王冬 李勇 楊向東 柴佳 邱偉

735100 甘肅省嘉峪關(guān)市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，甘肅嘉峪關(guān)

脛骨下段骨折多由打擊、沖撞及砸壓等直接暴力引起，損傷后骨折線呈粉碎型或橫斷型，以腫脹、畸形等為臨床表現(xiàn)，若未及時展開有效治療，會影響康復(fù)結(jié)果。研究發(fā)現(xiàn)，脛骨下段血供及軟組織較少，處理閉合性脛骨下段骨折可采用髓內(nèi)釘或鋼板內(nèi)固定法，但在處理開放性骨折時，因存在感染可能，內(nèi)固定效果被質(zhì)疑[1]。目前，針對開放性脛骨下段骨折多采取分期手術(shù)方案，第一期行外固定支架臨時固定，待軟組織條件恢復(fù)后，第二期進行髓內(nèi)釘或鋼板內(nèi)固定治療，該方案雖可降低感染風(fēng)險，但會延長治療時間，增加患者及其家屬經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，因此亟須尋求更有效的治療方案[2]。鎖定鋼板外置在感染、骨不連等疾病治療中可行性較高，為明確其具體價值及療效，本研究選擇鎖定鋼板外置治療開放性脛骨下段骨折，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

納入2020年10月-2021年12月甘肅省嘉峪關(guān)市中醫(yī)醫(yī)院收治的50 例開放性脛骨下段骨折患者，隨機數(shù)字表法分為兩組，各25 例。觀察組男13 例，女12 例；年齡30～38 歲，平均(34.25±3.42)歲；體重指數(shù)23～25 kg/m2，平均(23.82±0.42)kg/m2；損傷原因：摔傷者7 例，交通事故損傷者10 例，高空墜落者8例；分型：Ⅰ型8例，Ⅱ型14例，Ⅲ型3例。對照組男14例，女11例；年齡30～38歲，平均(34.26±3.48)歲；體重指數(shù)23～25 kg/m2，平均(23.84±0.41)kg/m2；損傷原因：摔傷者6 例，交通事故損傷者9 例，高空墜落者10例；分型：Ⅰ型9例，Ⅱ型12例，Ⅲ型4例。兩組間臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?，并將此研究上報醫(yī)院倫理委員會，已獲得審批。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查確診者；②無手術(shù)禁忌證者；③牽引可復(fù)位者；④自愿進入本次研究者；⑤意識清晰者；⑥臨床資料齊全者；⑦近期未參與其他研究者[3]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料丟失者；②凝血功能障礙者；③精神及心理疾病者；④嚴(yán)重蛋白質(zhì)、維生素D 缺乏者；⑤閉合性骨折者；⑥免疫系統(tǒng)疾病者；⑦急慢性感染者[4]。

方法：兩組患者在術(shù)前均接受血液生化、心電圖等檢查，同時靜脈滴注250 mL 甘露醇以緩解其腫脹感。①對照組接受內(nèi)固定治療：給予患者全身麻醉，待麻醉起效后在脛骨外側(cè)行15 cm 切口，徹底清創(chuàng)后分離皮下組織，待骨折端充分暴露進行復(fù)位，并自切口位置固定螺釘，使用生理鹽水沖洗切口后縫合。②觀察組接受鎖定鋼板外置治療：給予患者全身麻醉，徹底清潔創(chuàng)面，若患者伴有腓骨骨折需復(fù)位內(nèi)固定腓骨；在C 型臂X 線引導(dǎo)下手法復(fù)位脛骨骨折端，若復(fù)位困難可行小切口輔助復(fù)位，在復(fù)位完成后以骨折牽開器暫時固定，并在距離皮膚1～2 cm 處放置鋼板，自近骨端置入1～2 枚螺釘，再次確定復(fù)位良好后置入其他螺釘。兩組患者在術(shù)后服用抗生素1～3 d，并協(xié)助其及早下床進行關(guān)節(jié)功能鍛煉，循序漸進增加活動量及活動度直至骨折愈合。

觀察指標(biāo)：①肢體活動度比較：根據(jù)脛骨干骨折治療效果評價標(biāo)準(zhǔn)(Johner-Wruhs)判定，≥80 分為優(yōu)，60～79 分為良，40～59 分為中，≤39 分為差[5]，肢體活動度=(優(yōu)+良+中)/總例數(shù)×100%。②臨床指標(biāo)比較：a.臨床指標(biāo)包括手術(shù)時間、腫脹消退時間、愈合時間、完全負(fù)重時間、住院時間及關(guān)節(jié)功能評分；b.關(guān)節(jié)功能評分參考知覺壓力量表從疼痛、功能、活動度、肌力、屈曲畸形及穩(wěn)定性等方面評價，分值0～100 分，得分越高關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果越好。③記錄兩組感染、骨不連、再移位及骨髓炎等并發(fā)癥發(fā)生率。

統(tǒng)計學(xué)方法：數(shù)據(jù)均用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件予以處理。計數(shù)資料以[n(%)]表示，比較采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

兩組患者肢體活動度比較：觀察組肢體活動度高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者肢體活動度比較[n(%)]

兩組患者臨床指標(biāo)比較：觀察組手術(shù)時間、腫脹消退時間、愈合時間、完全負(fù)重時間、住院時間及關(guān)節(jié)功能評分均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較(±s)

組別n手術(shù)時間(min)腫脹消退時間(d)愈合時間(d)完全負(fù)重時間(月)住院時間(d)關(guān)節(jié)功能評分(分)觀察組2546.64±7.824.35±1.0857.14±6.313.21±0.8210.52±1.9791.42±3.18對照組2578.82±9.529.43±1.7181.35±9.823.92±0.9114.25±2.1480.04±5.82 t 13.060 012.558 710.370 52.898 16.411 88.579 5 P 0.000 00.000 00.000 00.005 60.000 00.000 0

兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較：觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

討論

既往在脛骨下段骨折治療中多采用髓內(nèi)釘、鋼板內(nèi)固定法，雖可獲得理想效果，但部分患者為開放性骨折，軟組織損傷較為嚴(yán)重，且脛骨前內(nèi)側(cè)缺少肌肉附著，皮膚移動性差，導(dǎo)致內(nèi)固定使用效果有限，同時內(nèi)固定需廣泛剝離骨膜，圍術(shù)期極易對組織造成副損傷，繼而影響預(yù)后效果[6]。

外固定支架、鎖定鋼板外置都可應(yīng)用在高能量損傷引起的小腿開放性骨折治療中，其不僅具有操作簡單、對軟組織損傷小等優(yōu)勢，而且較內(nèi)固定安全性高，術(shù)后不會增加感染、畸形率。本研究結(jié)果顯示，觀察組肢體活動度高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，由此表明股骨鎖定鋼板外置在改善開放性脛骨下段骨折患者預(yù)后效果中更具優(yōu)勢。鎖定鋼板貼近小腿前內(nèi)側(cè)皮膚后鄰近脛骨，力臂小，固定穩(wěn)定，在術(shù)中選用股骨鎖定鋼板外置治療，其較脛骨鎖定鋼板厚度大，且鎖定螺釘(5.0 mm)把持力更強，因此術(shù)后肢體活動度及預(yù)后效果恢復(fù)理想；股骨鎖定鋼板外置可最大程度保護軟組織，亦可提高骨折穩(wěn)定性，與內(nèi)固定治療方案相比，術(shù)后軟組織修復(fù)快，并發(fā)癥少，可縮短骨折組織愈合時間。同時，該方案切跡低，較外固定架美觀，穩(wěn)定性更強，可作為治療開放性脛骨骨折的有效方案，本研究結(jié)果顯示觀察組關(guān)節(jié)功能評分高于對照組，與文獻[7-8]結(jié)論一致。

脛骨干因其下1/3 處軟組織覆蓋薄弱，導(dǎo)致骨折過程中極易發(fā)生骨外露等情況，從而發(fā)生開放性骨折，同時因其中下段血運較差，極易導(dǎo)致皮膚壞死、感染及內(nèi)固定物外露等情況，從而導(dǎo)致出現(xiàn)骨髓炎、骨折不愈合等問題，因此在治療中如何保護軟組織，避免發(fā)生切口感染為臨床亟待解決問題之一。手術(shù)在治療過程中可盡可能避免對軟組織的破壞，同時可減少骨組織的血供被破壞，而股骨鎖定鋼板外置因其具有外固定支架的固定性質(zhì)，將其應(yīng)用在開放性脛骨下段骨折治療中可獲得良好的療效。臨床證實，開放性脛骨下段骨折實施分期治療被大多數(shù)醫(yī)生拒絕，一期進行清創(chuàng)操作，而后采用外固定支架進行固定操作，待切口愈合后進行二期、三期治療，但因該方案需多次手術(shù)，導(dǎo)致整體手術(shù)費用高、住院時間較長，無法滿足患者及醫(yī)院需求。而開放性脛骨下段骨折患者選擇股骨鎖定鋼板外置進行治療可避免二次手術(shù)，且具有創(chuàng)傷小、固定可靠等特點，不影響關(guān)節(jié)活動，同時無需對骨折端的骨膜及軟組織進行剝離，因此近年被廣泛應(yīng)用于臨床。但因外固定支架體積大、笨重，可直接影響患者的日常生活、護理及穿衣，特別是夜間休息，因此在治療完成后需加強康復(fù)指導(dǎo)及生活指導(dǎo)，旨在減少手術(shù)及疾病對患者生活質(zhì)量的影響。

在康復(fù)指導(dǎo)上主要包括以下幾方面：①術(shù)后醫(yī)師需指導(dǎo)其加強營養(yǎng)，禁忌辛辣、刺激及油膩類食物，戒煙戒酒，避免其影響骨折愈合效果；②術(shù)后早期抬高患肢，促進靜脈血液回流，達(dá)到消腫的目的，密切觀察其遠(yuǎn)端血運和感覺，發(fā)現(xiàn)異常情況及時干預(yù)；③積極對切口進行換藥消毒處理，預(yù)防感染，同時需使用抗凝藥物預(yù)防血栓等并發(fā)癥的發(fā)生；④協(xié)助其及早下床進行活動，并循序漸進增加活動量，促進肢體功能恢復(fù)。

綜上所述，股骨鎖定鋼板外置在開放性脛骨下段骨折治療中可行性較高，可明顯縮短康復(fù)時間，亦可降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得借鑒。