賀佳倩 丘美霞

516000 暨南大學醫(yī)學院附屬惠州口腔醫(yī)院(惠州口腔醫(yī)院)，廣東惠州

隨著生活水平的提高，人們對牙齒的美觀性越來越重視。由于上頜中切牙替換時間早，與乳牙區(qū)別大，對美觀影響直觀可見，如果發(fā)生異常則更易引起家長的重視。上頜恒中切牙替牙異常一般臨床主訴多為牙齒位置異常，牙齒形體異常，牙齒間隙過大，牙齒未萌及乳牙滯留等，病因多為齲源性根尖周炎，外傷性根尖周炎及多生牙等。

資料與方法

選取2017年3月-2019年3月初次在暨南大學醫(yī)學院附屬惠州口腔醫(yī)院兒童口腔科就診，上頜中切牙萌出異常為主訴的患兒488例，患兒的年齡為5～9周歲。通過影像學檢查，屬于正常牙齒萌出情況103例，牙齒異常萌出385 例；男204 例，女181 例。自述及問診有明確上頜乳中切牙外傷史患者65例。

方法：由2 名兒童口腔科主治醫(yī)師分析根尖片及曲面斷層片，診斷標準見《兒童口腔醫(yī)學》第4 版。①按主訴分類：上頜中切牙牙齒萌出位置異常189例，上頜乳中切牙脫落恒牙未萌152例，上頜中切牙區(qū)萌出牙齒形體異常57 例，上頜中切牙間隙過大52例，上頜乳中切牙未替換38 例；②按病因分類：乳牙齲因根尖周炎164 例，明確上頜乳中切牙外傷65例，多生牙及牙瘤131 例，其他(包括上唇系帶附著過低、萌出性囊腫及畸形舌側(cè)尖等)25 例，影像學檢查無明顯異常103例。

統(tǒng)計學方法：采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學分析系統(tǒng)展開數(shù)據(jù)處理；計數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

不同病因的上頜中切牙萌出異常例數(shù)和百分比：不同病因?qū)W導致上頜中切牙萌出異常中，21.11%的就診患兒處于正常替換期；因乳中切牙齲引起的乳牙根尖周炎患者比例為33.61%，比例最高；因乳中牙外傷引起的占13.32%，因多生牙及牙瘤引起的占26.84%，其他占5.12%。見表1。

表1 不同病因的上頜中切牙萌出異常例數(shù)和百分比[n(%)]

上頜中切牙萌出異常男、女統(tǒng)計：乳中切牙齲因根尖炎患者中女性多于男性，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；乳中切牙外傷性根尖周炎患者中男性多于女性，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；多生牙患者中男性多于女性，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 上頜中切牙萌出異常男、女統(tǒng)計[n(%)]

討 論

上頜中切牙萌出不但涉及兒童頜面部美觀、發(fā)音，還影響到兒童心理發(fā)育。牙齒萌出是一個復雜和連續(xù)的過程。上頜中切牙萌出異常，多表現(xiàn)為牙齒萌出位置異常，牙齒萌出過遲，牙齒萌出過早，牙齒萌出受阻等[1]。在臨床工作中恒牙牙齒萌出異常伴發(fā)乳牙齲因根尖周炎、乳牙外傷及多生牙等臨床表現(xiàn)。

乳牙的根尖周病多由乳牙齲病引起的相應牙髓疾病和乳牙外傷引起的繼發(fā)牙髓感染引起。由于乳牙齲病進展快，感染易于擴散，容易波及繼承恒牙牙胚發(fā)育甚至影響鄰牙或鄰近恒牙牙胚發(fā)育。本研究結(jié)果顯示，不同病因?qū)W導致上頜中切牙萌出異常中，因乳中切牙齲引起的乳牙根尖周炎患者比例為33.61%，比例最高；21.11%的就診患兒處于正常替換期；因乳中牙外傷引起的占13.32%，因多生牙及牙瘤引起的占26.84%，其他占5.12%。雷浪等[2]對63 例上頜埋伏阻生病例進行分析，多生牙占6.3%；含牙囊腫或牙瘤占6.3%，牙外傷占12.4%；不明原因占73%。本研究中也有21.11%處于正常替換期的兒童，表現(xiàn)為乳牙脫落后，替換恒牙未萌，可能因不明原因?qū)е氯檠兰昂阊捞鎿Q時間不匹配，不排除乳牙外傷及乳牙齲壞導致乳牙過早失去。

本研究中在患兒家長自述上中切牙萌出異常的病例中乳中切牙齲因根尖周炎患者比例為33.61%，比例最高。高黎等[3]通過對犬乳牙根尖周炎模型進行根尖片觀察，發(fā)現(xiàn)乳牙根尖引起繼承恒牙早萌率為60%；釉質(zhì)發(fā)育不全率為33.3%。夏延錫[4]研究表明，沒有經(jīng)過完善治療的根尖周病乳牙與健康乳牙相比，引導的繼承恒牙明顯早萌，且前者容易出現(xiàn)異常萌出；經(jīng)過完善治療的根尖周病乳牙與健康乳牙相比引導的繼承恒牙出時間及萌出方向無明顯差異。同樣提示乳牙齲壞應及早治療，避免發(fā)生牙髓病變。當發(fā)生牙髓病變或根尖周病變時應及時治療或拔除病變?nèi)檠溃缙谶M行干預，可能更有利于繼承恒牙的發(fā)育及萌出。

本研究中乳中切牙外傷引起的上頜中切牙萌出異常占病例的12.91%，多表現(xiàn)為與鄰牙齲壞程度不相符的殘根，牙冠變色等；部分病例在對患兒家長進行病史追溯時才回顧相應乳牙外傷史。臨床工作中，在就診的外傷病例中多為明顯疼痛不能進食、出血，有醫(yī)療糾紛等。而臨床表現(xiàn)為牙震蕩，簡單冠折，或是齲病伴發(fā)的牙齒折斷，因無明顯疼痛易被患兒家長忽視。陳潔等[5]研究顯示，76.55%的乳牙外傷發(fā)生在上頜中切牙；47.79%建議觀察，28.76%為拔除。Gabrielle等[6]發(fā)現(xiàn)乳牙萌出前的牙槽外傷可以導致乳牙列異常，提示外傷是牙齒萌出異常的局部因素，在相關牙外傷病例中，牙齒完全脫出及無牙區(qū)損失應引起家長及口腔科醫(yī)生的重視，加強隨訪及復診頻率。在臨床就診的乳牙外傷中，有近半數(shù)的病例建議觀察，如不能對患兒家長進行有效管理，可能導致患兒得不到有效隨訪觀察，錯過治療時機。

本研究結(jié)果顯示上頜中切牙萌出異常因素中多生牙及牙瘤引起的占26.84%，男性發(fā)病率多于女性。多生牙會引起鄰近牙齒遲萌，食物嵌塞，間隙過大，牙髓活力喪失，錯牙合，鄰牙囊腫形成，鄰近牙齒的牙根吸收及鼻腔萌出等多種并發(fā)癥。Yelda Kasimoglu等[7]研究發(fā)現(xiàn)多生牙患者中至少40%會出現(xiàn)1 種并發(fā)癥，兒童期間的影像學檢查對于預防多生牙并發(fā)癥非常重要。劉憲光等[8]對588 例多生牙進行回顧分析，也表現(xiàn)為男性發(fā)病率明顯高于女性，與本研究結(jié)果一致。高慧等[9]對4 576 份錐形束計算機體層攝影影像進行分析，上頜中切牙區(qū)多生牙176例，占多生牙發(fā)生率的81.57%，2/3病例處于埋伏狀態(tài)；認為早期手術拔除多生牙有利于中切牙的牙根發(fā)育，有利于恒牙萌出。張林祺等[10]研究也同樣表明上頜恒前牙萌出異常早期對癥治療，充分利用兒童牙頜自行調(diào)整的最佳時機，治療有效率為96.55%。陳威等[11]對135例上頜埋伏中切牙患兒臨床資料進行回顧性分析，顯示彎根是上頜埋伏中切牙患兒常見的牙根發(fā)育畸形，早期進行外科助萌下的正畸牽引有助上頜埋伏中切牙的萌出。

隨著兒童口腔醫(yī)學的發(fā)展，對牙齒發(fā)育的影像學評估，使多生牙能在臨床表現(xiàn)出現(xiàn)前被發(fā)現(xiàn)，心理誘導和全麻治療等多種手段的應用，使多生牙病例能在較低年齡段被干預治療。劉金蓉等[12]研究表明，對于低齡兒童及嚴重牙科恐懼癥的兒童，在不配合治療時采用全麻一次性治療耗時短、療效高，可降低心理恐懼和焦慮，保護患兒的心理健康，提高患兒的依從性。

牙齒萌出障礙會影響患兒在頜面部發(fā)育及美觀，尤其是上頜中切牙。大部分的牙齒萌出障礙是可以預防的。由于異常萌出的牙齒多無明顯疼痛等不適癥狀，較容易被家長忽視，多由家長帶患兒來治療其他疾病時或發(fā)生嚴重的萌出異常才被發(fā)現(xiàn)。本研究提示，乳中切牙齲因根尖周炎、牙外傷、多生牙及牙瘤等主要局部因素，引起上頜中切牙異常萌出。如果我們在臨床工作中能較早地對患兒進行齲病風險評估，進行專業(yè)的口腔檢查，對患兒家長進行有效的口腔衛(wèi)生宣教，在適合的時機進行口腔影像學檢查，可能會降低上頜中切牙萌出異常的概率。對于年齡較小的患者以及有牙科恐懼癥的患者，可根據(jù)病情及患者及家長的治療意愿進行適合及有效的處理，盡量避免乳牙疾病對繼承恒牙的影響。