李卓鵬

413000 益陽市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科，湖南益陽

妊娠期糖尿病(GDM)是產(chǎn)科的一種常見病、多發(fā)病，主要指的是妊娠期發(fā)現(xiàn)或者首次發(fā)生的糖耐量異常，在亞洲婦女中具有較高的發(fā)病率，約為5%～10%。研究發(fā)現(xiàn)，GDM 患者發(fā)病后，若不及時控制，可對胚胎發(fā)育產(chǎn)生直接影響，導(dǎo)致感染、流產(chǎn)等，并且在高血糖的影響下，可出現(xiàn)諸多并發(fā)癥如新生兒低血糖、新生兒呼吸窘迫、巨大兒以及畸形兒等，嚴(yán)重危害母嬰健康[1]。對于GDM的臨床診斷，美國糖尿病協(xié)會(ADA)推薦口服75 g 葡萄糖糖耐量試驗(yàn)(OGTT)用于GDM 診斷。雖然OGTT 作為一種金標(biāo)準(zhǔn)，但是檢測流程比較煩瑣，再加上需要多次抽血、禁食等，會增加產(chǎn)婦的不適感。而糖化血紅蛋白(HbA1c)可以將測定前8～12 周的平均血糖水平充分反映出來，其影響因素較小，并且可以作為對不良妊娠結(jié)局和產(chǎn)后發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估的一個有效指標(biāo)。因此，本文對HbA1c聯(lián)合OGTT 運(yùn)用在GDM 診斷中的臨床價值進(jìn)行了探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

選擇2020年1月1日-2021年12月31日益陽市中心醫(yī)院收治的87 例妊娠期糖尿病患者為研究對象，再選擇同期體檢的健康孕婦85 例為對照組。觀察組年齡23～41 歲，平均(31.6±5.2)歲；孕周22～29 周，平均(25.3±4.5)周；其中初產(chǎn)婦50 例，經(jīng)產(chǎn)婦37 例；受教育程度：31 例為本科及以上，44 例為大專、中專，12 例為初中及以下。對照組年齡24～42 歲，平均(31.7±5.3)歲；孕周23～29 周，平均(25.4±4.5)周；其中初產(chǎn)婦55例，經(jīng)產(chǎn)婦30例；受教育程度：31例為本科及以上，40例為大專、中專，14例為初中及以下。兩組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

方法：HbA1c的檢測方法為在清晨空腹?fàn)顟B(tài)下，采集肘靜脈血5 mL，保存于含有EDTA-K2 的真空采血管中，并且運(yùn)用日本愛科萊全自動糖化血紅蛋白分析儀HA-8180 分析測定糖化血紅蛋白水平。糖耐量檢測方法為采集空腹靜脈血后，檢測空腹血糖，然后口服葡萄糖75 g，并且分別于服用葡萄糖后1 h、2 h 采集靜脈血3 mL，以3 000 r/min 轉(zhuǎn)速進(jìn)行10 min 離心處理后，分離上層血清，運(yùn)用日立7 600 全自動生化分析儀分析血液樣本，測定血糖水平。

觀察指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)記錄兩組的各項(xiàng)檢測指標(biāo)，包括空腹血糖(FPG)、HbA1c與OGTT(OGTT 包括餐后1 h 血糖(1 hPG)、餐后2 h 血糖(2 hPG)水平)，HbA1c最適診斷界點(diǎn)、吻合系數(shù)(k)、特異度、靈敏度及約登指數(shù)(Youden)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析系統(tǒng)展開數(shù)據(jù)處理；計(jì)量資料用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；由受試者工作特征(ROC)曲線來決定篩查標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)曲線下面積對各項(xiàng)指標(biāo)診斷價值進(jìn)行分析，獲得HbA1c不同切點(diǎn)值的特異度和靈敏度指標(biāo)，并且找出最佳診斷界點(diǎn)，然后運(yùn)用配對計(jì)數(shù)資料的NcMemar 檢驗(yàn)及k 檢驗(yàn)診斷方法吻合度；以P＜0.05 表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)比較：觀察組的FPG、1 hPG、2 hPG 及HbA1c水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。同時，OGTT、FPG 以及HbA1c篩查GDM 的ROC 曲線下面積分別為0.832、0.796、0.818，其中HbA1c的診斷效率明顯高于2 hPG，并且與OGTT一樣，具有較高的診斷價值，見圖1。

表1 兩組各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)比較(±s)

組別 n FPG(mmol/L) HbA1c(%) OGTT 1 hPG(mmol/L) 2 hPG(mmol/L)對照組 85 5.23±0.45 4.67±0.34 6.94±1.02 6.01±0.56觀察組 87 7.34±0.64 5.54±1.22 9.65±1.34 8.77±1.73 t 6.487 9.112 5.386 9.053 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

圖1 OGTT以及HbA1c診斷GDM的ROC曲線

HbA1c最適診斷界點(diǎn)、吻合系數(shù)(k)、特異度和靈敏度比較：HbA1c的診斷界點(diǎn)為5.25%時，篩查GDM的特異度、靈敏度分別為78.9%、74.4%，并且根據(jù)這一診斷界點(diǎn)，2 hPG 聯(lián)合HbA1c或者單一HbA1c診斷與OGTT 診斷的吻合度比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 HbA1c最適診斷界點(diǎn)、吻合系數(shù)(k)、特異度和靈敏度比較

討 論

妊娠期糖尿病作為妊娠期特有的一種疾病，其發(fā)生與高胰島素血癥和內(nèi)在胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)有關(guān)，并且與正常孕婦相比，GDM患者發(fā)生妊娠高血壓的風(fēng)險(xiǎn)較高，尤其是容易出現(xiàn)感染，導(dǎo)致內(nèi)分泌紊亂加重，嚴(yán)重的情況下，還會誘發(fā)酸中毒，嚴(yán)重危害母嬰健康。

當(dāng)前在診斷GDM 時，葡萄糖耐量是對機(jī)體調(diào)節(jié)血糖能力進(jìn)行評價的一個有效指標(biāo)。通常情況下，在日常進(jìn)食或者服用葡萄糖后，小腸可吸收糖分，隨之升高血糖水平，胰島素開始工作，對分解葡萄糖起到一定的促進(jìn)作用，使血糖水平下降，并且對肝臟生成內(nèi)源性葡萄糖進(jìn)行抑制，從而穩(wěn)定餐后血糖。研究發(fā)現(xiàn)，正常人進(jìn)食量少或者多，不會明顯影響餐后血糖含量，即葡萄糖耐量正常[2-3]。而機(jī)體存在胰島素分泌異常時，無法對血糖水平進(jìn)行有效控制，則會明顯升高血糖水平，超出標(biāo)準(zhǔn)值，1 hPG、2 hPG 均高出正常范圍，此時降低葡萄糖耐量，從而出現(xiàn)糖尿病。ADA 于2010年建議推薦運(yùn)用HbA1c對糖尿病進(jìn)行診斷，但是并沒有提出其可以診斷GDM，臨床上還是通過OGTT 診斷GDM?？崭寡堑膫€體變異系數(shù)(CV)為6.5～11.5%，2 hPG 的CV 值則為14.5%～16.8%，而HbA1c的個體變異為4.1%，其可靠性較高[4]。

HbA1c不同于葡萄糖耐量的地方在于，葡萄糖耐量檢測一般是當(dāng)下血糖指標(biāo)。而HbA1c能夠?qū)⑦^去1～2個月內(nèi)的血糖控制情況充分反映出來，并且不容易受到是否注射胰島素、飲食、運(yùn)動以及血糖波動等諸多因素的影響，只取決于血糖與血紅蛋白接觸時間和血糖濃度，也是臨床上對糖尿病進(jìn)行診斷和管理的一個有效依據(jù)。在正常生理?xiàng)l件下，葡萄糖進(jìn)入紅細(xì)胞后，可結(jié)合HbA1c中的β 鏈N 末端纈氨酸殘基，形成不穩(wěn)定的一種Schiff 堿，再經(jīng)Amadori 分子或者解離后形成醛酮結(jié)構(gòu)，因?yàn)榧t細(xì)胞內(nèi)缺乏分解醛酮的酶，所以這一過程是緩慢的、不可逆的且相對連續(xù)的一種非酶促反應(yīng)變化。研究發(fā)現(xiàn)，HbA1c水平不受多種因素如食物、運(yùn)動或者葡萄糖波動的影響，只與這一時期體內(nèi)血糖的平均濃度和紅細(xì)胞壽命有關(guān)，并且可以將過去8～12 周的平均血糖水平充分反映出來[5]。當(dāng)前各種不同國際組織均已推薦使用HbA1c來對糖尿病進(jìn)行診斷，其測定不需要禁食，相比較當(dāng)前檢測方法如OGTT 而言，其穩(wěn)定性較高，也是評價治療效果的一個有效指標(biāo)。妊娠期作為女性特殊的一個生理時期，因?yàn)榭s短紅細(xì)胞壽命，加快紅細(xì)胞周轉(zhuǎn)，降低FPG 水平，縮短糖化時間，從而使HbA1c呈現(xiàn)出生理性下降的特點(diǎn)[6]。20世紀(jì)70年代后期，在內(nèi)科糖尿病患者檢測中開始運(yùn)用HbA1c這一指標(biāo)，之后被廣泛運(yùn)用在臨床上，也是篩選、診斷糖尿病和評價療效的一個有效指標(biāo)。根據(jù)HbA1c的代謝特點(diǎn)，HbA1c不僅能夠?qū)PG 對血糖反應(yīng)的局限進(jìn)行彌補(bǔ)，還能減少OGTT檢測中干擾因素對結(jié)果的影響，并且還具有變異率低、可重復(fù)性高、相對穩(wěn)定以及操作簡單等諸多優(yōu)點(diǎn)。本次研究結(jié)果顯示，觀察組的各項(xiàng)血糖指標(biāo)均高于對照組，與相關(guān)研究報(bào)告基本一致。但是HbA1c篩查GDM 的診斷界點(diǎn)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。Takahashi S 等[7]認(rèn)為，HbA1c為5.8%時，具有較高的特異度和靈敏度；而Kisugi R 等[8]則在研究中發(fā)現(xiàn)，HbA1c為5%時，陰性預(yù)測值和靈敏度分別為86.9%、92.1%。在本次研究中，HbA1c的診斷界點(diǎn)為5.25%時，篩查GDM 的特異度、靈敏度分別為78.9%、74.4%，與國外報(bào)告存在一定差異，可能與孕婦孕周、人種以及實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)等諸多因素有關(guān)。

綜上所述，臨床上在診斷妊娠期糖尿病時，通過聯(lián)合運(yùn)用OGTT 和HbA1c，可以提高疾病檢出率，有助于制定針對性治療方案和判斷患者預(yù)后，具有一定的推廣運(yùn)用價值。