鄧桂珍 張迪(通信作者)

100031 北京市西城區(qū)西長(zhǎng)安街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京

糖尿病足是指末梢神經(jīng)感覺(jué)障礙及自主神經(jīng)損害，下肢血管病等糖尿病神經(jīng)病變，糖尿病足的發(fā)病因素包括缺血、神經(jīng)病變和感染[1]。我國(guó)的糖尿病足發(fā)病率約8.1%，約有25%的2 型糖尿病患者會(huì)發(fā)生下肢潰爛[2]。糖尿病足的病程比較長(zhǎng)，治療費(fèi)用較高，造成患者經(jīng)濟(jì)壓力較大，觸發(fā)了患者的負(fù)面情緒。

由于糖尿病患者相應(yīng)知識(shí)的缺乏，又缺少獲取正確信息渠道，未接受過(guò)系統(tǒng)性健康教育指導(dǎo)，導(dǎo)致患者依從性比較差，血糖控制水平不理想，容易產(chǎn)生焦躁情緒?；诖?，本文針對(duì)糖尿病足患者進(jìn)行研究，具體內(nèi)容如下。

資料與方法

選擇2018年10月-2020年10月北京市西城區(qū)西長(zhǎng)安街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收治的98 例糖尿病足患者作為本次研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各49例。對(duì)照組男29例，女20例；年齡51～72歲，平均(62.46±2.72)歲；病程2～10年，平均(5.12±1.06)年；大專及以上學(xué)歷19 例，高中學(xué)歷15 例，初中及以下學(xué)歷15 例。研究組男24 例，女25 例；年齡54～71歲，平均(64.51±2.17)歲；病程1～10年，平均(5.23±1.11)年；大專及以上學(xué)歷18 例，高中學(xué)歷16 例，初中及以下學(xué)歷15 例。兩組臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)2011年WHO 專家委員會(huì)公布的糖尿病足管理和預(yù)防實(shí)踐指南診斷標(biāo)準(zhǔn)選?。虎谥獣源舜窝芯?，簽署知情同意書(shū)；③病歷資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)常出現(xiàn)低血糖反應(yīng)、糖尿病急性代謝紊亂；②研究中拒絕合作或語(yǔ)言交流障礙者；③嚴(yán)重心、肝、腎及腦血管病等并發(fā)癥；④精神病患者、意識(shí)障礙患者及無(wú)法配合此次研究者。

方法：(1)對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理：對(duì)患者進(jìn)行普通隨訪及常規(guī)護(hù)理干預(yù)，入組時(shí)首次綜合病情及心理評(píng)估，給予針對(duì)性護(hù)理指導(dǎo)。(2)研究組行家庭醫(yī)生服務(wù)模式的護(hù)理干預(yù)：①與患者簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議并完成首次病情綜合評(píng)估及心理評(píng)估、制定個(gè)性化護(hù)理方案，鼓勵(lì)患者規(guī)律參加糖尿病相關(guān)知識(shí)健康教育活動(dòng)。②家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)每個(gè)月對(duì)患者一對(duì)一專題訪視1次：評(píng)估上次健康指導(dǎo)的學(xué)習(xí)效果，了解患者目前病情變化及存在心理、護(hù)理問(wèn)題。針對(duì)目前護(hù)理問(wèn)題制定個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃及護(hù)理措施，并鼓勵(lì)患者家屬積極參與進(jìn)來(lái)以監(jiān)督措施落實(shí)情況。③強(qiáng)化糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)因素識(shí)別：糖尿病足的局部風(fēng)險(xiǎn)因素包括糖尿病周圍神經(jīng)病變、周圍動(dòng)脈血管病變及足潰瘍史等。健康教育活動(dòng)中醫(yī)護(hù)人員反復(fù)強(qiáng)調(diào)、教會(huì)患者識(shí)別日常生活中是否存在糖尿病足的危險(xiǎn)因素，教育患者及家屬進(jìn)行正確的足部日常保護(hù)，盡可能去除引起潰瘍的因素。④健康教育：a.糖尿病足健康教育內(nèi)容：每天檢查雙足，觀察皮膚顏色與溫度，注意檢查趾甲、趾間以及足底皮膚是否有雞眼、甲溝炎、紅腫、水皰及潰瘍等現(xiàn)象，若出現(xiàn)及時(shí)處理，感受足部是否有感覺(jué)、刺痛或是麻木等現(xiàn)象。養(yǎng)成每天洗腳的良好習(xí)慣，需要用溫開(kāi)水或是軟皂洗腳，水溫39～40℃為佳，洗腳前家人幫忙或是用手測(cè)試水溫，水溫不能太高以免燙傷皮膚；定期修剪趾甲，趾甲應(yīng)直剪，以免傷及甲溝。選擇質(zhì)地松軟，大小適中，透氣性良好的鞋襪，盡量選用淺色襪子，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)足部破潰、出血癥狀，切記不能赤腳行走[3]。b.促進(jìn)血液循環(huán)：適當(dāng)鍛煉可以有效提高運(yùn)動(dòng)耐受性，改善運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)下肢及足部血液循環(huán)，冬季注意保暖。⑤飲食護(hù)理：控制總熱量攝入，多樣化均衡飲食，飲食宜清淡、低鹽低脂，避免高熱量、高脂肪食物，選用優(yōu)質(zhì)蛋白，多吃蔬菜，少吃糖分含量較高的水果，增加膳食纖維攝入，以增加飽腹感；限制飲酒；勸導(dǎo)患者戒煙，改變患者的不良飲食習(xí)慣。⑥運(yùn)動(dòng)護(hù)理：應(yīng)進(jìn)行有規(guī)律的適量運(yùn)動(dòng)，循序漸進(jìn)，長(zhǎng)期堅(jiān)持[4]。活動(dòng)前科學(xué)熱身，若無(wú)運(yùn)動(dòng)禁忌證者，可選擇中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，30～60 min/d，每周4～5 次，運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)結(jié)伴而行并選擇安全運(yùn)動(dòng)場(chǎng)所，并隨身攜帶食物或糖塊以應(yīng)對(duì)低血糖發(fā)生時(shí)的處理。⑦血糖護(hù)理：評(píng)估患者使用家庭便捷血糖儀監(jiān)測(cè)血糖技能，規(guī)范講解血糖測(cè)量的正確方法，指導(dǎo)患者定期監(jiān)測(cè)空腹血糖和餐后2 h血糖，做好記錄并及時(shí)反饋。由家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)及時(shí)評(píng)估患者血糖情況并提出針對(duì)性建議。⑧心理護(hù)理：由于糖尿病往往病程較長(zhǎng)，藥物治療費(fèi)用高，再加之對(duì)疾病知識(shí)掌握不夠，常常產(chǎn)生失望、恐懼等心理壓力。患者容易抱有“治不好，死不了”的想法，導(dǎo)致其出現(xiàn)自暴自棄、隨意進(jìn)食、不按時(shí)服藥、起居無(wú)規(guī)律等，從而使病情反復(fù)，甚至逐漸加重[5]。病情較重的患者容易產(chǎn)生悲觀情緒，甚至產(chǎn)生輕生念頭和行為。隨著社會(huì)的發(fā)展，老年患者多有空巢現(xiàn)象，其生活單調(diào)、情緒煩悶，常常造成一種難以言狀的心理狀態(tài)，易失去原來(lái)的生活重心。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)人員應(yīng)該調(diào)整和改善患者情緒狀態(tài)，積極地對(duì)患者說(shuō)明良好的情緒對(duì)疾病康復(fù)的重要性，強(qiáng)調(diào)患者應(yīng)重視不良情緒并積極應(yīng)對(duì)，鼓勵(lì)患者參加針對(duì)性干預(yù)活動(dòng)，減輕對(duì)糖尿病足的恐懼和焦慮。⑨藥物干預(yù)護(hù)理：家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)囑患者遵醫(yī)囑服藥，不能隨意增減藥物劑量，不能隨意自行停藥。患者口服藥物治療時(shí)應(yīng)注意認(rèn)真閱讀藥物說(shuō)明書(shū)，按照說(shuō)明書(shū)要求嚴(yán)格按時(shí)按量正確服藥。

觀察指標(biāo)：①比較兩組患者的護(hù)理滿意度。a.非常滿意：專業(yè)操作標(biāo)準(zhǔn)、足夠細(xì)心與耐心；b.一般滿意：專業(yè)操作標(biāo)準(zhǔn)，欠缺耐心和細(xì)心；c.不滿意：專業(yè)操作不熟練，服務(wù)態(tài)度一般。護(hù)理滿意度=(非常滿意+一般滿意)/總例數(shù)×100%。②采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評(píng)分、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分測(cè)量患者焦慮和抑郁的改善情況。HAMA評(píng)分越高，焦慮越嚴(yán)重。HAMD評(píng)分越高抑郁程度越嚴(yán)重。③觀察兩組患者的空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 hPG)和糖化血紅蛋白(HbA1c)水平。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析系統(tǒng)展開(kāi)數(shù)據(jù)處理；計(jì)量資料用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者護(hù)理滿意度比較：研究組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者護(hù)理滿意度比較[n(%)]

兩組患者干預(yù)前后負(fù)性情緒改善情況比較：干預(yù)前，兩組HAMA 評(píng)分、HAMD 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)6個(gè)月后，研究組HAMA評(píng)分、HAMD評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后負(fù)性情緒改善情況比較(±s，分)

表2 兩組患者干預(yù)前后負(fù)性情緒改善情況比較(±s，分)

組別 n HAMA評(píng)分 HAMD評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后6個(gè)月 干預(yù)前 干預(yù)后6個(gè)月對(duì)照組 49 22.19±1.57 10.12±1.13 26.49±2.50 10.23±0.91研究組 49 22.13±1.54 7.02±0.46 26.51±2.48 6.75±0.26 t 0.190 9 17.786 2 0.039 7 25.739 2 P 0.848 9 0.000 0 0.968 4 0.000 0

兩組患者血糖、HbA1c比較：研究組FBG、2 hPG、HbA1c優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者血糖、HbA1c比較(±s)

表3 兩組患者血糖、HbA1c比較(±s)

組別 n FBG(mmol/L) 2 hPG(mmol/L) HbA1c(%)對(duì)照組 49 7.49±0.71 9.14±0.75 6.79±0.73研究組 49 6.12±0.53 7.11±0.60 6.02±0.51 t 10.823 9 14.794 8 6.052 7 P 0.000 0 0.000 0 0.000 0

討 論

糖尿病足是糖尿病最嚴(yán)重和治療費(fèi)用最高的慢性并發(fā)癥之一，重者可以導(dǎo)致截肢，甚至死亡。隨著糖尿病發(fā)病率的升高，糖尿病足的發(fā)病率也隨之增高，但是我們國(guó)家糖尿病知曉率、治療率、控制率、達(dá)標(biāo)率仍比較低，所以積極進(jìn)行糖尿病健康宣教及針對(duì)性個(gè)體化干預(yù)是非常必要的，能夠有效控制患者的病情。通過(guò)家庭醫(yī)生服務(wù)模式的心理評(píng)估及疏導(dǎo)、從身心多方面關(guān)懷患者；再針對(duì)個(gè)體實(shí)施個(gè)性化的護(hù)理指導(dǎo)，可以幫助患者擺脫不良心理，改善患者抑郁、焦慮情緒，不但有助于糖尿病足患者病情控制，而且可以幫助提高患者生活質(zhì)量。將醫(yī)院護(hù)理延伸到家庭護(hù)理實(shí)施干預(yù)措施，對(duì)促進(jìn)患者病情的轉(zhuǎn)歸和改善有重要作用。

糖尿病足患者在實(shí)際治療過(guò)程中，在醫(yī)護(hù)人員和護(hù)理人員的全方位服務(wù)下會(huì)產(chǎn)生較強(qiáng)的依賴性，需要給予自我嚴(yán)格管理，以保證治療效果的獲取。如果患者出院后脫離這種服務(wù)，將出現(xiàn)不同問(wèn)題，在沒(méi)有醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)和監(jiān)督下，他們?cè)陲嬍场⑦\(yùn)動(dòng)以及用藥情況等都普遍降低，無(wú)法為臨床治療提供保障。盡管當(dāng)前的醫(yī)學(xué)技術(shù)水平在不斷升高，但是，糖尿病發(fā)病率也在逐漸升高。對(duì)于這種慢性疾病，給患者和家庭都帶來(lái)較大負(fù)擔(dān)。如果未做好糖尿病的有效控制，患者病情進(jìn)展會(huì)因?yàn)槎喾N并發(fā)癥加重，增加死亡概率。隨著人們健康觀念的提升，在糖尿病疾病控制中不僅僅需要藥物控制，還需要做好日常干預(yù)，以保證患者生活質(zhì)量的提升[5]。因?yàn)樘悄虿](méi)有特定的方法，所以對(duì)疾病予以干預(yù)十分必要。在這種情況下，需要增加家庭醫(yī)生服務(wù)模式，有效提高患者的自我護(hù)理意識(shí)和能力。家庭醫(yī)生服務(wù)模式是從醫(yī)院延伸到家庭的一種護(hù)理服務(wù)方式，能夠引導(dǎo)患者和家屬積極配合，有利于患者疾病的快速好轉(zhuǎn)、生活質(zhì)量的提升。

綜上所述，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式在糖尿病足患者個(gè)體化健康指導(dǎo)及心理評(píng)估應(yīng)用價(jià)值明顯，提高護(hù)理滿意度，改善抑郁、焦慮評(píng)分。在實(shí)際護(hù)理中更加方便，能保證護(hù)理的連續(xù)性，值得臨床應(yīng)用探索。