戴靜 李則林 楊亞莉 吳曉卯 龍佑玲 張偉 栗瑩

隨著現(xiàn)代科技發(fā)展,起搏器現(xiàn)代功能越來(lái)越多,每個(gè)品牌起搏器功能算法及運(yùn)作規(guī)則有所不同,起搏器AV 間期的多變便成了很常見(jiàn)的現(xiàn)象。起搏器AV 間期分感知的AV間期(SAV 間期)及起搏的AV 間期(PAV 間期),起搏器AV 間期多變對(duì)起搏器動(dòng)態(tài)心電圖的分析帶來(lái)了更高的要求,下面就病例中提到的起搏器AV 間期多變的幾種情況進(jìn)行分析。

1 臨床、心電圖資料及分析

病例1 患者女性,81歲,因病竇綜合征于2019 年11月8日植入美敦力Advisa DR MRI A3DR01雙腔起搏器,設(shè)置模式AAI＜＝＞DDD,心房、心室雙極起搏,低限頻率60次/分,上限頻率130次/分,自動(dòng)閾值管理功能開(kāi)啟,模式轉(zhuǎn)換開(kāi)啟,心室安全起搏開(kāi)啟,PAV 間期180 ms,SAV 間期150 ms,行動(dòng)態(tài)心電圖檢查,片段圖如圖1～6。

圖1 DDD 模式轉(zhuǎn)AAI＋模式——美敦力

圖1顯示:當(dāng)前起搏頻率間期(AA間期)1000 ms,起搏頻率60次/分;PAV 間期180 ms,SAV 間期150 ms。開(kāi)始4次起搏為DDD 模式,呈VAT 及DDD 方式起搏,R5之后AP-R間期約240 ms,均大于設(shè)置PAV 間期(180 ms)。為什么在PAV 間期結(jié)束時(shí)沒(méi)有發(fā)放心室起搏(VP)? 是心室過(guò)感知嗎?圖2顯示AA間期1000 ms,圖中箭頭所示處P波未下傳,其后1個(gè)AA 間期結(jié)束后發(fā)放AP,AA 間期＋80 ms處發(fā)放VP;提示心室起搏管理功能(MVP1.0)運(yùn)作。即程控選擇“AAI＜＝＞DDD”模式時(shí),起搏器會(huì)在DDD 與AAI＋模式之間自動(dòng)轉(zhuǎn)換;當(dāng)起搏器在AAI＋模式下運(yùn)作時(shí),一旦出現(xiàn)心房事件(AS或AP)未下傳(如圖2中箭頭所指),起搏器會(huì)在下一個(gè)預(yù)期的AP脈沖后80 ms發(fā)放保護(hù)性心室起搏。當(dāng)起搏器以DDD模式運(yùn)作時(shí),會(huì)定期檢測(cè)房室傳導(dǎo)功能,起搏器將停止發(fā)放1次VP脈沖,之后將觀察一個(gè)AA 間期＋80 ms內(nèi)是否有自身心室激動(dòng)出現(xiàn);如果感知到VS,房室傳導(dǎo)檢測(cè)成功,立即轉(zhuǎn)換為AAI＋模式(如圖1中箭頭所指處)。在AAI＋模式時(shí),心室有感知功能,會(huì)在1個(gè)低限頻率間期＋80 ms內(nèi)觀察有無(wú)自身心室波的出現(xiàn),也會(huì)允許單次的房室傳導(dǎo)中斷。因此在圖1、2中可見(jiàn)AP-R間期大于PAV 間期。

圖2 心室起搏管理功能(MVP功能)運(yùn)作——美敦力

圖3、圖4 中心房起搏規(guī)律發(fā)放(AA 間期1000 ms),PAV 間期明顯不等且不符合程控值,每陣在4次自身心室事件后發(fā)放VP,且VP 與其前的自身心室事件距離一致。在17:49:47至22:49:47共5h中,每20 min會(huì)出現(xiàn)1陣這種現(xiàn)象,共64次。這種現(xiàn)象符合美敦力起搏器在ICD 平臺(tái)(ICD、CRTD、Advisa等系列)部分型號(hào)起搏器推出的心力衰竭(簡(jiǎn)稱心衰)預(yù)警功能(OptiVoI技術(shù))運(yùn)作特征。該功能通過(guò)觀察胸內(nèi)阻抗的變化,來(lái)監(jiān)測(cè)胸腔內(nèi)的液體潴留情況,能對(duì)心衰早期預(yù)警[1]。

圖3 OptiVol技術(shù)運(yùn)作——美敦力

圖4 OptiVol技術(shù)運(yùn)作——美敦力

圖5、圖6雙脈沖間距有兩種(130 ms、110 ms),均小于設(shè)置PAV 間期(180 ms)。每隔3次心室事件后出現(xiàn)AA 間期延長(zhǎng)125 ms,同時(shí)雙脈沖間距縮短為110 ms。在美敦力起搏器中出現(xiàn)“3＋1”現(xiàn)象同時(shí)伴1次AP脈沖推遲125 ms,是在心房起搏狀態(tài)下心室自動(dòng)閾值管理功能(VCM)運(yùn)作的特征性表現(xiàn)。VCM 運(yùn)作時(shí),會(huì)在檢測(cè)心室率穩(wěn)定情況后,每隔3次心室支持周期,進(jìn)行1次心室閾值測(cè)試。支持周期中的AV 間期是自適應(yīng)值,因此出現(xiàn)了PAV 間期130 ms(＜設(shè)置PAV間期180 ms)。在心房起搏狀態(tài)下,測(cè)試周期的AP脈沖會(huì)推遲125 ms發(fā)放;為保證心室頻率穩(wěn)定,測(cè)試VP脈沖位置不變。因此在PAV 間期130 ms的基礎(chǔ)上,AP推遲125 ms,VP 位置又不變,即AP 脈沖與VP 脈沖約5 ms的距離,我們?nèi)庋凼菬o(wú)法辨識(shí),箭頭所示處“PAV 間期”中的“AP”脈沖實(shí)際是推遲的AP與心室測(cè)試的脈沖幾乎融合在一起。心室測(cè)試脈沖不管是否奪獲,均在其后110 ms(不同型號(hào)其值可不一樣)發(fā)放心室備用脈沖。圖5、圖6是心室閾值測(cè)試的開(kāi)始與結(jié)尾圖,圖中心室測(cè)試脈沖奪獲心室。圖5中AP-R2間期約240 ms,標(biāo)記1處的VP 距其前R2間距1000 ms,即VV 間期＝AA 間期。圖5開(kāi)始2次心搏為AAI＋模式,當(dāng)要進(jìn)行VCM 運(yùn)作時(shí),AAI＋模式需轉(zhuǎn)為DDD 模式。

圖5 心室自動(dòng)閾值管理功能(VCM 功能)運(yùn)作開(kāi)始——美敦力

圖6 心室自動(dòng)閾值管理功能(VCM 功能)運(yùn)作——美敦力

動(dòng)態(tài)心電圖診斷:竇性心律;房性早搏;二度房室傳導(dǎo)阻滯;起搏器節(jié)律,呈AAI＜＝＞DDD 模式,起搏低限頻率60次/分,可見(jiàn)MVP、OptiVol技術(shù)、VCM 功能運(yùn)作,起搏器功能未見(jiàn)異常。

病例2 患者男性,89歲,因病竇綜合征于2016年3月9日植入百多力PHILOS ⅡD 雙腔起搏器,設(shè)置模式DDD,起搏基礎(chǔ)頻率60 次/分,PAV 間期180 ms,感知校正-45 ms;自主心律支持(IRSplus)功能開(kāi)啟。行動(dòng)態(tài)心電圖檢查,片段圖如圖7～9。

圖7、圖8中單脈沖AP-R 約160～250 ms,多數(shù)大于設(shè)置PAV 間期180 ms,考慮自主心律支持(IRSplus)功能運(yùn)作。在百多力PHILOS II D 雙腔起搏器中AV 滯后值默認(rèn)為300 ms,滯后的PAV 間期一般默認(rèn)5 次。兩圖中4 次PAV 間期(300 ms、200 ms、290 ms、190 ms)不同,同時(shí)可觀察到VP均出現(xiàn)在自身QRS波開(kāi)始后固定的位置;圖中同時(shí)出現(xiàn)了AA 間期縮短(680 ms、660 ms、700 ms),且縮短的AP似落在自身心房波的頂部。圖中PAV 間期300 ms是滯后值嗎? 有心房、心室感知延遲或感知不良嗎? 仔細(xì)觀察圖片左上角時(shí)間標(biāo)記,這種現(xiàn)象每隔90 min發(fā)生一陣,每陣出現(xiàn)2～4次心房、心室脈沖;符合百多力E系列前起搏器導(dǎo)線核查功能[1]運(yùn)作特征。

圖7 導(dǎo)線核查功能、自主心律支持(IRSplus)功能運(yùn)作——百多力

圖8 導(dǎo)線核查功能、自主心律支持(IRSplus)功能運(yùn)作——百多力

圖9中開(kāi)始可見(jiàn)心房顫動(dòng),AA 間期變短為850 ms,起搏頻率為70次/分,為基礎(chǔ)頻率＋10次/分,同時(shí)PAV 間期縮短為100 ms。R1以VV 間期觸發(fā)R2處VP,VV 間期＝AA 間期,R2、R5均以VA 間期750 ms觸發(fā)其后AP,為VV 計(jì)時(shí)、DDIR 模式。R8 處AA 間期回到低限頻率間期1000 ms,PAV 間期為180 ms。DDIR 模式轉(zhuǎn)換回DDD 模式。

圖9 模式轉(zhuǎn)換DDIR-DDD——百多力

動(dòng)態(tài)心電圖診斷:竇性心律;房性早搏;陣發(fā)性心房顫動(dòng);起搏器節(jié)律,DDD 模式,起搏基礎(chǔ)頻率60次/分,可見(jiàn)導(dǎo)線核查功能、自主心律支持(IRSplus)功能、模式轉(zhuǎn)換運(yùn)作,起搏器感知及起搏功能未見(jiàn)異常。

病例3 患者男性,77 歲,因病竇綜合征于2020 年11月9日植入波士頓科學(xué)S702 DDD 雙腔起搏器,設(shè)置模式DDD,起搏低限頻率60次/分,上限頻率130次/分,PAV 間期80～180 ms,感知AV 偏移-30 ms。檢查動(dòng)態(tài)心電圖片段如圖10。

從圖10中可見(jiàn)心室起搏(VP)時(shí)以V-V 計(jì)時(shí),自身R波(VS)時(shí)為A-A 計(jì)時(shí),符合波科雙腔起搏器特殊的改良AA 計(jì)時(shí)。圖中不同的AV 間期(PAV 間期分別是80 ms、180 ms、150 ms、170 ms;SAV 間期120 ms),會(huì)是波科起搏器的動(dòng)態(tài)AV 延遲功能運(yùn)作嗎? 在心房率快時(shí)其后一次心搏的AV 間期短,心房率慢時(shí)其后一次心搏的AV 間期長(zhǎng),AV 間期的調(diào)整具有延后性,符合動(dòng)態(tài)AV 延遲功能運(yùn)作。R7、R9處自身QRS波落于AP后心室空白期,不被感知,不影響動(dòng)態(tài)AV 延遲功能運(yùn)作。R7、R9前的P 波未被感知,屬間歇性心房感知不良。

圖10 動(dòng)態(tài)AV 延遲功能,心房后心室空白期現(xiàn)象,間歇性心房感知不良－波士頓科學(xué)

動(dòng)態(tài)心電圖診斷:竇性心律;房性早搏;T 波改變;起搏器節(jié)律,DDD 模式,可見(jiàn)動(dòng)態(tài)AV 延遲功能運(yùn)作、心房后心室空白期現(xiàn)象、間歇性心房感知不良,建議起搏器程控。

2 討論

2.1 起搏器AV 間期多變的原因

3份病例呈現(xiàn)了不同的起搏器AV 間期多變的原因:病例1美敦力雙腔起搏器的MVP、OptiVol技術(shù)、VCM;病例2百多力雙腔起搏器的導(dǎo)線核查功能、自主心律支持(IRSplus)功能,模式轉(zhuǎn)換;病例3 波科雙腔起搏器的動(dòng)態(tài)AV延遲功能、心房后心室空白期現(xiàn)象。

2.2 起搏器AV 間期多變的分析思路

如何去分析一份動(dòng)態(tài)心電圖病例起搏器AV 間期多變的情況,每個(gè)醫(yī)師都有自己的思路與方法,這里筆者就自己的分析思路與同行交流:

在分析動(dòng)態(tài)心電圖之前,充分了解起搏器植入情況:原因、時(shí)間、品牌、型號(hào)、參數(shù)設(shè)置及程控信息。以及胸片中起搏器的特征。如果信息全面,對(duì)起搏器心電圖的分析會(huì)節(jié)省大量時(shí)間及分析結(jié)果較全面。但有時(shí)會(huì)遇到起搏器相關(guān)信息不全或全無(wú),那將進(jìn)行以下的分析。

2.2.1 特殊現(xiàn)象 AV 間期縮短(PAV 間期80 ms現(xiàn)象、3＋1現(xiàn)象)、AV 間期延長(zhǎng)、心房后心室空白期現(xiàn)象等。

AV 間期縮短:其中PAV 間期80 ms現(xiàn)象,常見(jiàn)的比如美敦力起搏器的MVP、非競(jìng)爭(zhēng)性心房起搏功能(NCAP)、空白期房撲搜索功能(BFS);波科起搏器的動(dòng)態(tài)AV 延遲功能(Dynamic AV Delay);Vitatron起搏器的心房同步起搏功能(ASP);創(chuàng)領(lǐng)醫(yī)療起搏器的心房率加速檢測(cè)窗(WARAD)等都可見(jiàn)PAV 間期80 ms現(xiàn)象,但它們都有其運(yùn)作的特征。比如病例1圖2中的PAV 間期80 ms現(xiàn)象是在房室傳導(dǎo)中斷后1個(gè)AA 間期發(fā)放AP,在1個(gè)AA 間期＋80 ms處發(fā)放VP,這就符合美敦力起搏器的MVP1.0運(yùn)作。病例3圖10中的PAV 間期80 ms現(xiàn)象出現(xiàn)在提前的無(wú)房室傳導(dǎo)中斷的房性早搏之后,且之后的計(jì)時(shí)是V-V 計(jì)時(shí),可以判斷為波科起搏器的Dynamic AV Delay。圖中80 ms現(xiàn)象能很快做出鑒別,并做出起搏器品牌的判斷。病例1圖5、6中的3＋1現(xiàn)象也能很快用美敦力雙腔起搏器AP狀態(tài)下VCM 運(yùn)作解釋,3次支持周期中的短AV 間期為心室閾值測(cè)試時(shí)的自適應(yīng)AV 間期,心室閾值測(cè)試時(shí)的短“PAV 間期”的第1脈沖實(shí)際為AP脈沖推遲與測(cè)試VP 脈沖相隔很近致肉眼無(wú)法識(shí)別,第2脈沖為心室備用脈沖發(fā)放。

AV 間期延長(zhǎng):常見(jiàn)的有AV 間期正滯后(搜索)功能、起搏器文氏現(xiàn)象、最小化右室起搏功能等。比如病例2圖9心房顫動(dòng)中AA 間期850 ms、PAV 間期100 ms持續(xù)出現(xiàn)后轉(zhuǎn)AA 間期1000 ms,PAV 間期180 ms,后者為常見(jiàn)的起搏器設(shè)置的低限頻率間期和PAV 間期[2],圖7、8中AP-R 間期大于180 ms就可能是AV 間期正滯后(搜索)功能運(yùn)作。病例1圖2明確是美敦力起搏器的MVP1.0運(yùn)作,在AAI＋模式中有心室感知功能,可以在AA 間期＋80 ms期間等待自身心室波的出現(xiàn),從而很好解釋圖1、2中AP-R 間期＞設(shè)置PAV 間期的現(xiàn)象。

心房后心室空白期現(xiàn)象:起搏器為避免交叉感知導(dǎo)致不恰當(dāng)?shù)男氖移鸩种?心房起搏脈沖后在心室通道開(kāi)啟空白期(PAVB),空白期內(nèi)心室通道對(duì)任何信號(hào)不會(huì)感知,且在PAV 間期結(jié)束時(shí)發(fā)放VP。病例3 圖10 中R7、R9 處自身QRS波落于AP上,處于心房后心室空白期中,不被感知,在設(shè)置的PAV 間期結(jié)束時(shí)發(fā)放VP,也不影響動(dòng)態(tài)AV 延遲功能運(yùn)作。同時(shí)從心房后心室空白期現(xiàn)象中揭示此處的自身P波未被感知,為間歇性心房感知不良。由于整份動(dòng)態(tài)心電圖中心房感知不良數(shù)量不少,應(yīng)及時(shí)提示起搏器程控觀察原因。

2.2.2 計(jì)時(shí)方式 起搏器的計(jì)時(shí)方式[1]有A-A 計(jì)時(shí)、V-V計(jì)時(shí)、改良的A-A 計(jì)時(shí)。

A-A 計(jì)時(shí)中,AS/AP 到下一次AP 的距離等于當(dāng)前的起搏頻率間期(AA 間期),室性早搏到下一次AP 的距離也等于當(dāng)前的起搏頻率間期(AA 間期),比如百多力起搏器。

V-V 計(jì)時(shí)中VS/VP觸發(fā)VA 間期(起搏頻率間期-PAV間期),VA 間期固定,DDI模式便以V-V 計(jì)時(shí),因此在病例2圖9中心房顫動(dòng)時(shí),R2、R5均以VA 間期觸發(fā)下一次AP,R1以VV 間期觸發(fā)下一次VP,考慮DDI模式,由于起搏頻率70 次/分較基礎(chǔ)起搏頻率增快10 次,PAV 間期縮短為100 ms,這是百多力起搏器在快速房性心律失常時(shí)發(fā)生模式轉(zhuǎn)換[1],采用X out of 8算法進(jìn)行正轉(zhuǎn)換,由心房跟蹤轉(zhuǎn)換成非心房跟蹤模式,即DDD 模式轉(zhuǎn)換成DDIR 模式;圖中最后一跳又以Z out of 8算法進(jìn)行逆轉(zhuǎn)換,由心房非跟蹤轉(zhuǎn)換成心房跟蹤模式,起搏頻率變回基礎(chǔ)頻率60次/分,PAV 間期變回設(shè)置的180 ms。X、Z 可分別程控。明確起搏器品牌。

改良的A-A 計(jì)時(shí)中,房室同步時(shí)按A-A 計(jì)時(shí),房室失同步時(shí)按V-V 計(jì)時(shí),多數(shù)品牌起搏器都以改良的A-A 計(jì)時(shí),但波科起搏器又是特殊的改良的A-A 計(jì)時(shí):心室為VP 時(shí)以V-V 計(jì)時(shí),心室為VS時(shí)為A-A 計(jì)時(shí),病例3圖10正符合波科起搏器改良的A-A 計(jì)時(shí),且其AV 間期的變化與其前心房頻率呈線性改變關(guān)系,頻率愈快,其后AV 間期愈短,AV間期的變化具有延后性,正符合波科起搏器動(dòng)態(tài)AV 延遲功能運(yùn)作,使AV 間期更符合生理性。起搏器品牌也能很快識(shí)別。

2.2.3 規(guī)律性 固定時(shí)間規(guī)律出現(xiàn),比如美敦力起搏器的OptiVoI技術(shù)、百多力起搏器的導(dǎo)線核查功能、雅培(圣優(yōu)達(dá))起搏器的Cor Vue心衰預(yù)警功能等。

美敦力ICD 平臺(tái)起搏器的OptiVoI技術(shù)[1]通常在12:00至17:00時(shí)共5h中進(jìn)行測(cè)試,每隔20 min進(jìn)行一陣在4次心室搏動(dòng)中進(jìn)行阻抗值測(cè)定,共64次。此時(shí)間段胸內(nèi)阻抗與肺血及心功能相關(guān)性最佳,每日阻抗測(cè)試在這個(gè)時(shí)間段進(jìn)行。病例1圖3、4中PAV 間期多變,但VP與自身QRS波距離固定,每隔20 min出現(xiàn)一陣在4次心室搏動(dòng)中出現(xiàn)VP,動(dòng)態(tài)心電圖上的時(shí)間是在17:49:47至22:49:47共5 h中共64次,除時(shí)間外均符合OptiVoI技術(shù)運(yùn)作,時(shí)間的差別是我們?cè)谳斎牖颊咝畔㈤_(kāi)始的時(shí)間錯(cuò)誤造成的嗎? 檢查開(kāi)始時(shí)間輸入無(wú)誤,說(shuō)明是起搏器內(nèi)置時(shí)間或者是程控設(shè)置的問(wèn)題,通過(guò)動(dòng)態(tài)心電圖檢查,可以提供臨床調(diào)節(jié)起搏器內(nèi)置時(shí)間與北京時(shí)間一致或調(diào)節(jié)程控設(shè)置時(shí)間,比如這例患者起搏器內(nèi)置時(shí)間調(diào)整提前約5 h 50 min,OptiVoI技術(shù)運(yùn)作時(shí)間就變成12:00 至17:00;以便更好觀察胸內(nèi)阻抗的變化,監(jiān)測(cè)胸腔內(nèi)的液體潴留情況,能對(duì)心衰早期預(yù)警,讓患者得到及時(shí)的救治,降低心衰住院率,減輕患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)VCM 時(shí)間也可由動(dòng)態(tài)心電圖上顯示的06:49:53提前到01:00,在患者夜間睡眠時(shí)進(jìn)行測(cè)試,可以避免患者的不適癥狀。

百多力導(dǎo)線核查功能是檢查導(dǎo)線阻抗是否超出正常范圍,在E系列前起搏器:每隔90 min,發(fā)放2～4個(gè)4.8 V 或程控更高電壓的測(cè)試脈沖;如果有感知的P波或QRS波,則于感知后發(fā)放測(cè)試脈沖,即在病例2圖7、8中這種現(xiàn)象每隔90 min發(fā)生一陣,每陣出現(xiàn)2～4次心房、心室脈沖。E 系列起搏器每30 s測(cè)試一次,在心房、心室事件后90 ms處發(fā)放,因脈沖為閾下刺激,心電圖上無(wú)法觀察[1]。便可明確病例3為百多力E系列前雙腔起搏器。

OptiVoI技術(shù)及百多力起搏器導(dǎo)線核查功能在心電圖上可見(jiàn)多變的AV 間期,自身心室后有固定的VP 發(fā)放,但通過(guò)運(yùn)作時(shí)間規(guī)律,不難進(jìn)行鑒別。

從以上的分析思路中能快速識(shí)別起搏器品牌,明確起搏器AV 間期多變的原因。也提示每個(gè)品牌起搏器現(xiàn)代功能算法及運(yùn)作規(guī)律有所不同,其運(yùn)作中AV 間期的變化也成常見(jiàn)現(xiàn)象。很好了解起搏器的現(xiàn)代功能,才會(huì)更好對(duì)起搏器的基本功能進(jìn)行判斷。起搏器心電圖分析思路因人而異,方法很多,筆者僅在起搏器AV 間期變化方面進(jìn)行分析、探討。在具體的分析時(shí)靈活運(yùn)用分析方法,融會(huì)貫通,使分析結(jié)果對(duì)臨床有更多的價(jià)值,使患者獲益。