魏貴明 蘇同同 杜冬青

272051 山東省戴莊醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東濟寧

慢性每日頭痛是指至少頭痛連續(xù)3 個月，而每月發(fā)作次數(shù)＞15 次，且每次至少頭痛的持續(xù)4 h[1]。慢性頭痛反復(fù)發(fā)作比間斷性頭痛更易引起患者焦慮、抑郁等情緒障礙[2]。因此，在對慢性每日頭痛患者進行治療頭痛的同時，也應(yīng)對患者的情緒障礙進行共同干預(yù)，而情緒干預(yù)最好方法是給予經(jīng)顱磁刺激(rTMS)加良好的健康指導(dǎo)。本研究通過試驗數(shù)據(jù)，觀察了低頻刺激聯(lián)合藥物同時輔以心理疏導(dǎo)后治療慢性每日頭痛患者伴抑郁、焦慮情緒的臨床療效、安全性及對患者生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

選取2017年5月-2019年7月在山東省戴莊醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的80 例慢性每日頭痛伴抑郁、焦慮障礙的患者作為研究對象。將80例患者隨機分為兩組，各40 例，兩組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者治療前一般資料比較

納入標(biāo)準：①慢性每日頭痛的診斷標(biāo)準符合國際頭痛學(xué)會、頭痛分類委員會制定的標(biāo)準；②年齡8～70 歲；③病程為2～15年；④漢密爾頓焦慮量表(HAMA)≥14分，漢密爾頓抑郁量表(HAMD)≥17分。

排除標(biāo)準：①腦內(nèi)器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的頭痛；②高血壓病、糖尿病及肝腎功能不全等全身性疾?。虎蹏乐卣J知障礙無法配合治療者；④溝通交流障礙不能配合者。

方法：兩組患者均同時給予鹽酸度洛西汀腸溶片(生產(chǎn)企業(yè)：石藥集團歐意藥業(yè)有限公司生產(chǎn)；批準文號：國藥準字20203352；規(guī)格：60 mg)，每早1次，劑量根據(jù)每個患者的情況不同，藥物劑量不同。觀察組的治療方案為常規(guī)藥物治療+低頻rTMS 治療(武漢依瑞德醫(yī)療設(shè)備新技術(shù)有限公司)后再給予心理健康指導(dǎo)。rTMS 治療方法：患者心情放松，平躺在治療床上，雙眼可以微閉，使心情進一步放松，將磁刺激線圈放置于患者的右側(cè)額葉背外側(cè)，頻率為1 Hz，時間約20 min，治療1 次/d，每周連續(xù)治療5 d，共治療8 周。健康指導(dǎo)：是在做rTMS 治療的20 min 內(nèi)根據(jù)每個患者病因及癥狀給予心理疏導(dǎo)，轉(zhuǎn)移頭痛、頭暈不適感覺，緩解其焦慮、抑郁情緒。對照組的治療方案為常規(guī)藥物治療+偽刺激治療，1次/d，每周5 d，連續(xù)治療8周。使用偽刺激治療的線圈在外形、刺激期所產(chǎn)生的聲音、刺激的頻率及線圈放置的位置均與真刺激的線圈相同，但該線圈不會產(chǎn)生任何的磁場，因此，沒有任何的磁刺激治療作用。兩組患者治療的療程均為8周，且囑患者在治療期間皆不再服用鎮(zhèn)痛類藥物，并告知每個患者均按時記錄頭痛日記，并在治療后的4 周末、8 周末進行統(tǒng)計分析。在治療過程中對每個患者進行嚴密觀察，如有不適，及時終止。常規(guī)藥物治療包括使用一般的止痛藥，比如布洛芬、安絡(luò)痛等。健康指導(dǎo)采取安慰、鼓勵、指導(dǎo)及轉(zhuǎn)移的形式進行支持性心理疏導(dǎo)，教會患者應(yīng)對各種應(yīng)激的技能，在每日頭痛厲害時要敢于主動向人傾訴或求助、敢于正視自己的疾病。家人更要支持和理解患者，從日常生活及社會實踐中鼓勵患者，讓患者在社會中被尊重、被支持及被理解的情緒體驗感不斷上升，個體滿意程度也將不斷增加。從而增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，加強了自信，提高了自尊，減輕心理行為問題而導(dǎo)致的神經(jīng)性頭痛引起的每日頭痛發(fā)作。

觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準：①抑郁、焦慮障礙的評估對所有納入的患者分別在治療前、治療4周末及治療8 周末，分別給予HAMD、HAMA 進行測試，評定患者的抑郁、焦慮程度。生活質(zhì)量評估：根據(jù)指南推薦，采用疼痛影響測定(HT-6)量表，了解頭痛對患者生活6 個方面的影響程度，總分范圍為36～78分[3]。②頭痛的療效評估，在治療前及治療后4周末、8 周末根據(jù)患者的頭痛日記，對每個患者的頭痛情況進行評估，包括頭痛發(fā)作的頻率、頭痛持續(xù)的時間、頭痛的嚴重程度(0～10 分)等。③觀察兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。④治療效果的評定標(biāo)準：a.顯效：HAMD 評分下降率＞50%，且患者在治療過程中反應(yīng)良好，未出現(xiàn)嚴重的不良反應(yīng)；b.有效：HAMD 評分下降率在25%～50%，部分患者在治療過程中有一定的不適感，未中斷治療，經(jīng)干預(yù)后可緩解；c.無效：HAMD 評分下降率＜25%，且患者在治療過程中不能耐受，存在較為嚴重的不適感，甚至要求中斷治療?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)分析系統(tǒng)展開數(shù)據(jù)處理；計量資料用(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者治療前后HAMD 評分、HAMA 評分和HT-6 評分比較：治療前，HAMD 評分、HAMA 評分和HT-6 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療4 周末及治療8 周末后，觀察組各項評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后HAMD評分、HAMA評分和HT-6評分比較(±s，分)

表2 兩組患者治療前后HAMD評分、HAMA評分和HT-6評分比較(±s，分)

組別 n HAMD評分 HAMA評分 HT-6評分治療前 治療4周末 治療8周末 治療前 治療4周末 治療8周末 治療前 治療4周末 治療8周末對照組 40 25.21±8.17 18.14±4.31 14.49±2.55 21.61±4.30 17.23±1.38 14.66±1.55 60.75±8.73 54.33±8.12 48.82±6.08觀察組 40 24.19±7.59 16.37±3.68 12.09±2.40 20.88±5.09 15.58±1.53 10.47±1.48 59.65±9.56 51.52±7.03 43.82±4.23 t 1.624 3.960 6.818 1.505 6.134 15.24 1.627 4.562 9.843 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

兩組患者治療前后頭痛的發(fā)作頻率、持續(xù)時間及嚴重程度的比較：治療前，兩組發(fā)作頻率、持續(xù)時間及嚴重程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療4 周末及治療8 周末后，觀察組發(fā)作頻率、持續(xù)時間及嚴重程度均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后頭痛的發(fā)作頻率、持續(xù)時間及嚴重程度的比較(±s)

表3 兩組患者治療前后頭痛的發(fā)作頻率、持續(xù)時間及嚴重程度的比較(±s)

組別 n 發(fā)作頻率(分) 持續(xù)時間(h) 嚴重程度(分)治療前 治療4周末 治療8周末 治療前 治療4周末 治療8周末 治療前 治療4周末 治療8周末對照組 40 18.75±6.76 11.63±4.12 7.02±3.53 6.75±1.04 5.93±1.42 3.12±1.32 7.18±1.24 4.57±1.03 3.02±1.33觀察組 40 18.36±6.85 9.63±3.92 5.04±2.64 6.57±1.02 4.98±1.22 1.81±1.08 7.2±1.13 3.56±1.05 1.75±1.12 t 0.669 4.464 5.051 0.793 3.696 5.347 -0.082 4.156 5.141 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較：兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

兩組患者治療效果的比較：觀察組治療總有效率優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療效果的比較[n(%)]

討 論

在我國的頭痛患者中，其中，慢性每日頭痛患者約占頭痛患者總數(shù)的11%[4-5]。慢性每日頭痛反復(fù)發(fā)作且持續(xù)時間較長，加上藥物治療的依賴性差，嚴重影響患者的生活質(zhì)量及睡眠，容易造成患者的情緒不穩(wěn)定，最常見的為焦慮、抑郁障礙。抑郁焦慮障礙的發(fā)生與腦組織內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)及其受體的變化密切相關(guān)，如γ-氨基丁酸、5-羥色胺等，而這些遞質(zhì)、受體的變化與抑郁焦慮的發(fā)生存在直接或間接的聯(lián)系。

rTMS是通過刺激大腦血流、皮質(zhì)興奮性的一種神經(jīng)電生理調(diào)節(jié)技術(shù)。據(jù)劉殿勛等[6]報告，抑郁障礙的發(fā)生可能與大腦兩側(cè)前額葉背外側(cè)功能的異常有關(guān)。這與我們通過rTMS刺激患者大腦右側(cè)額葉背外側(cè)來改善患者的抑郁、焦慮情緒，理論上是相符的，因此，rTMS在臨床上輔助改善患者的抑郁焦慮情緒有很大作用。

綜上所述，對慢性每日頭痛患者進行低頻rTMS聯(lián)合藥物度洛西汀治療輔以健康指導(dǎo)后，顯著降低其焦慮抑郁的情緒，大大降低頭痛的發(fā)作頻率及頭痛的持續(xù)時間，明顯提高了患者的生活質(zhì)量，且治療安全性較高。但本研究也有不足之處，如：樣本量小、觀察時間短等因素，不可排除藥物的治療效果，需進一步對患者進行隨訪觀察。