王元元 張自茂

100031 北京市第二醫(yī)院康復(fù)科，北京

第七次全國(guó)人口普查(2020年)公報(bào)中≥60 歲老齡人口占總?cè)丝?8.7%，較2010年的13.26%上升5.44%，較2000年的10.31%上升了8.39%，人口老齡化速度在加快[1]。隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域面臨著老年患者增多、老年康復(fù)患者面臨諸多問(wèn)題，其中靜脈血栓栓塞癥尤其下肢深靜脈血栓形成(DVT)是老年患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，在血栓機(jī)化、血管再通前影響綜合康復(fù)治療訓(xùn)練計(jì)劃，可致肺栓塞甚至死亡。因此，分析老年康復(fù)患者DVT的臨床特點(diǎn)并積極采取防治措施尤為重要。

資料與方法

選取2016年1月-2020年12月北京市第二醫(yī)院康復(fù)科出院病例中以DVT 為診斷的患者91 例，其中1例下肢肌間靜脈血栓形成合并肺栓塞。根據(jù)康復(fù)類(lèi)型，分為神經(jīng)康復(fù)組和骨科康復(fù)組。神經(jīng)康復(fù)組52例(57.1%)，包括腦梗死41 例、腦出血7 例、腦外傷2例、頸部脊髓損傷2 例；骨科康復(fù)組39 例(42.9%)，包括髖部術(shù)后29例、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后4例、脛腓骨骨折術(shù)后1例、腰椎骨折及退變術(shù)后5例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①出院病歷首頁(yè)中明確為下肢深靜脈血栓形成診斷；②經(jīng)多普勒超聲檢查明確存在下肢深靜脈血栓形成；③年齡≥60歲；④既往無(wú)凝血功能障礙。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完整患者；②年齡＜60歲；③合并惡性腫瘤患者；④合并血液系統(tǒng)疾病患者；⑤病情危重患者。

方法：收集患者的臨床資料。①基本資料：年齡、性別、下肢DVT 臨床分型。下肢DVT 臨床分型，根據(jù)病變部位可分為：周?chē)?，包括腘靜脈和小腿DVT；中央型，如髂股靜脈血栓形成；混合型，為全下肢DVT[2]。②DVT 累及側(cè)別：針對(duì)單側(cè)活動(dòng)受限患者(包括單側(cè)偏癱或單下肢活動(dòng)受限)下肢DVT 累及側(cè)別，分為健側(cè)伴DVT 和健側(cè)不伴DVT。③周?chē)虳VT 累及靜脈分布：包括肌間靜脈和非肌間靜脈(腘靜脈、脛后靜脈、脛前靜脈和腓靜脈)。

觀察指標(biāo)：比較兩組患者基本資料(年齡、性別及DVT 臨床分型)、DVT 累及側(cè)別(健側(cè)伴DVT、健側(cè)不伴DVT)、周?chē)虳VT 累及靜脈(肌間靜脈、非肌間靜脈)分布有無(wú)差異。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析系統(tǒng)展開(kāi)數(shù)據(jù)處理；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者基本資料比較：神經(jīng)康復(fù)組和骨科康復(fù)組患者在年齡、性別和DVT 臨床分型方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，均以≥75 歲、女性、周?chē)虳VT多見(jiàn)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基本資料比較[n(%)]

兩組患者單側(cè)活動(dòng)受限患者下肢DVT 累及側(cè)別比較：?jiǎn)蝹?cè)活動(dòng)受限患者69 例，健側(cè)伴DVT 患者33例，在神經(jīng)康復(fù)組和骨科康復(fù)組患者中占比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者單側(cè)活動(dòng)受限患者下肢DVT累及側(cè)別比較[n(%)]

兩組周?chē)虳VT 患者累及靜脈比較：周?chē)拖轮獶VT 患者77 例，累及肌間靜脈59 例(76.6%)，脛后靜脈15 例(19.5%)，腓靜脈4 例(5.2%)，脛前靜脈2 例(2.6%)，腘靜脈1 例(1.3%)。神經(jīng)康復(fù)組與骨科康復(fù)組累及肌間靜脈占比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組周?chē)虳VT患者累及靜脈比較[n(%)]

討 論

經(jīng)典Virchow 理論認(rèn)為，深靜脈血栓形成包括三方面主要因素：靜脈血流淤滯、血管壁損傷和高凝狀態(tài)[3]。血液高凝狀態(tài)包括感染、惡性腫瘤以及雌激素升高等。血液淤滯因素包括肥胖、癱瘓、長(zhǎng)期臥床以及約束帶固定，血管損傷因素包括外科手術(shù)、介入治療以及創(chuàng)傷等，其他因素還包括高齡等[4]。本研究中，發(fā)生下肢DVT 的神經(jīng)康復(fù)和骨科康復(fù)患者均以≥75歲、女性、周?chē)虳VT多見(jiàn)，結(jié)合文獻(xiàn)分析：①性別：女性患者60 例(65.9%)，關(guān)于性別是否為DVT 危險(xiǎn)因素，目前的研究結(jié)果尚不一致。有研究報(bào)告女性患者DVT 發(fā)生率高，考慮可能與雌激素有關(guān)[5]。雌激素升高可致血液高凝狀態(tài)，導(dǎo)致靜脈血栓形成。絕經(jīng)后女性雌激素水平明顯下降，因此老年女性是否好發(fā)DVT 仍需進(jìn)一步探討。②年齡：≥75 歲者71 例(78.0%)，說(shuō)明DVT 的發(fā)病率與年齡密切相關(guān)。孫灝等[6]研究顯示，年齡≥65 歲患者血栓發(fā)生率明顯高于＜65 歲患者。戴曉蓉等[7]研究顯示，年齡增大是腦卒中并發(fā)DVT 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。老年人隨著年齡的增長(zhǎng)，血管硬化曲張，管壁彈性降低，血液黏度增加易患血栓。老年康復(fù)患者，腦卒中或骨折后存在肢體癱瘓或活動(dòng)受限，導(dǎo)致臥床或制動(dòng)時(shí)間增加，發(fā)生靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)高。③下肢DVT分型及靜脈分布：周?chē)?7例(84.6%)，其中累及肌間靜脈59例(76.6%)，脛后靜脈15例(19.5%)。蘇燦[8]在研究中表明，發(fā)生下肢DVT 的腦卒中患者最常見(jiàn)的靜脈受累部位為小腿肌間靜脈叢。費(fèi)晨[9]在研究中發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷骨科下肢骨折患者術(shù)前及術(shù)后形成的遠(yuǎn)端深靜脈血栓最常累及的部位是肌間靜脈。下肢周?chē)虳VT 中以小腿肌間靜脈血栓多見(jiàn)，可能與以下因素相關(guān)：①小腿肌間靜脈叢數(shù)量較多、血管迂曲、靜脈瓣少與血流緩慢。②長(zhǎng)期臥床小腿肌間靜脈叢長(zhǎng)期處于壓癟狀態(tài)，加重血流緩慢。③骨折后或術(shù)后患者處于高凝狀態(tài)。本研究在非肌間靜脈血栓中，脛后靜脈最常見(jiàn)，其次為腓靜脈，考慮與解剖機(jī)制有關(guān)。Kageyama[10]認(rèn)為從結(jié)構(gòu)上講，脛后靜脈和腓靜脈為比目魚(yú)肌靜脈的引流靜脈，而脛前靜脈則為非引流靜脈。在生理情況下，比目魚(yú)肌靜脈的血流常常首先匯入脛后靜脈和腓靜脈，且很少存在瓣膜。本研究中，有1 例骨科康復(fù)患者因下肢肌間靜脈血栓發(fā)生肺栓塞，這足以引起臨床重視周?chē)虳VT。

國(guó)內(nèi)外報(bào)告健側(cè)DVT的文獻(xiàn)較少。劉鄭等[11]研究顯示，意識(shí)障礙和使用呼吸機(jī)是缺血性腦卒中偏癱病人健側(cè)DVT 的危險(xiǎn)因素，肺部感染可能是潛在危險(xiǎn)因素。石利濤等[12]研究發(fā)現(xiàn)，老年髖部骨折患者容易出現(xiàn)健側(cè)下肢深靜脈血栓，以肌間靜脈血栓為主。本研究顯示，在單側(cè)活動(dòng)受限患者中，健側(cè)伴DVT33例(47.8%)，且在兩組患者中百分比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這提示健側(cè)伴DVT 在老年患者不同康復(fù)類(lèi)型中可能存在共同的原因。分析原因可能為：①合并較多慢性疾病，血管多存在一定程度的病變。研究表明，靜脈血栓與動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成有諸多共同的危險(xiǎn)因素和相似的病理生理變化，兩者有較高的共病率[13]。②神經(jīng)康復(fù)或骨科康復(fù)患者脫水、合并感染等進(jìn)一步促發(fā)深靜脈血栓；存在肢體活動(dòng)受限，活動(dòng)量減少、臥床時(shí)間增加，易致靜脈血流淤滯。③腦卒中或骨折后活動(dòng)受限及相關(guān)并發(fā)癥引發(fā)患者情緒低落，刺激人體產(chǎn)生5-羥色胺、自由基等物質(zhì)，也可造成血管痙攣，血流滯緩，形成DVT 的危險(xiǎn)性增高。④骨折和(或)手術(shù)后患者因疼痛導(dǎo)致對(duì)預(yù)防血栓的物理措施依從性差。⑤臨床醫(yī)師對(duì)健側(cè)下肢深靜脈血栓的發(fā)生率及嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)不夠，未采取充分的抗凝措施。

綜上所述，老年康復(fù)下肢DVT 患者中，神經(jīng)康復(fù)和骨科康復(fù)均以≥75 歲、女性、周?chē)透Ｒ?jiàn)，而周?chē)突颊呔岳奂凹￠g靜脈為主，積極防治下肢DVT，包括物理和(或)藥物防治措施，同時(shí)提高對(duì)下肢肌間靜脈血栓的重視程度。在單側(cè)活動(dòng)受限患者中，健側(cè)伴DVT 并不少見(jiàn)，臨床在重視患側(cè)DVT 的同時(shí)不可忽視健側(cè)，需雙側(cè)同時(shí)篩查。