75次/分,HR:131次/分,BP:70/30 m Hg,SPO2:85%,聽診雙肺濕羅音,心音低鈍,小兒昏迷評(píng)分(Glasgovi評(píng)分)6分,提示重度損傷。各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查異常加劇,但血鉀正常。超聲提示左室增大,二尖瓣重度返流,左心功能減低(射血分?jǐn)?shù):0.45);肝臟增大(右肋下4.7 cm)。心電圖提示:竇性心律,短QT 間期,胸導(dǎo)聯(lián)T 波高尖(圖2)。緊急靜脈補(bǔ)充左卡尼汀100 mg·kg－1·qd－1,治療上抗感染、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、補(bǔ)充葡萄糖、補(bǔ)充肉堿、糾正貧血、止血、護(hù)肝、強(qiáng)心(米力農(nóng))、營(yíng)養(yǎng)心肌等。數(shù)小時(shí)后患兒發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血,心電圖發(fā)生變化:竇性心動(dòng)過速,T 波高尖,部分導(dǎo)聯(lián)ST 段改變(圖3);竇性心動(dòng)過速,短QT 間期,廣泛導(dǎo)聯(lián)ST-T 改變(圖4);臨終前心電圖為室性心動(dòng)過速(圖5)。此時(shí)患兒多器官功能衰竭,經(jīng)數(shù)小時(shí)搶救,患兒死亡。

圖1 患兒入院時(shí)心電圖

圖2 患兒入院后3天9:00的心電圖

圖3 患兒入院后3天11:50的心電圖

圖4 患兒入院后3天15:00的心電圖

圖5 患兒入院第3天17:40的心電圖

討論 本例患兒通過串聯(lián)質(zhì)譜遺傳代謝病程及臨床癥狀和體征、實(shí)驗(yàn)室檢查確診原發(fā)性肉堿缺乏癥無疑。短QT綜合征的診斷依據(jù):①Q(mào)T 間期短,280～185 ms,＜370 ms;②T 波高尖,T 波縮短,ST 段正常;③心率慢時(shí)QTc反而變短(圖2與圖1相比較);④發(fā)生了室性心動(dòng)過速。

心臟是原發(fā)性肉堿缺乏癥患者最易受累的器官,予及時(shí)補(bǔ)充左卡尼汀,可改善心功能,預(yù)防心源性猝死[1]。有研究顯示,雖然原發(fā)性肉堿缺乏癥者心臟超聲無特異性表現(xiàn),但心電圖會(huì)有特征性改變,如T 波增高或短QT 間期、類似廣泛性心室后壁缺血和高鉀血癥樣改變[2－3]。本病例心電圖與高鉀血癥心電圖的不同之處:①T 波異常高尖;②R 波直立導(dǎo)聯(lián)T 波負(fù)正雙向。③ST 段缺血性改變,R 波直立導(dǎo)聯(lián)的ST 段下移0.1～0.2 m V,a VR 導(dǎo)聯(lián)ST 段呈墓碑型抬高。

Fu等[2]研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)左卡尼汀治療后患者的心電圖T 波振幅和QT 間期可恢復(fù)正常。對(duì)于心電圖示胸導(dǎo)聯(lián)T 波高尖、伴或不伴短QT 間期的患者,應(yīng)注意原發(fā)性肉堿缺乏的可能[4]。Roussel等[5]通過動(dòng)態(tài)心電連續(xù)監(jiān)測(cè)證實(shí)QT 間期縮短與血漿肉堿濃度呈負(fù)相關(guān);本病例隨病情加重,心率快時(shí)QT 間期長(zhǎng),而心率慢時(shí)QT 間期反而變短,遺憾的是我們未動(dòng)態(tài)檢測(cè)血漿肉堿濃度的變化。

Perin等[4]研究認(rèn)為在原發(fā)性肉堿缺乏癥中短QT 間期的原因可能與脂肪酸β氧化異常有關(guān)。脂肪酸是心臟用來產(chǎn)生三磷酸腺苷(ATP)的主要底物,通過β氧化產(chǎn)生ATP,肉堿缺乏導(dǎo)致β氧化受阻ATP的缺乏及低酮癥性低血糖,從而導(dǎo)致線粒體功能障礙[1]。Gambardella等[6]研究發(fā)現(xiàn)線粒體功能障礙時(shí)ATP的產(chǎn)生減少,細(xì)胞內(nèi)ATP/ADP 比率的改變,通過細(xì)胞內(nèi)ATP水平負(fù)性調(diào)節(jié),導(dǎo)致ATP 敏感鉀通道(sarc KATP)開放,增加了K＋流出,縮短了動(dòng)作電位持續(xù)時(shí)間。從而導(dǎo)致心電圖的相應(yīng)的ST 段縮短,形成短QT。大量的sarc KATP 通道同時(shí)打開,它們的膜電位與K＋Nernst平衡電位非常接近[7]。肉堿缺乏導(dǎo)致心肌病,肉堿缺乏性心肌病與短QT 的仍需要進(jìn)行更多的研究。

心電圖QT 間期可作為肉堿缺乏患者一個(gè)監(jiān)測(cè)指標(biāo),確診的患者需堅(jiān)持補(bǔ)充左卡尼汀,以避免不良結(jié)局發(fā)生。